Leucemia mielomonocítica crónica

Definición Y ETIOPATOGENIAArriba

La leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) es una neoplasia mielodisplásica mieloproliferativa caracterizada por la presencia de monocitosis crónica en sangre periférica, ausencia de cromosoma Ph y del gen BCR-ABL1 y recuento de blastos en medula ósea ≤20 %.

Subtipos de LMMC: con recuento de leucocitos ≤13 000/µl mielodisplásico (LMMC-MD); con recuento de leucocitos >13 000/µl mieloproliferativo (LMMC-MP).    

Casi el 90% de los casos ocurren en pacientes mayores de 60 años con un predominio masculino claro.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

1. Síntomas y signos generales (más frecuentes en LMMC-MP): astenia (anemia), pérdida de peso (pérdida de apetito), febrícula, fiebre y sudoración nocturna.

2. Síntomas y signos debidos a la citopenia (más frecuentes en LMMC-MD): anemia → astenia, fatiga fácil, taquicardia, palidez; neutropenia → aumento de susceptibilidad a las infecciones; trombocitopenia → púrpura.

3. Signos por infiltración extramedular de células leucémicas (más frecuentes en LMMC-MP): hepato y esplenomegalia, adenopatías, lesiones cutáneas. Con una elevada monocitosis en sangre pueden producirse derrames exudativos en las cavidades serosas.

4. Enfermedad inflamatoria o autoinmune concomitante: en hasta el 20 % de los pacientes.

5. Historia natural: existen distintos sistemas de puntuación que pueden predecir evolución de la enfermedad (→más adelante). El riesgo de transformación en LMA es de un 15-30 %.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: monocitosis >1000/µl, los monocitos constituyen ≥10 % de los leucocitos. En un ~50 % de los enfermos el recuento de leucocitos es normal o está ligeramente disminuido (neutropenia), en los demás casos ligeramente aumentado (neutrofilia y monocitosis), a veces con cambios displásicos. Pueden presentarse basofilia y eosinofilia no significativas. Los blastos y promonocitos constituyen <20 % de los leucocitos; anemia normocítica (raramente macrocítica), a menudo trombocitopenia moderada. Pueden aparecer plaquetas gigantes atípicas.

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: en el 75 % de los aspirados se observa celularidad incrementada, en general con predominio de la línea granulopoyética o eritropoyética, presencia de proliferación monocítica. En >50 % de los enfermos se observan cambios displásicos, y en >80 % micromegacariocitos o megacariocitos con hiposegmentación nuclear. La biopsia revela adicionalmente una mielofibrosis en el ~30 % de los enfermos.

3. Estudio citogenético y molecular: se describen alteraciones citogenéticas clonales no especificas en un 20-40 % de los enfermos con la con la trisomía 8 y la pérdida del cromosoma Y con mayor frecuencia. En >90 % de los casos se han identificado mutaciones genéticas repetidas (p. ej. del JAK2). Es importante evaluar el estado mutacional ASXL1, NRAS, SETBP1RUNX1 al mínimo para la evaluación de riesgos moleculares. Resultado negativo para BCR-ABL1, exclusión del rearreglo PDGFRAPDGFRB.

4. Pruebas de imagen. En la ecografía abdominal: esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías y derrame peritoneal. Radiografía de tórax: revela derrame pleural. Ecocardiografía: revela derrame pericárdico.

Criterios diagnósticos

Criterios según la OMS 2016

1) monocitosis persistente en sangre periférica >1000/µl con un porcentaje de monocitos ≥10 % de los leucocitos de sangre periférica

2) incumplimiento de los criterios diagnósticos de neoplasias mieloproliferativas (LMC, MFP, PV y TE), en las que la monocitosis puede presentarse excepcionalmente

3) ausencia del rearreglo PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 y del gen PCM1-JAK2

4) blastosis en sangre periférica y en médula ósea <20 % (mieloblastos, monoblastos, promonocitos)

5) displasia de ≥1 línea celular hematopoyética; en caso de displasia mínima o ausente, tiene que cumplirse un criterio adicional:

a) presencia de alteraciones citogenéticas o moleculares clonales adquiridas en células de médula ósea, o

b) monocitosis que persiste ≥3 meses y exclusión de otras causas de monocitosis.

Diagnóstico diferencial

Otras posibles causas de monocitosis →Pruebas bioquímicas, hematológicas y de coagulación.

TratamientoArriba

La mejor forma de encarar el tratamiento de la LMMC se realiza utilizando un enfoque adaptado al riesgo, basado en distintos sistemas de puntuación (→más adelante). El alo-TPH sigue siendo la única intervención potencialmente curativa hasta este momento. Salvo el alo-TPH, el tratamiento tiene carácter paliativo. Su objetivo es mejorar la calidad de vida. El tratamiento antineoplásico está indicado en caso de aparición de síntomas o progresión de la enfermedad.

Tratamiento antineoplásico

1. alo-TPH: es el único método capaz de conseguir curación. A considerar en enfermos con una enfermedad de alto riesgo. Los resultados son equivalentes a los obtenidos en los SMD.

2. Tratamiento citorreductor: en general hidroxiurea, sobre todo en LMMC-MP

3. Agentes hipometilantes: azacitidina en LMMC-MD con recuento de blastos en médula ósea  ≥10 %. También pueden considerarse en LMMC-MP si los síntomas se relacionan con la citopenia (p. ej. dependencia de las transfusiones de concentrados de hematíes). No se ha demostrado que los hipometilantes alteren la historial natural de la LMMC.

Tratamiento de soporte

Como en el SMD.

PronósticoArriba

Se recomiendan 5 sistemas de estratificación de riesgos que incluyen: sistema de puntuación pronóstica CMML (CPSS), CPSS-Mol, Mayo molecular model, GFM (Groupe Francophone des Myélodysplasies) y puntuación pronóstica de MD Anderson.

Se han identificado también tres categorías de riesgo citogenético: bajo (cariotipo normal o pérdida del Y como una sola anomalía), intermedio (cariotipo ni de riesgo bajo o alto) y alto (trisomía 8, anomalías del cromosoma 7 o cariotipo complejo) con una supervivencia global a 5 años del 35 %, 26 % y 4 %, respectivamente.