Evaluación del estado mental

El examen del estado mental comprende: la observación y entrevista al paciente, la entrevista con las personas de su entorno inmediato, así como los resultados obtenidos en las exploraciones complementarias. Requieren evaluación:

1) amenaza de suicidio, así como de conductas agresivas contra sí mismo o el entorno

2) presencia de síntomas y síndromes psicopatológicos

3) asociación de trastornos psiquiátricos con: enfermedades médicas, efectos adversos de los medicamentos o con intoxicaciones y síndromes de abstinencia.

Simultáneamente es necesario adoptar intervenciones terapéuticas de apoyo (farmacológicas y no farmacológicas), así como garantizar la seguridad del paciente y de otras personas relacionadas. Las medidas directas de coerción son a veces necesarias, pero su aplicación requiere una vigilancia activa, puesto que la inmovilización puede aumentar la agitación y provocar lesiones.

El objetivo del examen del estado mental en casos de urgencia es establecer por qué un determinado paciente (los trastornos psiquiátricos previos, la personalidad, los factores psicosociales) con determinados síntomas (principales quejas expresadas por el paciente y confirmadas por el médico) consulta en un determinado momento (factores liberadores [psicológicos, sociales, interpersonales, somáticos, substancias psicoactivas, entre otros]).

Evaluación básica del estado mental

El examen del paciente con síntomas agudos de problemas psiquiátricos se debe iniciar con la evaluación del estado de conciencia, debido a que sus trastornos (cuantitativos, cualitativos, así como la presencia de delirium) tienen frecuentemente una causa somática (infecciones, trastornos del equilibrio ácido-base o del metabolismo hidroelectrolítico, intoxicaciones, síndromes de abstinencia).

1. Estado de conciencia:

1) trastornos cuantitativos: respuesta a los estímulos (trastornos cuantitativos de la conciencia →tabla 1.6-1)

2) trastornos cualitativos: orientación (si el paciente sabe quién es y dónde se encuentra y si está bien orientado en el tiempo).

La aparición súbita de un trastorno de conciencia es siempre una señal de alerta de una etiología potencialmente grave y debe ser explorada de forma rápida, considerando la hospitalización si el caso lo amerita.

2. Aspecto general y conducta. Evaluación del impulso psicomotor y del funcionamiento de la voluntad: agitación, estupor, estereotipias (repetición casi idéntica de patrones conductuales), actos compulsivos, actos impulsivos.

3. Actitud frente al propio estado mental: criticismo, disposición de colaborar con el médico, conciencia o no de la enfermedad.

4. Estado emocional. Evaluación de

1) ansiedad, miedo, inquietud, tensión

2) ánimo: disminución (desde la tristeza normal, pasando por la depresión subclínica, la distimia y hasta la depresión), elevación (desde los afectos positivos normales, pasando por la hipomanía y hasta la manía), estados mixtos (presencia simultánea de síntomas depresivos y maníacos; en la nomenclatura actual se habla de trastornos del estado del ánimo con especificador mixto), ira, cólera, indiferencia; la apatía o ausencia de sentimientos (que no aflige al paciente) es un marcador clásico de organicidad cerebral o sistémica, mientras que la anhedonia o dificultad para experimentar placer molesta para el paciente en general se observa en episodios depresivos

3) adecuación de las emociones a las situaciones: en psiquiatría, diferentes situaciones clínicas cursan con una discordancia, muy llamativa para el entorno del paciente, entre la situación que el paciente vive y la emoción que experiencia o expresa, lo que recibe la denominación de paratimia; por ejemplo, un paciente puede mostrarse feliz mientras asiste al funeral de un familiar querido o triste ante una situación favorable; otra forma interesante de este fenómeno es la discordancia ideoafectiva, en la que el paciente narra contenidos de una forma discordante (p. ej. comenta con júbilo numerosas adversidades personales); también puede aparecer el embotamiento afectivo o la perplejidad, rasgos que son característicos de sujetos que han vivido situaciones traumáticas, o una ambivalencia afectiva (otorgamiento a una misma situación una valencia afectiva opuesta), que es una expresión clínica de la esquizofrenia.

5. Pensamiento

1) trastornos formales del pensamiento: aceleración o enlentecimiento de su velocidad (exagerada minuciosidad), bloqueo (obstaculización súbita del flujo de los pensamientos), escisión →más adelante, perseveración (repeticiones estereotipadas)

2) trastornos del contenido del pensamiento: ideas delirantes →más adelante, obsesiones (ideas obsesivas).

6. Percepción: alucinaciones (percepción de estímulos inexistentes), ilusiones (percepciones deformadas de estímulos existentes).

7. Funciones cognitivas superiores: memoria, capacidad para concentrar la atención, capacidad para evaluar adecuadamente la realidad, para desarrollar el pensamiento abstracto y la autorreflexión, así como capacidad para controlar los impulsos propios (agresivos, sexuales).

8. Presencia o ausencia de fenómenos psicóticos: debe concluir el examen del estado mental. Alguna información importante que se obtiene de las personas con estos trastornos puede estar deformada debido a la presencia de trastornos en la percepción de la realidad y en la percepción de la propia identidad, por lo que es útil realizar una entrevista con las personas de su entorno. En caso de intranquilidad y agresividad el manejo es distinto al recomendado en personas sin alteraciones psicóticas. Los síntomas psicóticos más importantes son:

1) alucinaciones: se han definido clásicamente como una percepción sensorial sin un objeto externo que dé cuenta de lo percibido, pero como no se puede hablar de “percepción” ante la falta de objeto que estimule una determinada vía sensorial, sería más exacto definirlas como una experiencia subjetiva, en el campo de la conciencia, de una modalidad sensorial sin que exista una aferencia relacionada con la misma; de esta manera, las alucinaciones auditivas son aquellas en las que los pacientes experiencian estímulos auditivos (p. ej. voces) sin que exista una aferencia auditiva correspondiente (nadie habla); pueden presentarse en cada modalidad sensorial; es importante descartar la existencia de alucinaciones con pérdida del juicio de realidad (p. ej. en una psicosis en el contexto de esquizofrenia) de aquellas en las que el paciente se da cuenta del carácter anómalo de la experiencia

2) ideas delirantes (trastornos del pensamiento): falsa creencia que se sostiene con certeza incorregible (apodíctica) y que no resulta comprensible a partir de los antecedentes socioculturales del paciente; junto a las alucinaciones, es un componente central que demarca la pérdida del juicio sobre la realidad; su origen es muy variado y puede deberse tanto a un trastorno del estado de ánimo (p. ej. depresión unipolar o bipolaridad), como a un trastorno no afectivo como la esquizofrenia; una de las formas de clasificar el delirium se basa en el contenido, lo que no necesariamente informa sobre su etiología, que en general puede determinarse tras un seguimiento longitudinal de la evolución de los síntomas; clasificación de las ideas delirantes según el contenido: persecutorias, celotípicas, hipocondríacas, de pecado y culpa, de humillación, de incapacidad, empobrecimiento o nihilistas, de grandiosidad, de referencia, influencia o control.

3) actitud delirante: disposición favorable al pensamiento delirante

4) interpretación delirante de la realidad: explicación delirante de ciertos acontecimientos reales

5) pérdida de las asociaciones: es la pérdida de la estructura normal del pensamiento; el discurso del paciente parece confuso, ilógico, o tangencial frente al tema comentado.

6) síntomas catatónicos: es un grupo de síntomas (en su mayoría motores) que representan una urgencia en psiquiatría, puesto que sus múltiples causas —si no se tratan de manera adecuada— pueden conducir a la muerte; pueden ser de origen orgánico (p. ej. metabólico, neurológico, infeccioso, medicamentoso) o deberse a una patología psiquiátrica (depresión, bipolaridad o esquizofrenia); se manifiestan en forma de

a) síntomas motores hipocinéticos: trastornos de la coordinación motora en forma de inhibición de los movimientos o de su "congelación" inmóvil

b) síntomas motores hipercinéticos: agitación motora desorganizada

c) fenómenos de “eco”: ecopraxia (imitación de los movimientos del interlocutor), ecolalia (repetición de las palabras del interlocutor)

d) posturas o gestos anormales mantenidos por largos períodos de tiempo, con pérdida de la naturalidad de la expresión motora

e) fenómenos especiales: flexibilidad cérea (mantenimiento de posturas forzadas durante un largo período de tiempo), almohada psíquica (mantenimiento del cuello elevado en decúbito supino, como si se estuviera sobre una almohada invisible)

f) manifestaciones sistémicas no motoras: inestabilidad hemodinámica, alteraciones en la termorregulación, acrocianosis; se observan principalmente en la denominada catatonía mortal de Stauder, de mal pronóstico; también se han descrito casos raros de musitación y fasciculaciones de los músculos paravertebrales en una variante de catatonía parecida al síndrome neuroléptico maligno.

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