Tosferina (tos convulsiva)

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad infecciosa bacteriana que se manifiesta por una bronquitis de curso prolongado y con accesos graves de tos.

1. Agente etiológico: bacilo gramnegativo aerobio Bordetella pertussis que produce la toxina pertussis. La puerta de entrada es la vía respiratoria superior.

2. Patomecanismo: la toxina provoca necrosis del epitelio respiratorio (más intensa en la tráquea), que resulta en una alteración en la secreción del moco (denso y glutinoso) y una fuerte estimulación del reflejo tusivo.

3. Reservorio y vías de transmisión: los seres humanos son el único reservorio. La fuente de la infección es la persona enferma (también la enferma previamente vacunada). La infección se adquiere principalmente por gotitas, al inhalar secreciones exhaladas al toser.

4. Período de incubación e infectividad: período de incubación 5-21 días (habitualmente 7-14 días); la capacidad de contagio de las personas en un contacto cercano es alta (hasta el 80 %), más alta durante las 3 primeras semanas de la enfermedad (en la fase catarral y al principio de la fase paroxística).

CUADRO CLÍNICOArriba

El cuadro clínico es similar a una bronquitis con tos crónica y paroxística. El curso de la enfermedad y la intensidad de sus síntomas son muy variables y dependen del estado inmunitario del paciente (las infecciones repetidas o las nuevas infecciones en personas vacunadas tienen un curso más benigno: predomina una tos crónica, poco característica). El curso típico consta de

1. Fase catarral (1-2 semanas): síntomas pseudogripales (fiebre leve o sin fiebre). Al final de esta fase aparece tos nocturna, y después también durante el día. Al principio la tos es seca y gradualmente se vuelve paroxística.

2. Fase paroxística (4-6 semanas): accesos de tos sofocante sin inhalación de aire (incontrolables) que finalizan con una inspiración profunda acompañada de un intenso estridor laríngeo que recuerda a un “alarido” (en niños, menos frecuentemente en adolescentes y adultos). Aparecen en series. Al final del ataque el paciente expectora una secreción densa y glutinosa (los niños pueden tragarla y después vomitarla). Los accesos pueden venir acompañados de edema y cianosis facial, equimosis en la cara y conjuntivas. En neonatos y niños pequeños en lugar de tos puede ocurrir apnea, convulsiones generalizadas. Los ataques son extenuantes, pero en los intervalos sin tos el estado del enfermo es bastante bueno. En adultos habitualmente predomina una tos crónica, poco característica.

3. Fase de convalecencia (3-4 meses): la tos remite gradualmente. Periódicamente puede intensificarse de nuevo, especialmente después de un esfuerzo físico o durante otra infección.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del factor etiológico

1) Cultivo: en medio de Regan-Lowe o Bordet-Gengou, cultivo de muestra faríngea o nasal profunda (tomar la muestra con un hisopo de dacrón o de alginato de calcio, no utilizar un material algodonoso). Es el estándar de oro hasta 2 semanas desde la presentación de la tos (luego, la sensibilidad está considerablemente reducida), pero un 50 % de los resultados son falsos negativos (sobre todo en personas vacunadas o tratadas con antibióticos adecuados).

2) Métodos moleculares (PCR): detección del material genético de B. pertussis en una muestra obtenida por hisopado nasofaríngeo (tomar solo con un hisopo de dacrón) o en lavados de la nariz. Es un método diagnóstico recomendado (una sensibilidad óptima se mantiene durante las primeras 3 semanas de la tos, está considerablemente reducida si el tratamiento antibacteriano dura ≥5 días, y reducida en personas vacunadas).

3) Pruebas serológicas (ELISA): detección de los anticuerpos específicos contra la toxina pertussis (TP) B. pertussis en el suero (la credibilidad es limitada debido a las dificultades en la interpretación de la prueba; los parámetros diagnósticos dependen del tipo de prueba). Presencia de los anticuerpos IgG: en niños mayores y adultos es consecuencia de una infección previa o de la vacunación. Si el paciente no ha sido vacunado contra la tosferina en los últimos 24 meses, entonces el aumento de concentración de los IgG contra TP en una muestra singular en 2-8 semanas desde la presentación de la tos sugiere una nueva infección. La infección también se puede confirmar por el aumento en ≥100 % o disminución en ≥50 % de la concentración de los anticuerpos detectados en la segunda muestra del suero tomada 2-4 semanas después de la primera muestra.

2. Otras pruebas: hemograma, leucocitosis de 20 000-30 000/μl con predominio de linfocitos (signo útil, pero no patognomónico). En adolescentes y adultos (especialmente mayores) el recuento de leucocitos frecuentemente es fisiológico.

Criterios diagnósticos

Sospecha basada en el cuadro clínico (sobre todo en caso de tos de >3 semanas de duración); diagnóstico basado en pruebas serológicas o microbiológicas →tabla 3.7-1. Si el cuadro clínico es típico y el paciente ha tenido contacto con un enfermo con tosferina confirmada por laboratorio, el diagnóstico es seguro y no requiere exámenes de laboratorio.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de tos crónica →Tos, incluida infección por B. parapertussis o B. bronchiseptica (denominada síndrome coqueluchoide).

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento causal

Antibioticoterapia: en adolescentes y adultos debe iniciarse hasta la 3.ª semana desde la aparición de la tos. Iniciada en la etapa temprana de la fase catarral mitiga el curso de la enfermedad; en cambio, si se inicia en la fase paroxística no influye en los síntomas, pero disminuye el período de infectividad. Fármacos de elección: macrólidos VO (azitromicina el 1.er día 500 mg 1 × d, los días 2-5 250 mg 1 × d; claritromicina 500 mg 2 × d durante 7 días); en personas con alergia o intolerancia a macrólidos administrar cotrimoxazol 960 mg 2 × d durante 14 días.

Recomendaciones generales y tratamiento sintomático

Los enfermos con otras enfermedades crónicas tienen que ser hospitalizadas (curso grave, alto riesgo de complicaciones). En casos graves puede ser necesaria la oxigenoterapia o incluso la ventilación mecánica.

COMPLICACIONESArriba

El riesgo de complicaciones es más alto en neonatos (especialmente <6 meses) y en pacientes con enfermedades crónicas concomitantes (especialmente enfermedades neuromusculares).

1. Neumonía (infección secundaria bacteriana), atelectasia, neumotórax.

2. Complicaciones neurológicas (especialmente en lactantes, poco frecuentes en adultos): convulsiones, edema cerebral, hemorragia intracraneal, hemorragia subdural, encefalopatía hipóxica (graves trastornos de la conciencia, signos neurológicos focales, convulsiones focales o generalizadas que duran >24 h); pueden dejar secuelas permanentes (discapacidad intelectual, sordera, epilepsia).

3. Otras: hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria, fractura de las costillas, ruptura de frenillo lingual, equimosis subconjuntivales.

PRONÓSTICOArriba

En neonatos y lactantes el curso es grave y hay un gran riesgo de fallecimiento (~1 % <2 meses, ~0,5 % 2-11 meses) y de complicaciones. En niños mayores y adultos el pronóstico es bueno, pero la enfermedad es muy agotadora y causa un importante empeoramiento del estado general. Ni la vacuna ni los episodios previos de tosferina generan una inmunidad permanente. Las recidivas habitualmente tienen un curso más benigno.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

1. Vacunación preventiva →Tosferina (principal método de prevención).

2. Quimioprofilaxis posexposición: está recomendada en todas la personas que comparten el hogar con el enfermo, así como en personas que mantienen otros contactos cercanos (relación cara a cara a una distancia <1 m, contacto directo con la secreción de las vías respiratorias, con la saliva, o en los casos de contacto cercano directo durante ≥1 h). Si la exposición ha estado en el límite para la indicación de la quimioprofilaxis, esta se recomienda si hay riesgo de transmitir la infección a personas con riesgo de sufrir tosferina grave (p. ej. lactantes y mujeres en el 3.er trimestre de embarazo, personas inmunodeprimidas o con enfermedades pulmonares crónicas). Transcurridos 21 días desde el contacto, la eficacia de la quimioprofilaxis es limitada, pero se recomienda en caso de mantener contactos con personas del grupo de riesgo. Los fármacos y la duración de su administración en la quimioprofilaxis son los mismos que en el tratamiento estándar (→Tratamiento causal).

Métodos no específicos

1. Aislamiento de enfermos: hasta 5 días desde el inicio de la antibioticoterapia eficaz. Si no se ha administrado el antibiótico → aislamiento durante 3 semanas desde la manifestación de los accesos de tos.

2. Notificación obligatoria: sí.

TABLASArriba