Estudio HOPE-3, tratamiento de la PA, hitos en la prevención CV

24.08.2017
HOPE-3, BP treatment, milestones in CV prevention
Salim Yusuf, Akbar Panju, Roman Jaeschke

Referencias

Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al; HOPE-3 Investigators, Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease, N Engl J Med, 2016 Apr 2. doi: 10.1056/NEJMoa1600175.
Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al; HOPE-3 Investigators, Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease, N Engl J Med, 2016 Apr 2. doi: 10.1056/NEJMoa1600176.
Yusuf S, Lonn E, Pais P, et al; HOPE-3 Investigators, Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease, N Engl J Med, 2016 Apr 2. doi: 10.1056/NEJMoa1600177.
Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators, Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial, Lancet, 2003 Apr 5;361(9364):1149-58. PubMed PMID: 12686036.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al; ASCOT Investigators, Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial, Lancet, 2005 Sep 10-16;366(9489):895-906. PubMed PMID: 16154016.
Brunström M, Carlberg B., Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses, BMJ, 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717. PubMed PMID: 26920333; PubMed Central PMCID: PMC4770818.
SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al., A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control, N Engl J Med, 2015 Nov 26;373(22):2103-16. doi: 10.1056/NEJMoa1511939. Epub 2015 Nov 9. PubMed PMID: 26551272; PubMed Central PMCID: PMC4689591.
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SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al., Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial, Lancet, 2013 Aug 10;382(9891):507-15. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60852-1. Epub 2013 May 29. Erratum in: Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):506. Coffey, C S [aded]. PubMed PMID: 23726159; PubMed Central PMCID: PMC3979302.

Parte I: Estudio HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation)

Akbar Panju: Tengo el privilegio de estar esta tarde con el profesor Salim Yusuf de la McMaster University de Hamilton, Ontario. El profesor Yusuf es un investigador de renombre en la enfermedad cardiovascular. Lo que nos ha enseñado en las 2 últimas décadas ha cambiado el modo en el que se practica la medicina cardiovascular, lo que a su vez ha llevado a salvar muchas vidas en todo el mundo. En los últimos días el profesor Yusuf ha publicado 3 artículos en la destacada revista médica New England Journal of Medicine. Voy a hacerle unas preguntas sobre estos artículos. Primero, profesor Yusuf, ¿qué es lo que le llevó a realizar estos ensayos?

Salim Yusuf: En estos ensayos hemos probado el papel de la reducción de lípidos con estatinas, y de la reducción de la presión arterial (PA) con dosis baja de una combinación de candesartán y tiacida. El concepto detrás de este estudio es que la asociación entre lípidos y enfermedades cardiovasculares, o presión arterial y enfermedades cardiovasculares, se considera sin umbrales. Sin embargo, la mayoría de las pruebas se había realizado solo en casos de riesgo alto, altos niveles de lípidos, o altos niveles de presión arterial. Hay una asociación escalonada entre presión arterial y lípidos vs. enfermedad cardiovascular, pero la mayoría de los ensayos se realizó en pacientes con riesgo alto, altos niveles de presión arterial, o altos niveles de lípidos. No obstante, la mayoría de enfermedades cardiovasculares afecta a diferentes personas. Así pues, queríamos examinar si sería beneficioso reducir lípidos en personas sin enfermedad cardiovascular y con niveles de lípidos moderados, o reducir la presión arterial en personas con presión arterial moderada y riesgo moderado.

Roman Jaeschke: Ha descrito el concepto de estos ensayos, o de este ensayo. ¿Cuáles fueron los resultados?

SY: Hubo 3 hallazgos principales. El primero fue que las estatinas, que redujeron el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), fueron beneficiosas independientemente de los niveles iniciales de C-LDL, independientemente de cualquier criterio clínico. Esto significó que casi todos los participantes del ensayo sacaron provecho del uso de las estatinas, y hubo una reducción de un 25 % de eventos cardiovasculares.
Con la reducción de la presión arterial no se observó un beneficio general. No obstante, el beneficio se describió claramente en el tercio superior del rango de presión arterial, es decir en el rango de hipertensión. Fue neutro en el rango medio, tendiendo a ser dañino en personas con presión arterial más baja. Esto es coherente con datos externos: los hallazgos tanto de la parte con la reducción del C-LDL, como con la reducción de la presión arterial. Hubo un grupo que recibió una combinación de reducción de lípidos y presión arterial, vs. ninguna de las dos. En este grupo, en una persona con hipertensión en la que se realizó reducción de estatinas y de presión arterial, hubo una reducción de riesgo de un 40 %, muy significativa. Pero en personas sin hipertensión, el uso únicamente de estatinas dio un beneficio completo, es decir de un 30 %.
Los resultados del estudio son importantes porque el enfoque que utilizamos fue simple: sin titulación de la dosis, uso de dosis fijas, poca monitorización o monitorización muy infrecuente y sin niveles de C-LDL o presión arterial fijas para entrar en el estudio. El estudio tiene enormes consecuencias porque significa que la mayoría de las personas de mediana edad con 1 factor de riesgo —como es en la mayoría de los casos— se beneficiará de estatinas. Y si además tienen presión arterial alta, esta también bajará. Además, lo que hacen las guías es subrayar la reducción de la presión arterial, lo que tiene sentido, pero no resaltan la importancia de añadir estatinas. Esto enfatiza el hecho de que la reducción de la presión arterial y las estatinas simultáneamente son importantes para el control de la hipertensión.

RJ: Al describir los resultados sigue usted volviendo a las estatinas, incluso si uno de los componentes más importantes fue la presión arterial.

SY: Efectivamente. Incluso en casos de hipertensión las estatinas son tan importantes como la reducción de la presión arterial.

RJ: Pues es una novedad y un hallazgo que cambiará la práctica.

SY: Un ensayo previo había mostrado datos similares, el estudio ASCOT. Pues los dos se refuerzan entre sí.

Parte II: Tratamiento de la presión arterial, niveles y objetivos

RJ: Recientemente ha habido varios artículos o metaanálisis que han confundido a la gente bastante, creo. Hemos visto un metaanálisis del tratamiento de la presión arterial en diabetes, que mostró que el hecho de fijar los objetivos de presión arterial por debajo de 140 mm Hg o de iniciar el tratamiento con una presión arterial 140 mm Hg en realidad fue dañino. ¿En sus datos mencionó usted rangos de presión arterial promedio más bajos, y más altos?

SY: En términos cuantitativos fueron similares, ya que en personas con presión arterial por debajo de 140 mm Hg no había beneficio alguno, en personas con presión arterial sistólica por debajo de 130 mm Hg hubo una tendencia hacia el daño, y en aquellos situados dentro del rango clásico de hipertensión, se observó beneficio. Pues es coherente.

RJ: ¿Cómo lo compaginaría con los resultados del ensayo SPRINT, que nos recomendó fijar los objetivos en 120 mm Hg o menos?

SY: Hubo diferencias significativas en la población incluida. Primero, el ensayo SPRINT incluyó a personas que ya tenían hipertensión severa y ya antes del ensayo recibían 2 fármacos. Y así pues, la pregunta fue: ¿acaso deberíamos ser más agresivos?
La segunda cosa es que se trató de personas con riesgo alto, con un riesgo dos veces mayor que en la población del ensayo HOPE-3. Un 20 % tenía una enfermedad vascular, otro 30 % un daño orgánico, por lo que eran personas con riesgo alto. Los resultados del ensayo SPRINT tienen que considerarse en el contexto de 2 cosas. Una son los efectos secundarios. Hubo muchos en el ensayo SPRINT, incluidas visitas a urgencias y hospitalizaciones por lesión renal aguda. Así pues el acercamiento del ensayo SPRINT es menos práctico para un paciente promedio. Segundo aspecto del estudio SPRINT es que tiene que considerarse en el contexto del estudio ACCORD en diabetes, que tenía un diseño semejante, pero no mostró el mismo nivel de beneficio. Una tendencia sin importancia. Hay un tercer estudio, de prevención de ictus 3 (SPS3), realizado por el dr. Robert Hart y el dr. Oscar Benavente, que también tenía un nivel semejante de reducción de presión arterial que el SPRINT o el ACCORD. Este también tenía un efecto escaso, sin significación estadística.
Pues si se considera la totalidad de la evidencia, el SPRINT es bastante atípico. Creo que la dirección del beneficio es correcta, pero el tamaño del beneficio puede ser exagerado. Hay además algunas curiosidades sobre el SPRINT que necesitan ser explicadas. Primero, hubo muy poca reducción de ictus, mientras que el ictus es el punto final más sensible de la reducción de la presión arterial. Pues, ¿por qué fue así? La segunda cosa es que no solo hubo una reducción en muertes por causas cardiovasculares, lo que es lo esperado y lo razonable, pero hubo también una reducción en muertes por causas no cardiovasculares, lo que no se observa en otras pruebas. Esto puede significar que los resultados del ensayo fueron exagerados por el azar. Mi interpretación es que si se toman los ensayos SPRINT, ACCORD y otros, todos juntos, con reducción agresiva de presión arterial, en personas con alto riesgo, hay un modesto beneficio adicional. Pero el beneficio es quizás la mitad de lo que mostró el ensayo SPRINT.

RJ: Pues si tuviéramos que explicarlo, si tuviera un paciente con presión arterial constantemente alrededor de 140 mm Hg, que ahora es el umbral de hipertensión, y sin muchos factores de riesgo, probablemente diría...

SY: Déjenlo.

RJ: Y cuantos más factores de riesgo, ¿más temprano empezaría el tratamiento?

SY: Efectivamente. Si hay una enfermedad vascular o más factores de riesgo, pues trátenlos antes, pero en cada caso usen estatinas.

RJ: Es muy práctico, gracias.

Parte III: Hitos en la prevención cardiovascular

RJ: Profesor Yusuf, está usted en la vanguardia de la prevención cardiovascular desde hace 20 o 30 años. ¿Podría comentar los hitos observados durante estos años? Ha mencionado que la mortalidad cardiovascular se ha reducido en la mitad durante nuestra vida.

SY: Un solo hito es difícil de elegir, pero creo que hay 2 o 3 cosas que han ayudado. La primera es que tenemos buena epidemiología, que mostró que el tabaco es malo, y el tabaco es muy, muy malo, es el mayor asesino en el mundo. La segunda es que sabemos que la presión arterial es un factor de riesgo malo, también lo son los lípidos. Y esto fue demostrado en buenos estudios epidemiológicos. Así pues los estudios epidemiológicos fueron un buen punto de partida. Después examinamos las hipótesis en ensayos, y esta es la totalidad de la evidencia, y no fue 1 ensayo o 2. Hay unos 25 ensayos sobre estatinas con reducción de lípidos y la mayoría de ellos son coherentes. También son igualmente numerosos los estudios sobre la reducción de la presión arterial. Mientras que parece haber diferencias en detalles, en general la totalidad de la evidencia muestra beneficio.
Conceptualmente, diría que los 2 hitos serían la vasta epidemiología y los grandes ensayos. Es la mezcla de los 2 métodos. Por supuesto, se necesitan fármacos para reducir la presión arterial, así es que también una buena farmacología conllevó un mayor beneficio. Por lo tanto, fue la confluencia de todos los factores que surgieron, a lo que se podría llamar medicina basada en la evidencia . Otros pueden llamarlo con otro nombre. Pero creo que la reducción de la incidencia de enfermedades cardiovasculares es el testimonio de estos esfuerzos combinados.

RJ: Gracias.

Este vídeo se grabó durante el 2.o curso McMaster International Review Course in Internal Medicine en Cracovia, Polonia. Para más detalles, véase www.mircim.eu.

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