Tratamiento de la recurrencia de la ETV durante el tratamiento anticoagulante

01.03.2017
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – postępy 2015/2016
Krystyna Zawilska

Zawilska K., “Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – postępy 2015/2016”, Med. Prakt., 2016, 7-8: 45-52.

Siglas y abreviaturas: AAS — ácido acetilsalicílico, AVK — antagonista de la vitamina K, EP — embolismo pulmonar, ETV — enfermedad tromboembólica venosa, HBPM — heparina de bajo peso molecular, HNF — heparina no fraccionada, RCT — prueba controlada aleatorizada, TVP — trombosis venosa profunda

Nota: La selección de las publicaciones abarca el período incluido entre el 01.01.2015 y el 17.04.2016.

La recurrencia de la ETV durante el tratamiento anticoagulante es poco frecuente, sin embargo, es una complicación que puede ser una amenaza para la vida del enfermo. Una de las causas de la recaída es una baja intensidad de anticoagulación, que se debe, en la mayoría de los casos, a los descuidos del paciente (toma irregular de NACO que tienen semivida corta, o mantenimiento del INR <2,0 durante el tratamiento con los AVK). La hipercoagulabilidad también puede ser una causa de recidiva. Atañe a aquellos enfermos con un factor de riesgo trombótico particularmente fuerte. En este caso el tratamiento anticoagulante convencional no es lo suficientemente eficaz. El factor típico que aumenta el riesgo de recurrencia de la ETV es una enfermedad neoplásica activa9,10. Por consiguiente, la recurrencia en enfermos tratados con anticoagulantes de una manera adecuada es una indicación para examinar si no existe una neoplasia oculta. Otros motivos de recurrencia de la ETV durante el tratamiento anticoagulante son los siguientes: presencia de anticuerpos antifosfolipídicos, neoplasias mieloproliferativas, hemoglobinuria paroxística nocturna, trombocitopenia causada por heparina (HIT), disfibrinogenemia, anomalías anatómicas, tales como síndrome de May-Thurner, síndrome de Paget-Schrötter o síndrome del opérculo torácico.

La conducta recomendada en el caso de recurrencia de la ETV depende de la situación clínica:
1) Recurrencia con INR <2,0: se recomienda administrar HBPM a dosis terapéutica. Después de la reintroducción de AVK controlar el INR con asiduidad, preferiblemente en casa del paciente, utilizando un aparato de determinación de INR (p. ej. CoaguCheck XS) y un programa informático de autocontrol de INR. Como alternativa se puede aplicar un tratamiento anticoagulante crónico con anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K.
2) Recurrencia con INR >2,0: se recomienda administrar vitamina K a dosis baja (1-2 mg) e introducir HBPM a dosis terapéutica.
3) Recurrencia de la ETV durante el tratamiento con HBPM a causa de neoplasia: aumentar la dosis de HBPM en 20-25 %. Otras opciones terapéuticas recomendadas por los especialistas son: introducir diuréticos de asa a la HBPM o aplicar fondaparinux.
4) Recurrencia durante el tratamiento con NACO: se recomienda cambiar por la HBPM a dosis terapéutica máxima y después introducir AVK con un objetivo de INR entre 2,0-3,011.

Bibliografía:

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7. Couturaud F., Sanchez O., Pernod G. y cols., “PADIS-PE Investigators: Six months vs. extended oral anticoagulation after a first episode of pulmonary embolism: The Padis PE randomized clinical trial, JAMA, 2015; 314: 31-40.
8. Mismetti P., Laporte S., Pellerin O. y cols., “PREPIC2 Study Group: Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial”, JAMA, 2015; 313: 1627-1635.
9. Lee A.Y., Levine M.N., Baker R.I. y cols., “Randomized comparison of low-molecular-weight heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer (CLOT) Investigators: low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer”, N. Engl. J. Med., 2003, 349: 146-153.
10. Lee A.Y., Kamphuisen P.W., Meyer G. y cols., “CATCH Investigators: “Tinzaparin vs warfarin for treatment of acute venous thromboembolism in patients with active cancer: a randomized clinical trial”, JAMA, 2015; 314: 677-686.
11. Kyrle P.A., “How I treat recurrent deep-vein thrombosis”, Blood, 2016; 127: 696-702.

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