внутрішні хвороби: Портал для лікарів

24–річна жінка із рецидивуючими дизуричними розладами

к. мед. н. Роберт Драбчик, нефрологічне відділення, Воєводська Лікарня у м. Бєльско-Б’яла
к. мед. н. Моніка Мазанек-Мосьціцка, Медицина Практична

Консультант: проф., д.мед.н. Ян Дулава, Клініка внутрішніх та метаболічних хвороб Шльонського Медичного Університету в м. Катовіце

Скорочення: КУО – колонієутворююча одиниця (CFU – colony-forming units), ЗСМ – запалення сечового міхура, ІСШ – інфекція сечовивідних шляхів

24-річна жінка звернулася до лікаря-гінеколога з приводу дизуричних розладів, які з’явились 2 дні тому назад. Пацієнтка скаржиться на печіння під час сечовипускання, часті мікції (також і вночі), а також біль у ділянці над лоном. Подібні епізоди відмічаються уже вчетверте впродовж останнього року, останній раз – місяць тому назад. Пацієнтці було призначено емпірично фуразидим у дозі 100 мг 4 рази на добу впродовж 3 днів, а результат мікробіологічного дослідження, який був отриманий уже після закінчення лікування вказав на наявність Escherichia coli (E. Coli) у кількості, що перевищує 105 КУО/мл; контрольний посів сечі через 14 днів після закінчення лікування був стерильним. Попередні епізоди були ліковані емпірично фуразидином, котрімоксазолом (пацієнтка погано толерувала цей препарат), або одноразовим прийомом фосфоміцину. Під час збору анамнезу жінка усвідомила собі, що дані симптоми зазвичай з’являються у певному часовому проміжку після статевих контактів. Жінка є у моногамному зв’язку із тим самим партнером впродовж 5 років, не мала вагітностей та застосовує двофазні комбіновані оральні контрацептиви.

При обстеженні не виявлено порушень, окрім болючості при пальпації в гіпогастрії. При гінекологічному дослідженні шийка матки, матка та її придатки без змін. Шийка матки при огляді не чутлива, патологічних виділень із цервікального каналу чи у піхви не виявлено.

При лабораторному дослідженні периферичної крові не виявлено відхилень від норми (кількість лейкоцитів складала 10000/мкл).

При ультразвуковому дослідженні – матка та яйники без патологічних змін. Не виявлено також вільної рідини у просторі Дугласа.

Лікар призначив посів сечі та емпіричне лікування фуразидином в дозі 100 мг 4 рази на добу впродовж 10 днів. Також обговорив із пацієнткою можливості нефармакологічної профілактики рецидивуючого запалення сечового міхура (ЗСМ) та поінформував про можливості застосування фармакологічної профілактики шляхом застосування однієї дози антибактеріального препарату після статевого контакту. Під час контрольного візиту пацієнтка виразила свою згоду на запропонований спосіб запобігання ЗСМ і отримала рекомендацію приймати 125 мг ципрофлоксацину після статевого контакту.

Питання 1. Який діагноз є у даному випадку? Типові дизуричні прояви та результати об’єктивного і ультрасонографічного досліджень статевих органів, у яких відсутні патологічні зміни, вказують на інфекцію сечовивідних шляхів (ІСШ) у вигляді гострого ЗСМ. ІСШ належать до найчастіших інфекцій у жінок. Немає чітких даних щодо ситуації у країнах Європи, натомість у США ІСШ є причиною понад 7 млн. візитів до лікаря щороку (>2 млн. візитів з приводу ЗСМ), а близько 15% усіх антибіотиків, які призначаються у позалікарняних умовах, є з приводу ІСШ. Така інфекція є також причиною понад 100000 госпіталізацій щороку, найчастіше з приводу пієлонефриту. Головним етіологічним фактором інфекцій однаковою мірою як нижніх, так і верхніх сечовивідних шляхів, який відповідає 70–95% захворювань, є E. coli. Другим за частотою уропатогеном, який викликає неускладнені та рецидивуючі ЗСМ у жінок, особливо сексуальноактивних, є Staphylococcus saprophytus (5-10% випадків). Рідко виділяються інші ентеробактерії, такі як Proteus mirabilis або Klebsiella spp.

Питання 2. Чи у даної пацієнтки має місце рецидив хвороби, чи нова ІСШ? Якщо повторний епізод ІСШ викликаний тим самим патогенним організмом і маніфестує до 2 тижнів після попереднього, маємо справу із рецидивом. Натомість нова ІСШ (реінфекція) діагностується, якщо проміжок між почерговими епізодами інфекції перебільшує 2 тижні, інфекція викликана іншим мікроорганізмом, ніж попередній епізод, або у «світлому проміжку» отримано від’ємний результат мікробіологічного дослідження. Дані анамнезу свідчать про те, що у даної пацієнтки має місце реінфекція, що виникає частіше, ніж рецидив інфекції.

Питання 3. Із якими захворюваннями слід диференціювати ЗСМ у жінок? Диференційну діагностику слід проводити із такими станами і захворюваннями, як запалення піхви, запалення шийки матки (напр. викликане хламідією), запалення органів малої миски і інтерстиціальне (неінфекційне) ЗСМ. У пацієнтки не виявлено симптомів, які б свідчили про інфекцію статевих органів (чутливість шийки матки, матки і її придатків, патологічні виділення у піхві), чи лейкоцитозу. Дані з проведених обстежень також не вказують на підвищений ризик захворювань, які передаються статевим шляхом.

Питання 4. Які є фактори ризику рецидивуючого ЗСМ у жінок? Резервуаром уропатогенних штамів E. coli може бути піхва та шлунково-кишковий тракт. У молодих жінок часті статеві контакти та застосування сперміцидних засобів підвищують ризик колонізації уретровагінальної ділянки E. coli. Причинний зв’язок підозрюється тоді, коли між маніфестацією симптомів ІСШ та статевим контактом минуло 24–48 годин. Інші фактори ризику появи ІСШ у жінок це: неповне спорожнення сечового міхура, поява ІСШ до 15-річного віку а також наявність такої інфекції у матері пацієнтки, вагітність та старший вік (гіпоестрогенізм). Однак, у більшості жінок із рецидивуючими ІСШ відсутні будь-які анатомічні чи функціональні аномалії сечовидільної системи, які можна діагностувати доступними обстеженнями, а сама наявність рецидивуючих ІСШ у молодої жінки не є показом до виконання променевих, ендоскопічних чи функціональних досліджень сечовидільної системи, якщо очевидної підозри такої вади немає.

Питання 5. У яких випадках слід виконати мікробіологічне дослідження сечі або інше діагностичне дослідження? Мікробіологічне дослідження у випадку епізоду неускладненого ЗСМ не є обов’язковим, але дозволяє встановити діагноз рецидивуючого ЗСМ і навіть є обов’язковим у випадках, коли:

1) симптоми не зникають під впливом лікування або рецидивують впродовж 2–4 тижнів після його закінчення, або є нетиповими

2) у випадку підозри гострого пієлонефриту. При діагностичних заходах у випадку рецидивуючого ЗСМ у жінок слід виключити аномалії сечовидільної системи (лише у випадках суттєвої підозри), оцінити стан естрогенізації піхви та виключити можливе випадіння органів малого тазу. Наявність у почергових посівах сечі мікроорганізмів, які нетипові для неускладненого ЗСМ, таких як Proteus spp., Pseudomonas spp. і Klebsiella spp., посилює підозру наявності аномалій сечовидільної системи, тому слід розглянути виконання діагностичних досліджень з метою виключення таких захворювань.

Питання 6. Яким є лікування першого вибору у випадку неускладненого ЗСМ? Лікування включає неспецифічну тактику (напр. прийом великої кількості рідини [>3-4 л/д]), а також фармакотерапію. 3-денна терапія є ефективною і, у порівнянні зі схемою 7-10-денного лікування, краще сприймається пацієнтками та має менші затрати коштів. Рекомендується пероральний курс фуразидину (4 х 100 мг впродовж 3–5 днів), котрімоксазолу (2 х 960 мг впродовж 3 днів), тріметопріму (2 х 100 мг впродовж 3 днів) або фосфоміцину (3 г одноразово). Не призначають флюорохінолонів як препаратів першого вибору, лише у випадку запідозрення або ствердження інфекції, стійкої до стандартного лікування, алергію або за відсутності толерування препаратів першого вибору.

Питання 7. Які є можливості нефармакологічної профілактики рецидивуючого ЗСМ у жінок? Щодо питання нефармакологічної профілактики в коректно запланованих наукових дослідженнях доведено лише ефективність припинення використання сперміцидних засобів. У випадку рецидивуючого ЗСМ рекомендується також збільшити кількість вживання рідини, часте сечовипускання (зокрема після статевого контакту), уникання застосовування гігієнічних прокладок поза періодом менструацій і інтимних дезодорантів, а також щоденне вживання соку з журавлини.

Питання 8. Які є можливості антибактеріальної профілактики у випадку рецидивуючого ЗСМ у жінок? Фармакологічну профілактику можна розглядати у разі неефективності нефармакологічних методів; її розпочинають при отриманні від’ємного результату посіву після 1–2 тижнів від закінчення лікування гострого епізоду інфекції. В огляді бази Cochrane наведено дані, що профілактика із застосуванням антибіотиків або хіміотерапевтичних засобів (флюорохінолони, цефалоспорини, тріметопрім, сульфаметоксазол, нітрофурантоїн) зменшує ризик рецидиву більше, ніж плацебо. Безперервна профілактика полягає на застосуванні препарату раз на добу або 3–4 рази на тиждень, спочатку впродовж 6 місяців, а у випадку утримування епізодів рецидиву ЗСМ – навіть довше, ніж 2 роки. Використовується цефаклор 250 мг раз на добу, цефалексин 125 мг або 250 мг раз на добу, ципрофлоксацин 125 мг раз на добу, фосфоміцин 3 г кожні 10 днів, котрімоксазол 240 мг раз на добу або 3 рази на тиждень, нітрофурантоїн 50 мг або 100 мг раз на добу, норфлоксацин 200 мг раз на добу або тріметопрім 100 мг раз на добу (табл. 1). Також наведено дані, що у випадку сексуально активних жінок застосування ципрофлоксацину після статевого контакту є однаково ефективним, як і при щоденному прийомі, а у двох дослідженнях підтверджено, що профілактика після статевого контакту може бути навіть ефективнішою. В рамках профілактики після статевого контакту застосовується цефалексин 250 мг, ципрофлоксацин 125 мг, котрімоксазол 240 мг або 480 мг, нітрофурантоїн 50 мг або 100 мг, норфлоксацин 200 мг або офлоксацин 100 мг (табл. 2). Пацієнтка повинна бути проінформована, що не слід перевищувати добову дозу даного антибіотику, який застосовується при лікуванні гострого ЗСМ.

Просимо надсилати зауваження до тексту, використовуючи форму зворотного зв'язку.


Рекомендації МОЗ України

Рекомендації МОЗ України

Нові рекомендації