Закреп

Занадто мала частота випорожнень (≤2/тиж.; тяжкий закреп — це ≤2-х випорожнень на місяць) або тверді випорожнення, що потребують додаткових зусиль, часто з відчуттям неповного випорожнення.

Причини

1) ідіопатичний закреп (немає органічної причини захворювання; найчастіший тип закрепів, що діагностується у >90 % пацієнтів): у цю категорію зараховують синдром подразненого кишківника (форма з закрепом) і функціональний закреп; при обидвох типах може спостерігатися сповільнений пасаж (інертна ободова кишка) та/або функціональні порушення дефекації (недостатня пропульсивна сила дефекації або диссинергічна дефекація [парадоксальний спазм або відсутність релаксації м'язів тазового дна під час дефекації];

2) хвороби товстого кишківника: дивертикульоз, рак та інші новоутворення, звуження в ході різних запальних процесів (хвороба Крона, ішемічний коліт, туберкульоз), грижа, заворот;

3) хвороби відхідника (ануса) та прямої кишки: звуження відхідника, рак, геморой, тріщина відхідника, випадання прямої кишки, дивертикул прямої кишки;

4) ЛЗ: анальгетичні (опіоїди, нестероїдні протизапальні ЛЗ) антихолінергічні, антидепресанти (напр., амітриптилін), протисудомні (напр., карбамазепін), протипаркінсонічні (з допамінергічною дією), ліки, що містять кальцій або алюміній, препарати заліза, антигіпертензивні (β-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, клонідин), антагоністи рецептора 5-HT3, пероральні контрацептиви; також зловживання проносними ліками може спричинити або посилити закреп;

5) захворювання малого тазу: пухлини яєчника й матки, ендометріоз;

6) хвороби периферичної нервової системи: хвороба Гіршпрунга, хвороба Шагаса, автономна нейропатія (напр., діабетична), кишкова псевдообструкція;

7) захворювання ЦНС: цереброваскулярні захворювання, розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, посттравматичне пошкодження головного або спинного мозку, пухлини спинного мозку;

8) захворювання ендокринних залоз і метаболічні хвороби: цукровий діабет, гіпотиреоз, гіпопітуїтаризм, феохромоцитома, порфірія, уремія, гіперпаратиреоз, гіперкальціємія, гіпокаліємія;

9) вагітність;

10) психічні захворювання: депресія, нервова анорексія;

11) захворювання сполучної тканини: системна склеродермія, дерматоміозит.

Діагностика

Якщо закреп є новим симптомом, тоді необхідна особлива настороженість під час діагностики.

1. Суб'єктивне і об'єктивне обстеження: слід встановити частоту випорожнень, вигляд випорожнень, тривалість закрепу, проблеми, що пов'язані з дефекацією (відсутність відчуття позову до дефекації і раптової потреби випорожнення частіше спостерігаються при ідіопатичному закрепі зі сповільненим пасажем - видалений кал має форму поодиноких твердих грудок, що нагадують горіхи, або щільних повздовжніх грудкоподібних фрагментів; при розладах дефекації частіші скарги на випорожнення із зусиллям, відчуття неповного випорожнення та необхідність ручної допомоги при випорожненні), наявність супутніх симптомів (напр., гарячка, домішки крові у калі, біль у животі [його зникнення після дефекації може вказувати на синдром подразненого кишківника], блювання), актуальні та перенесені хвороби, застосовувані ЛЗ; оцініть психічний стан, наявність симптомів  захворювань ендокринної та нервової системи, що протікають із закрепом, пальцеве обстеження прямої кишки з оцінкою напруження анального сфінктера (також при натужуванні; при функціональних порушеннях дефекації кал залягає у прямій кишці), наявність тріщин і виразок, гемороїдальних вузлів і випадіння прямої кишки. Симптоми "червоних прапорців", що збільшують ймовірність органічної причини: гарячка, зниження маси тіла (не з метою схуднення), кров у калі (виявляється візуально або прихована), анемія, відхилення при об'єктивному обстеженні (напр., пухлина у черевній порожнині, зміни в анальній ділянці), біль у животі, що змушує пацієнта прокидатись вночі, сімейний анамнез, що вказує на рак товстого кишківника або неспецифічні ентероколіти.

2. Допоміжні дослідження:

1) лабораторні аналізи крові: загальний аналіз крові, інколи також рівень глюкози, кальцію і ТТГ в сироватці крові;

2) прихована кров у калі;

3) ендоскопічне та радіологічне дослідження товстого кишківника — колоноскопія обов’язкова в осіб віком >50-ти р. або при супутніх симптомах "червоних прапорців" iз метою раннього виявлення рака товстого кишківника;

4) біопсія прямої кишки: при підозрі на хворобу Гіршпрунга.

Дослідження функції товстого кишківника і відхідника (манометрія, дефекографія, дослідження транзиту вмісту по товстому кишківнику з використанням рентгеноконтрастних маркерів) показані у хворих зі стійким та рефрактерним до стандартного лікування ідіопатичним закрепом (→нижче), зазвичай спричиненим функціональними порушеннями дефекації або інертною ободовою кишкою.

3. Діагностичні критерії функціонального закрепу:

Впродовж останніх 3-х міс. (якщо дебют симптоматики ≥6 міс. тому) наявність ≥2-х з нижченаведених симптомів:

1) надмірні зусилля (туження) під час >25 % дефекацій

2) грудкуватий або твертий кал під час >25 % дефекацій

3) відчуття неповного випорожнення під час >25 % дефекацій

4) відчуття перешкоди у відхіднику або прямій кишці під час >25 % дефекацій

5) необхідність мануальної допомоги для полегшення дефекації (пальцева евакуація калу, підтримка тазового дна) під час >25 % дефекацій

6) <3-х неспровокованих випорожнень протягом тижня.

Додатково спостерігаються випорожнення рідкої консистенції (якщо не застосовуються проносні лікарські засоби) та немає відповідності критеріям синдрому подразненого кишківника (→розд. 4.17)

Лікування

У кожному випадку — етіотропне лікування, якщо можливе. Якщо у прямій кишці залягають калові маси обов'язково спочатку слід очистити пряму кишку, використовуючи фосфатні клізми п/р або макрогол, при необхідності, пальцева евакуація (після попередньої седації).

1. Нефармакологічне лікування (перший етап лікування):

1) дієта — необхідно збільшити кількість харчової клітковини у раціоні до 20–30 г/добу, розділених на декілька прийомів, у вигляді, напр., пшеничних висівок (3–4 столові ложки = 15–20 г), мюслі (80 г = 5 г) або фруктів (3 яблука або 5 бананів, або 2 апельсини = 5 г) — основний метод лікування функціонального закрепу, допоміжне значення при закрепі зі сповільненим кишковим пасажем. Необхідно рекомендувати збільшити вживання рідини до >3 л/добу. У випадку непереносимості клітковини (метеоризм, бурчання й переливання у животі, гази, дискомфорт, спазматичний біль у животі) слід зменшити її добову кількість або застосувати інші гідрофільні засоби, що збільшують об’єм калу (напр., препарат подорожника блошиного) або осмотичні проносні ЛЗ →нижче. Не слід застосовувати при диссинергічній дефекації (посилює симптоми) та при токсичному мегаколоні.

2) зміна стилю життя — слід порадити систематичну фізичну активність і регулярні спроби спокійної дефекації впродовж 15–20 хв, без посиленого натужування, завжди ранком після сніданку. Пацієнт не повинен стримувати випорожнень. У госпіталізованих хворих та при паліативному догляді потрібно замінити судно на крісло з унітазом.

3) необхідно відмінити усі ЛЗ, що можуть викликати закрепи (якщо можливо);

4) тренування дефекації (біологічний зворотний зв'язок) — основний метод лікування функціональних порушень дефекації.

2. Фармакологічне лікування: : застосовується додатково у випадку неефективності нефармакологічних методів. Розпочинати слід від осмотичних або подразнюючих ЛЗ. Тип ЛЗ (табл. 1.18-1) і дозу необхідно підбирати індивідуально, методом спроб і помилок; якщо ефект незадовільний при монотерапії, потрібне поєднання 2-х ЛЗ із різних груп. Слід продовжувати лікування впродовж 2–3 міс., а у випадку неефективності призначити функціональні дослідження товстого кишківника →вище. При диссинергічній дефекації призначають осмотичні ЛЗ (напр., гліцерин або макрогол) та періодично клізми з метою очищення прямої кишки від залягаючого калу (ЛЗ, що збільшують об’єм калу, а також подразнюючої дії посилюють симптоми). У пацієнтів зі злоякісними пухлинами не слід застосовувати ЛЗ, що збільшують об’єм калу. При закрепі, викликаному опіоїдами, необхідно призначити подразнюючі та осмотичні ЛЗ, а при стійких закрепах під час лікування морфіном слід спробувати замінити його іншим опіоїдом, який рідше викликає закреп (трамадол, фентаніл, метадон, бупренорфін). У порівнянні з іншими опіоїдами набагато менший негативний вплив на функцію кишківника має комбінація оксикодону з налоксоном  у співвідношенні 2:1 у формі таблеток з контрольованим вивільненням (не викликає симптомів відміни опіоїдів, можна використовувати в якості знеболюючого у пацієнтів зі значним ризиком закрепу). Повторні клізми (фосфатні, або ж із 100–200 мл 0,9 % розчину NaCl) застосовуються при довготривалому закрепі, стійкому до фармакологічного лікування, або у випадку непереносимості пероральних проносних засобів. Не рекомендуйте з цією метою ані теплу воду, ані воду з милом (подразнює слизову оболонку).

Таблиця 1.20-1. Проносні лікарські засоби, що використовуються для лікування закрепу

Лікарські засоби

Доза

Побічні дії

гідрофільні та збільшуючі об’єм калуа

насіння подорожника блошиного (Plantago Psyllium) або подорожника овального (Plantago ovata)б

10 г/добу

 

метеоризм, гази, порушення всмоктування деяких ліків;

напади астми, анафілаксія та інші алергійні реакції

осмотичні ЛЗа

 

зневоднення

 

макрогол (розчин п/о)

8–25 г/добу

нудота, блювання, спазматичний біль у животі

лактулоза (сироп)

15–45 мл/добу

метеоризм, гази

гліцерин

3 г

 

фосфати (клізми ректально)

120–150 мл

гіперфосфатемія
і гіпокальціємія

подразнювальні ЛЗа

 

антраноїди (антрахінові глікозиди рослинного походження)

170–340 мг/добу

cпазматичний біль у животі, надмірна втрата електролітів

 

бісакодил (табл. або ректальні свічки)

5–10 мг

cпазматичний біль у животі, звикання внаслідок довготривалого застосування

ЛЗ, що пом’якшують калові маси, та препарати, що сприяють їх ковзанню

 

докузат натрію (капсули, ректальні свічки)

50–200 мг/добу або 1 супозиторій 2 × на добу

діарея, нудота, блювання, біль у животі, гіркота у роті

 

рідкий парафін (вазелінове масло)

15–45 г (на ніч або перед сніданком)

витікання парафіну з відхідника

a Пацієнт повинен пити багато рідини.

б Лікування треба розпочинати з дози 10 г/добу, потім її можна поступово збільшувати або зменшувати залежно від клінічного ефекту (не частіше, ніж раз на тиждень, ефект проявляється тільки через деякий час). ЛЗ необхідно приймати безпосередньо перед їжею, оскільки вони можуть сповільнювати евакуацію шлункового вмісту і знижувати апетит.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie