Захворювання, що розвивається внаслідок інфекції ендокарда клапанів (найчастіше), шлуночків та передсердь, або ендотелію великих кровоносних судин грудної клітки (напр., звуженого перешийка аорти), судинних анастомозів або чужорідних тіл у серці (напр. електродів кардіостимулятора). Найчастіше IE пошкоджує аортальний та мітральний клапани, рідше тристулковий, а в ≈10 % >1-го клапана. Інфекційному ендокардиту передує бактеріємія — від <2-х тиж. (у 80 % випадків) до 2–5 міс. (у деяких хворих з IE штучного клапана).
Етіологічні фактори: бактерії (>90 % випадків), гриби (<1 %), дуже рідко хламідії, рикетсії та мікоплазми. Серед бактерій: стафілококи (усе частіша причина ІЕ; Staphylococcus aureus, epidermidis і коагулазо-негативні), стрептококи (Streptococcus viridans — донедавна найчастіша причина IE нативного клапана), ентерококи і грамнегативні бактерії, зокрема з групи HACEK, нетоксигенний штам Corynebacterium diphtheriae. У наркоманів часто спостерігається змішана етіологія. У ≈10 % випадків етіологічного збудника визначити не вдається.
Етіологічні фактори ІЕ з негативними посівами крові: Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp., Legionella pneumophila, Candida spp., Tropheryma whipplei.
Хвороби і ситуації, що сприяють розвитку IE нативного клапана: хвороби серця, що сприяють розвитку ІЕ, це ті захворювання, при яких показана профілактика →нижче. Крім того, ревматична хвороба в анамнезі, пролапс мітрального клапана з його недостатністю, гіпертрофічна кардіоміопатія, вади серця (особливо аортального клапана, напр., двостулковий клапан, коарктація аорти), зниження імунітету (імуносупресія, ВІЛ-інфекція), тривале знаходження катетерів у центральних венах, наявність чужорідних тіл, напр., внутрішньосерцевих електродів, судинних заплат), внутрішньовенне введення наркотиків узалежненими особами (ураження клапанів правої частини серця). Ендокардит, асоційований і протезованими клапанами (10–30 % IE), найчастіше розвивається на 5-му або 6-му тиж. після операції; хірургічне втручання вважається причиною розвитку ІЕ до 12 міс. після проведення операції — S. epidermidis (найчастіше), особливо метицилінрезистентні штами, S. aureus і Candida spp.; через рік після операції етіологія така ж, як при ІЕ нативного клапана.
ІЕ, асоційований з імплантованими кардіологічними пристроями (CDRIE): найчастіше спричинений стафілококами.
Домінують неспецифічні симптоми — висока лихоманка з ознобом або затяжний період субфебрильної температури із супутньою надмірною пітливістю (найчастіший симптом, може бути відсутнім в осіб похилого віку або з серцевою та нирковою недостатністю), погане самопочуття, слабкість, біль суглобів і м’язів, відсутність апетиту і втрата маси тіла, біль голови, нудота. Крім того, симптоми, пов'язані з ураженням:
1) лівої частини серця — шуми недостатності пошкодженого клапана (≈80 % хворих), дуже рідко великі вегетації призводять до функціонального стенозу мітрального клапана; прояви серцевої недостатності; набряк легень у хворих без вади серця в анамнезі; симптоми, пов’язані з емболією(найчастіше при IE, викликаному S. aureus): до ЦНС (30–40 %; геміпарез, афазія; при мікроемболіях — зміна поведінки; рідко внутрішньочерепна кровотеча внаслідок розриву запальної аневризми), до ниркових артерій, селезінкової артерії або мезентеріальних артерій, іноді з симптомами паралітичної кишкової непрохідності → біль у животі або спині; емболія коронарних артерій (рідко) → біль у грудній клітці, артерії сітківки ока → порушення зору, артерій кінцівки → біль; периферичні судинні прояви (петехії на шкірі та під нігтьовою пластинкою, вузлики Ослера — болючі, червоні, розташовані переважно на пальцях рук та ніг, плями Рота — петехії у сітківці з блідим центром, симптом Джейнвея — безболісні геморагічні плями на долонях і підошвах), гепато- і спленомегалія (частіше при довготривалому IE);
2) правої частини серця — симптоми пневмонії, емболії легеневої артерії — кашель і плевральний біль у грудній клітці (септичні емболи в легенях); рідко кровохаркання і задишка; шуми недостатності мітрального клапана або клапана легеневої артерії відсутні або з’являються пізно; при довготривалому ІЕ симптоми правошлуночкової недостатності; IЕ правої частини серця у споживачів ін’єкційних наркотиків часто має рецидивуючий характер.
Емболія є однією з причин пізнього діагностування ІЕ, оскільки хворі з симптомами емболії потрапляють у відділення, що займаються органом, в якому виникла емболія.
Увага: при емболії із супутньою гарячкою завжди необхідно виключити ІЕ.
У кожному випадку підозри на ІЕ проведіть наступні дослідження.
1. Посіви крові (перед початком антибіотикотерапії): здійсніть забір ≥3-х зразків крові (з 30-хвилинними інтервалами; кожного разу — по 10 мл, до пробірки, призначеної для визначення аеробних бактерій, та другої пробірки — для визначення анаеробних бактерій; зазначте у скеруванні «підозра на ІЕ»; у випадку Coxiella burnetii достатньо 1-го позитивного результату посіву), незалежно від температури тіла, не використовуйте раніше введених внутрішньовенних катетерів. Кров на посів заберіть по мірі можливості через ≥2 дні від припинення прийому антибіотика, який застосовувався. Після закінчення довготривалої антибіотикотерапії посіви крові можуть залишатися негативними ще протягом тижня. У всіх хворих, яким проводять кардіохірургічну операцію, особливо хворих з негативним результатом попередніх посівів, виконайте посіви усіх видалених тканин або штучного матеріалу, мікроскопічне дослідження і полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) з метою визначення етіологічного фактора.
2. Серологічні дослідження: проводяться у разі підозри на інфікування Bartonella, Brucella, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia або Coxiella burnetii.
3. Ехокардіографічне дослідження: виявляє вегетації (мобільні, ехогенні утвори, прикріплені до ендокарда або штучного матеріалу в серці; не дозволяє вірогідно розрізнити вегетації при активному та вилікованому ІЕ), пошкодження клапанів (недостатність інфікованого мітрального клапана внаслідок вегетацій, перфорація стулки або розрив сухожильної хорди; аневризма мітрального клапана), навколоклапанні ускладнення (абсцеси, псевдоаневризми, внутрішньосерцеві фістули).
У кожного хворого без протезованого клапана, у якого на підставі клінічних критеріїв підозрюєте ІЕ, проведіть трансторакальне дослідження (ТТЕхоКГ). При низькій клінічній ймовірності ІЕ і негативному результаті ТТЕхоКГ (у разі візуалізації хорошої якості) — ІЕ мало ймовірний → розгляньте інший діагноз. Якщо не вдається отримати візуалізацію доброї якості, проведіть черезстравохідне дослідження (ЧСЕхоКГ). ЧСЕхоКГ також проводять:
1) при високій клінічній ймовірності ІЕ (напр. стафілококова бактеріємія) і негативному результаті ТТЕхоКГ;
2) при підозрі на ІЕ у хворого з протезованим клапаном серця або імплантованим внутрішньосерцевим пристроєм, підозрою на ураження аортального клапана;
3) перед кардіохірургічною операцією у хворого з активним ІЕ;
4) якщо результат ТТЕхоКГ вказує на ІЕ (за винятком ІЕ нативних клапанів правої частини серця, якщо ТТ-ЕхоКГ картина є однозначною). Якщо результат ЧСЕхоКГ негативний, а клінічна підозра на ІЕ є обґрунтованою, повторіть дослідження через 5–7 днів.
4. Лабораторні дослідження: прискорена ШОЕ (≈50 мм через 1 год майже у всіх хворих); лейкоцитоз із перевагою нейтрофілів (найчастіше при ІЕ з гострим перебігом); анемія, зазвичай нормохромна і нормоцитарна; підвищений рівень фібриногену, СРБ та імуноглобулінів у крові; еритроцитурія і незначна протеїнурія (у >50 % хворих).
5. ЕКГ: неспецифічні зміни.
6. РГ грудної клітки: показує ступінь запущеності серцевої недостатності або легеневі ускладнення.
7. Багатошарова КТ: суттєве доповнення ехокардіографічного дослідження з метою оцінки навколоклапанних змін: абсцесів, псевдоаневризм і фістул; також у хворих з імплантованими серцевими клапанами; допомагає: оцінити анатомію аортального клапана (напр. перфорацію стулки) і аорти, діагностувати тромбоемболію легеневої артерії при ІЕ правої частини серця, виявити метастатичні абсцеси (напр. в селезінці), діагностувати емболію ЦНС (більш низька чутливість, ніж при МРТ, але метод більш доступний).
8. МРТ: в порівнянні з КТ вища чутливість при діагностиці інсультів (особливо клінічно німих), транзиторної ішемічної атаки та енцефалопатії.
9. Радіоізотопне дослідження: підвищує ймовірність виявлення вогнищ інфекції, і цим самим підтвердження діагнозу ІЕ.
Діагноз ІЕ можна встановити в тому випадку, коли у хворого з сепсисом або генералізованою інфекцією виявлено об’єктивні симптоми ураження ендокарду.
1. Підтверджений діагноз ІЕ: →табл. 2.13-1.
2. Можливий клінічний діагноз ІЕ →табл. 2.13-1.
патологічні критерії підтвердженого діагнозу ІЕ |
1) виявлення мікроорганізмів під час культивування або гістологічного дослідження вегетації, вегетації, яка спричинила емболію, матеріалу з абсцесу в ділянці серця, або 2) виявлення під час морфологічного дослідження пошкоджень, які свідчать про активний ІЕ (вегетації або абсцес в ділянці серця) та підтвердження ознак ІЕ під час гістологічного дослідження |
клінічні критерії ІЕ |
великі критерії 1) позитивні результати гемокультури а) типові для ІЕ мікроорганізми, культивовані в 2-х окремих посівах крові — Streptococcus viridans, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), група HACEK, Staphylococcus aureus або позагоспітальні штами ентерококів у разі відсутності первинного вогнища інфекції, або б) типові для ІЕ мікроорганізми у персистуючих позитивних гемокультурах — ≥2-х позитивних результатів посівів крові у зразках, забір яких здійснено з інтервалом >12 год, або позитивні усі 3 або більшість із ≥4-х посівів, якщо між забором першого і останнього минуло ≥1 год, або в) 1 позитивний результат посіву, яким підтверджено Coxiella burnetii або наявність антитіл IgG до Coxiella burnetii у титрі >1:800; 2) результат візуалізаційних досліджень, який підтверджує ІЕ а) ехокардіографічне дослідження, яке підтверджує ІЕ — вегетації; абсцес, псевдоаневризма, внутрішньосерцева фістула; перфорація стулок клапана або клапанна аневризма; нова часткова неспроможність протезованого клапана; б) аномальна активність навколо місця імплантації штучного клапана, виявлена під час дослідження ПЕТ/КТ з 18F‑ФДГ (тільки, якщо протезований клапан імплантовано >3 міс. раніше) або дослідження ОФЕКТ-КТ з міченими лейкоцитами; в) однозначне паравальвулярне пошкодження при КТ серця малі критерії 1) в анамнезі — вада серця або інше захворювання серця, яке сприяє розвитку ІЕ, або внутрішньовенне вживання наркотиків; 2) лихоманка >38 °C; 3) судинні прояви (зокрема симптоми, які виявлено виключно за допомогою візуалізаційних досліджень) — серйозні артеріальні емболії, септична легенева емболія, запальна аневризма, внутрішньочерепний крововилив, крововиливи у кон’юнктиву, симптом Джейнвея; 4) імунні порушення — гломерулонефрит, вузлики Ослера, плямки Рота, наявність ревматоїдного фактора; 5) мікробіологічні докази — позитивний результат гемокультури, який однак не відповідає великому критерію, або позитивний результат серологічних досліджень, типовий для активного інфікування мікроорганізмом, що спричинив ІЕ |
підтверджений клінічний діагноз — 2 великі критерії або 1 великий критерій + 3 малі критерії, або 5 малих критеріїв можливий клінічний діагноз — 1 великий критерій + 1 малий критерій або 3 малі критерії заперечення діагнозу: 1) підтвердження іншого діагнозу або 2) регресування симптомів, на підставі яких виникла підозра на ІЕ, впродовж ≤4-х днів від призначення антибіотикотерапії, або 3) невідповідність патологічним критеріям під час аутопсії або під час дослідження матеріалу, забір якого проводився інтраопераційно впродовж ≤4-х днів від призначення антибіотикотерапії, або 4) невідповідність критеріям можливого діагнозу |
на основі рекомендацій ESC 2015, змодифіковано |
3. Активний ІЕ:
1) позитивні результати посівів крові або матеріалу, взятого під час операції;
2) ознаки ендокардиту, виявлені під час операції;
3) антибіотикотерапія, розпочата з приводу IE, ще триває.
4. Рецидив ІЕ: IE, спричинений тим самим мікроорганізмом протягом <6 міс. від раніше діагностованого епізоду ІЕ. Реінфекція — ІЕ, спричинений тим самим мікроорганізмом протягом >6 міс. від раніше діагностованого епізоду, або викликаний іншим мікроорганізмом.
5. ІЕ, асоційований з імплантованими кардіологічними пристроями: складно відрізнити від місцевого інфікування пристроїв, можна запідозрити у випадку гарячки невідомої етіології у хворого з імплантованим пристроєм; найважливішим для встановлення діагнозу є ехокардіографічне дослідження (черезстравохідне має вищу чутливість і специфічність, але в першу чергу проведіть трансторакальне дослідження) і посіви крові.
Інші причини гарячки →розд. 1.8, системні хвороби сполучної тканини, онкозахворювання, гострий епізод ревматичної гарячки у хворих з раніше діагностованою вадою серця.
Причини хибно-позитивних результатів ехокардіографічного дослідження: неінфіковані внутрішньосерцеві тромби і пухлини у формі відростків; неінфіковані вегетації на клапанах (напр., при ендокардиті Лібмана-Сакса при СЧВ, рідше при хворобі Бехчета, карциноїді, гострій ревматичній гарячці).
Діагноз ІЕ є показанням до госпіталізації, зазвичай на 4–6 тиж. ІЕ протезованого клапана лікують протягом ≥6 тиж.
1. Антибіотикотерапія в/в: при тяжкому стані (напр. сепсисі) емпіричне лікування →рис. 2.13-1, в інших випадках на підставі антибіотикограми: напр., стрептококовий ІЕ →рис. 2.13-2, стафілококовий ІЕ →рис. 2.13-3, ендокардит, викликаний іншими мікроорганізмами (в тому числі тими, які є причиною ІЕ з негативними результатами посівів крові →табл. 2.13-2).
2. Протигрибкова профілактика (не врахована в рекомендаціях ESC): напр. флуконазол 50–100 мг/добу, в неускладнених випадках принаймні впродовж перших 2 тиж. антибіотикотерапії.
3. Антитромботична терапія: сам по собі IE не є показанням для її призначення; однак таку терапію, розпочату з інших показань, необхідно продовжувати. Якщо може виникнути необхідність в ургентному відборі до операції або у випадку значних коливань МНВ, змініть ЛЗ, які досі застосовувався, на НФГ. У разі геморагічного інсульту → відмініть усі антикоагулянти та антитромбоцитарні ЛЗ; у хворих з імплантованим штучним клапаном заново призначте антикоагулянтну терапію (із застосуванням НФГ), як тільки це стане безпечним. У разі серйозних геморагічних ускладнень необхідно припинити антитромбоцитарне лікування і провести консультацію хворого групою експертів з питань ІЕ.
ентерококи |
– амоксицилін (або ампіцилін) 200 мг/кг/добу в/в, розділених на 4–6 прийомів, протягом 4–6 тиж.а + гентаміцинб 3 мг/кг/добy в/в або в/м в 1 прийом, протягом 2–6 тиж. або – ампіцилін 200 мг/кг/добу в/в, розділених на 4–6 прийомів, впродовж 6 тиж. + цефтріаксон 4 г/добу в/в або в/м, розділених на 2 прийоми, впродовж 6 тиж.в або – ванкоміцин 30 мг/кг/добу, розділених на 2 прийоми, протягом 6 тиж. + гентаміцинб 3 мг/кг/добу в/в у 1 прийом протягом 6 тиж. |
штами, резистентні до β-лактамних антибіотиків – резистентність, викликана продукцією β-лактамази — застосуйте ампіцилін із сульбактамом або амоксицилін з клавулановою кислотою – резистентність, викликана пеніцилін-зв’язуючими білками — застосуйте схему з ванкоміцином |
штами з полірезістентністю до антибіотиків (аміноглікозидів, β-лактамних антибіотиків і ванкоміцину)г – даптоміцин 10 мг/кг/добу + ампіцилін 200 мг/кг/добу в/в, розділених на 4–6 прийомів, впродовж ≥8 тиж. або – лінезолід 600 мг в/в або п/о 2 × на день ≥8 тиж., або – хінупристин з дальфопристином 7,5 мг/кг 3 × на день впродовж ≥8 тиж. |
группа HACEK |
цефалоспорин ІІІ генерації (напр. цефтріаксон 2 г/добу протягом 4 тиж. при ІЕНК та протягом 6 тиж. при ІЕПК); якщо не утворюють β-лактамазу — ампіцилін 12 г/добу в/в, розділених на 4 або 6 прийомів, та гентаміцин 3 мг/кг/добу, розділених на 2–3 прийоми впродовж 4–6 тиж. |
рід Brucella |
доксициклін 200 мг/добу + котрімоксазол 960 мг 2 × на день + рифампіцин 300–600 мг/добу протягом ≥3–6 міс. п/о; протягом перших кількох тиж. можна додати стрептоміцин 15 мг/кг/добу, розділених на 2 прийоми |
Coxiella burnetii |
доксициклін 200 мг/добу + гідроксихлорохін 200–600 мг/добу п/о (вказаній комбінації надається перевага у порівнянні з монотерапією доксицикліном) протягом >18 міс. або доксициклін 200 мг/добу + хінолон (офлоксацин 400 мг/добу) п/о протягом >18 міс. |
рід Bartonella |
доксициклін 100 мг п/о 2 × на день протягом 4 тиж. + гентаміцин 3 мг/кг/добу в/в протягом 2 тиж. |
рід Legionella |
левофлоксацин 500 мг в/в або п/о 2 × на день впродовж ≥6 тиж. + кларитроміцин 500 мг 2 × на день в/в впродовж 2 тиж, у подальшому п/о впродовж 4 тиж. + рифампіцин 300–1200 мг/добу протягом 6 тиж. |
рід Mycoplasma |
левофлоксацин 500 мг в/в або п/о 2 × на день протягом ≥6 міс. |
Tropheryma whipplei |
доксициклін 200 мг/добу + гідроксихлорохінг 200–600 мг/добу п/о (вказаній комбінації надається перевага у порівнянні з монотерапією доксицикліном) впродовж ≥18 міс. |
а Лікування протягом 6 тиж. рекомендується хворим з суб’єктивними симптомами, що тривають >3 міс., та хворим з протезованим клапаном. б Раз на тиждень необхідно моніторувати функцію нирок і концентрацію гентаміцину в сироватці, яка повинна становити <1 мг/л перед введенням наступної дози, та 10–12 мг/л, через годину після в/в введення. в Цю схему рекомендують у разі інфекції, викликаної Enterococcus faecalis. Являється лікуванням вибору у разі інфекції, викликаної штамом E. faecalis, резистентним до аміноглікозидів. Неефективний при інфекції, спричиненій E. faecium. г необхідна співпраця з лікарем-інфекціоністом ІЕНК — інфекційний ендокардит нативного клапана, ІЕПК — інфекційний ендокардит протезованого клапана на основі клінічних настанов ESC 2015 |
Найбільш складне рішення при лікуванні ІЕ — вибір моменту операції. Навіть при ефективній антибіотикотерапії стан гемодинаміки може бути вирішальним щодо необхідності проведення хірургічного втручання. Показання до негайної операції (впродовж 1-ї доби): набряк легень або кардіогенний шок внаслідок значно вираженої регургітації або значного утруднення кровотоку через мітральний або аортальний клапани, чи утворення фістул між камерами серця або з порожниною перикарда. Показання до ургентної операції (протягом кількох днів) при активному ІЕ: тяжка серцева недостатність, викликана дисфункцією нативного або протезованого клапана; інфекція зберігається після 7–10 днів етіотропної антибіотикотерапії; ураження навколоклапанних структур (абсцес, фістули або розрив стулок клапана, порушення провідності, міокардит); зараження мікроорганізмом, який слабко реагує на консервативне лікування (грибки, Brucella, Coxiella) або може швидко призвести до пошкодження структур серця (напр., Staphylococcus lugdunensis); рецидивуюча емболія, вегетації >10 мм, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію (особливо впродовж перших 2-х тиж. лікування); наявність рухомих вегетацій розміром >10 мм та інших симптомів, що погіршують прогноз серцевої недостатності, абсцесів, неефективності лікування (існує менше доказів того, що хворим з вегетаціями >15 мм без вищевказаних симптомів, необхідне проведення ургентної операції).
Хворих зі значною недостатністю клапана без ознак серцевої недостатності слід оперувати у плановому порядку.
Допускається проведення хірургічного лікування після емболії в ЦНС, якщо виключено внутрішньочерепну кровотечу, хворий не перебуває в комі, інсульт не спричинив дуже значного пошкодження і немає супутніх хвороб, що становили б протипоказання до операції (у кожного хворого з неврологічними ускладненнями виконайте КТ або МРТ голови), a у хворого наявна тяжка серцева недостатність, неконтрольований сепсис чи інфекція, резистентна до антибіотикотерапії, абсцес або високий ризик наступного епізоду емболії. Операція в умовах штучного кровообігу впродовж перших 30 днів після інсульту пов’язана з високим додатковим ризиком ускладнень. Транзиторна ішемічна атака та безсимптомна емболія до ЦНС — також є показаннями до операції. Ризик емболії максимальним перед початком та в перші дні антибіотикотерапії; через 2 тижні після лікування ризик суттєво знижується.
Лікування ІЕ, асоційованого з імплантованим кардіологічним пристроєм: розпочніть антибіотикотерапію (спочатку емпіричну; найкраще антибіотиком з антистафілококовою активністю; в подальшому згідно до антибіотикограми); зв'яжіться з центром, де видаляють черезшкірно імплантовані пристрої; у випадку вегетації >20 мм зважте хірургічне втручання), ще раз проаналізуйте показання до повторної імплантації пристрою; відтермінуйте імплантацію до часу одужання, якщо стан хворого на це дозволяє. Якщо пацієнт не може обійтися без кардіостимулятора, тимчасовий електрод слід імплантувати на протилежному боці.
Лікування ІЕ у наркоманів: у зв'язку із залежністю, рецидиви ІЕ розвиваються часто, тому порівняно рідко рекомендується заміна клапана; розгляньте необхідність операції при бактеріємії, що зберігається >7 днів, незважаючи на адекватну антибактеріальну терапію, при грибкових інфекціях, а також при резистентній до лікування правошлуночковій серцевій недостатності і при великих (>20 мм) персистуючих вегетаціях після рецидивуючої тромбоемболії легеневої артерії.
Операційне лікування поєднуйте з антибіотикотерапією, тривалість якої обчислюють, починаючи з першого дня прицільної антибіотикотерапії, а не з дня операції. У випадку позитивних посівів тканин клапана і резистентності виділеного штаму до антибіотиків, які застосовуються, необхідно почати новий повний цикл лікування антибіотиками, до яких підтверджена чутливість виділених бактерій.
Контролюйте: температуру тіла (при неускладненому клінічному перебігу нормалізується протягом 5–10 днів), рівень СРБ (зазвичай різко знижується через 7–14 днів лікування, може бути підвищеним протягом >4–6 тиж.; збереження високого рівня СРБ свідчить про подальшу активність інфекції), кількість лейкоцитів (нормалізація на 1-му або 2-му тиж. лікування), кількість еритроцитів і тромбоцитів, рівень креатиніну в сироватці і рШКФ. З метою оцінки ефективності терапії проведіть контрольні посіви крові через 48–72 год. Спостерігайте за хворим з метою виявлення серцевих і позасерцевих ускладнень, особливо епізодів емболії. Якщо проводилось консервативне лікування, після його закінчення оцініть ступінь запущеності вади серця і показання до хірургічного лікування. Після закінчення терапії проведіть контрольну ТТЕхоКГ.
Заплануйте проведення 4-х амбулаторних оглядів — через 1, 3, 6 і 12 міс. після закінчення госпіталізації.
Емболія, метастатичні вогнища інфекції, пошкодження клапанів серця, серцева недостатність, аритмії та порушення провідності, ниркова недостатність.
1. Неспецифічні методи:
1) гігієна ротової порожнини і шкіри (стоматологічний огляд 2 × на рік у випадку осіб, обтяжених високим ризиком, і 1 × на рік в інших випадках);
2) дезінфекція ран;
3) ерадикація або обмеження хронічного носійства бактерій на шкірі і в сечовивідних шляхах;
4) застосування антибіотиків у випадку будь-якого вогнища бактеріальної інфекції;
5) застосування антибіотиків тільки після консультації з лікарем;
6) суворі заходи профілактики інфекцій при кожній операції, пов'язаній з ризиком ІЕ;
7) слід радити пацієнтам, щоб відмовлялись від пірсингу і татуювань;
8) по можливості обмеження застосування внутрішньовенних катетерів і інвазивних процедур; перевага надається периферичним катетерам (замість центральних) із їх систематичною заміною кожні 3–4 дні; суворе дотримання правил догляду за хворим із центральним або периферичним катетером.
2. Показання до профілактики із застосуванням антибіотиків: профілактику ІЕ рекомендується проводити лише перед стоматологічними процедурами, що вимагають маніпуляцій на яснах чи периапікальній ділянці зуба, або з порушенням цілісності слизової оболонки (екстракція зуба, процедури в межах пародонту, лікування кореневих каналів, видалення зубного каменя, імплантація зуба), і виключно в осіб з:
1) протезованим клапаном (в т. ч. імплантованим черезшкірно) або попередньо проведеною корекцією клапана з використанням штучного матеріалу;
2) перенесеним ІЕ;
3) вродженою вадою серця (ціанотичною; після повної корекції хірургічним або черезшкірним шляхом з використанням штучного матеріалу, до 6 міс. після операції; із резидуальною недостатністю або шунтом в місці імплантації штучного матеріалу хірургічним або черезшкірним шляхом).
3. Рекомендована антибіотикотерапія (1 доза за 30–60 хв перед операцією):
1) особи без алергії на пеніцилін: амоксицилін або ампіцилін 2 г у дорослих і 50 мг/кг м. т. у дітей, п/о або в/в; як альтернатива цефазолін або цефтриаксон в/в 1 г у дорослих і 50 мг/кг м. т. у дітей;
2) особи з алергією на пеніцилін: кліндаміцин 600 мг у дорослих і 20 мг/кг м. т. у дітей, п/о або в/в.