Тромбоз портальної вени

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Тромбоз стовбуру портальної вени або її внутрішньопечінкових гілок призводить до погіршення відпливу крові з портальної системи та розвитку портальної гіпертензії. Причини: у ≈50 % випадків не вдається встановити (ідіопатичний тромбоз); цироз печінки (найчастіша відома причина; тромбоз портальної вени спостерігається у 1,3–9,8 % хворих із декомпенсованим цирозом печінки), злоякісні пухлини органів черевної порожнини, стани гіперкоагуляції, запалення (зокрема дивертикулів товстої кишки, червоподібного відростка, підшлункової залози, жовчного міхура та жовчних проток, туберкульозний лімфаденіт, неспецифічні запальні захворювання кишківника), пошкодження венозної портальної системи (травми, у тому числі ятрогенні).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Перебіг часто безсимптомний і постановка діагнозу випадкова, тому AASLD пропонує замінити термін «гострий тромбоз» на термін «свіжий тромбоз».

1. Свіжий тромбоз: може виникнути сильний біль в епігастрії, втрата апетиту, нудота, блювання та жовтяниця. Виникнення асциту, гарячки, болючості живота при пальпації, перитонеальних симптомів, а при лабораторних дослідженнях лейкоцитозу і підвищення концентрації лактату в сироватці крові свідчать про кишкову ішемію.

2. Хронічний тромбоз (оклюзія портальної вени зберігається понад 6 міс. після передбачуваного початку тромбозу): розвивається значний колатеральний кровообіг, що спричиняє кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (якщо тромбоз виникає у хворого без цирозу печінки — немає симптомів печінкової недостатності); можуть спостерігатися видимі колатеральні судини в межах шкірних покривів і спленомегалія.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. УЗД з функцією Доплера: дослідження першого ряду; дозволяє візуалізувати внутрішньопечінкові та позапечінкові гілки портальної системи, оцінити швидкість потоку крові (в нормі 15–20 см/с) та візуалізувати тромб. При свіжому тромбозі стовбур портальної вени може бути розширеним, але не розвинувся колатеральний кровообіг; при хронічному тромбозі візуалізується т. зв. кавернозна трансформація ворітної вени (у воротах печінки видно сітку звивистих судин колатерального [порто-портального] кровообігу за відсутності візуалізації просвіту ворітної вени) та спостерігається спленомегалія.

2. КТ або МРТ з контрастуванням: дають можливість оцінити ураження брижових вен та виключити пухлинний тромб (інфільтрацію) у хворих із цирозом печінки та свіжим тромбозом ворітної та/або брижової вени.

3. Ангіографія: виконується рідко — у разі діагностичних сумнівів у результатах візуалізаційних досліджень або перед хірургічним лікуванням.

Діагностичні критерії

Характерні зміни при візуалізаційних дослідженнях.

Діагностична тактика

Стартовим дослідженням є УЗД з функцією Доплера, у подальшому КТ або МРТ з контрастуванням, щоб оцінити ступінь ураження (у хворих із цирозом це також дозволяє виключити гепатоцелюлярну карциному).

Хворим із цирозом печінки та тромбозом ворітної вени та/або брижової вени необхідно провести діагностику щодо гіперкоагуляції за наявності тромбозу в особистому чи сімейному анамнезі, а також у разі атипової локалізації тромбозу (напр., у печінкових венах).

У хворих без цирозу печінки, в яких не діагностовано явної причини тромбозу, також слід провести діагностику щодо гіперкоагуляції

ЛІКУВАННЯ

Усі хворі зі свіжим тромбозом ворітної вени та підозрою на ішемію кишківника повинні негайно пройти консультацію хірурга та гематолога.

1. Дії при кровотечі з розширених вен стравоходу →розд. 4.30.

2. Свіжий тромбоз без ускладнень: у хворих без цирозу печінки — початково нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин у типовій терапевтичній дозі; при тривалому лікуванні використовуйте НМГ або варфарин, або пероральний антикоагулянт, який не є антагоністом вітаміну К [НОАК]; відповідно до загальних правил → впродовж ≥6 міс., а у випадку факторів ризику тромбозу, яких не можна усунути — безтерміново. Через 6–12 міс. необхідно провести КТ для оцінки реканалізації. У хворих із цирозом печінки та повним або частковим свіжим тромбозом (>50 % просвіту) цирозом стовбура ворітної або брижової вени слід розглянути антикоагулянтне лікування протягом 6 міс. а довше у хворих, які очікують на трансплантацію печінки.

3. Свіжий тромбоз з кишковим некрозом: хірургічне лікування.

4. Хронічний тромбоз: профілактика кровотеч з варикозно розширених вен стравоходу →розд. 7.12. Хворим із цирозом печінки пропонується антикоагулянтне лікування. при діагностуванні стану гіперкоагуляції, ураженні тромбом брижової вени або ознаках ішемії кишківника в даний час або в анамнезі; їх також слід враховувати у хворих, що пройшли відбір для трансплантації печінки.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie