Disnea

Referencias bibliográficas básicas

Se define como la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad respiratoria.

Tipos de disnea: de reposo y de esfuerzo (escalas de gravedad, mMRC, Medical Research Council, modificada →tabla 12-1, Borg [de 0 — imperceptible a 10 — máxima, 5 — severa], NYHA →cap. 2.19.1, tabla 19-1; paroxística (aguda) y crónica; ortopnea (que aparece en posición supina y desaparece al sentarse o ponerse en pie) y platipnea (aumenta al sentarse o ponerse en pie).

Etiopatogenia y causas

1. Causas de disnea dependiendo del mecanismo

1) reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos: intercambio gaseoso anormal (hipoxemia o hipercapnia en la insuficiencia respiratoria); disminución del gasto cardíaco (shock, insuficiencia cardíaca); anemia; dificultad de la unión del oxígeno a la hemoglobina en el curso de intoxicaciones (por monóxido de carbono y las causantes de metahemoglobinemia); reducción de la absorción de oxígeno por los tejidos (intoxicación, incluyendo cianuro)

2) aumento de los mecanismos centrales de la respiración necesarios para obtener una ventilación suficiente e hiperventilación: incremento en la resistencia de las vías respiratorias (asma y EPOC); cambios pulmonares intersticiales y alveolares pulmonares (insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar, neumonía, tuberculosis difusa, enfermedades pulmonares intersticiales); enfermedades pleurales; deformidades torácicas; embolia pulmonar; acidosis metabólica (láctica diabética, renal, etc.); debilidad de los músculos respiratorios (miopatías) y trastornos de la conducción nerviosa (síndrome de Guillain-Barré) o neuromuscular (crisis miasténica); estimulación del centro respiratorio por toxinas endógenas (hepáticas, urémicas) y exógenas (salicilatos); hipertiroidismo; dolor; ansiedad; esfuerzo físico en pacientes sanos.

2. Causas de los diferentes tipos de disnea

1) disnea aguda (y su diferenciación) →tabla 12-2

2) disnea crónica (en las primeras fases solo aparece durante el esfuerzo físico, más tarde incluso en reposo): EPOC, bronquiectasias, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar intersticial, secuelas de tuberculosis pulmonar, tumores pulmonares primarios y metástasis, anemia, enfermedades del sistema neuromuscular; insuficiencia respiratoria crónica

3) disnea paroxística nocturna y ortopnea: insuficiencia ventricular izquierda, enfermedades pulmonares crónicas con dificultad nocturna para la expectoración de secreciones (EPOC, bronquiectasias), alteraciones de la ventilación que se agravan en decúbito (enfermedades intersticiales) o un aumento en la resistencia de las vías respiratorias durante el sueño (apnea obstructiva del sueño, en algunos casos de asma y EPOC)

4) platipnea: síndrome hepatopulmonar →cap. 7.12.

Diagnóstico

Evaluación de los signos vitales (respiración, ritmo cardíaco, tensión arterial), anamnesis y exploración física (establecer las diferencias a base del tiempo de ocurrencia y síntomas asociados →tabla 12-2); pulsioximetría y, en caso de necesidad, gasometría (tras diagnosticar hipoxemia aguda → oxigenoterapia antes de un diagnóstico más avanzado); hemograma completo; radiografía de tórax. Dependiendo de la causa sospechada → más estudios de sistema cardiovascular (ECG, ecocardiografía, ecografía de venas, angio-TC de tórax, etc.); o del sistema respiratorio (pruebas funcionales, TC de tórax y otros); ionograma (concentración de electrólitos plasmáticos), pruebas de función renal, glucemia, concentración de cetonas y lactato (especialmente en caso de acidosis), pruebas de función hepática, hemoglobinas patológicas, exploración del sistema nervioso.

Tratamiento causal

Este tipo de tratamiento es posible en la mayoría de los casos. En la hipoxemia aguda administrar oxigenoterapia antes de determinar la causa y si es necesario → ventilación mecánica.

Tratamiento sintomático

1. Tratamiento no farmacológico: lo primero es establecer una buena relación con el paciente y ganar su confianza (la disnea se asocia con ansiedad y con experiencias anteriores del paciente), educación del paciente y de sus cuidadores (una respiración y expectoración eficaz, elaboración de una estrategia de actuación durante los episodios de disnea: evitación de sobreesfuerzo, respiración abdominal, reducción del ritmo de vida, descanso entre actividades, elección de actividades, organización del día, ejercicios de relajación, ayuda en el manejo de la situación y en su aceptación, información escrita sobre la actuación); aspiración de secreciones de las vías respiratorias (si el paciente no consigue expectorar con eficacia); conseguir una postura adecuada (p. ej. sentado en el edema pulmonar; decúbito lateral con el fin de reducir estertores de muerte →más adelante) y ejercicios respiratorios; consumo adecuado de líquidos (para diluir secreciones en las vías respiratorias); uso de ventiladores y enfriamiento de la cara con corriente de aire; uso de andadores; métodos psicológicos (p. ej. técnicas para superar el miedo, como técnicas cognitivoconductuales, relajación [p. ej. relajación muscular progresiva], visualización, música, meditación); terapia ocupacional (puede distraer al paciente del pensamiento constante sobre la amenaza de la disnea); estimulación neuromuscular eléctrica; otros métodos (vibración del tórax, acupuntura y mitigación de los factores que provocan la disnea, p. ej. prevención del estreñimiento, ventilación del dormitorio, humidificación del aire).

2. Farmacoterapia en los cuidados paliativos (pacientes con neoplasia avanzada, pacientes en fase terminal e irreversible de enfermedad respiratoria, circulatoria o nerviosa crónicas).

1) Glucocorticoides: en linfangitis carcinomatosa, síndrome de la vena cava superior, broncoespasmo (asma o EPOC), neumonía por radiación. Riesgo de desarrollo de miopatía y debilidad muscular incluyendo el diafragma, especialmente en tratamientos prolongados.

2) Opioides: VO o parenteral, el fármaco de elección es la morfina; reglas de aplicación en el tratamiento de la disnea →tabla 12-3.

3) Benzodiazepinas: sobre todo con el fin de romper el círculo vicioso: “ansiedad-disnea-ansiedad” (p. ej. en caso del pánico respiratorio) y también en pacientes en la etapa terminal, particularmente en la fase de agonía, si la inquietud agrava considerablemente la disnea (las benzodiazepinas suelen combinarse con morfina); reglas de uso →tabla 12-4.

4) Oxigenoterapia: alivia la disnea en pacientes con cáncer e hipoxemia. En pacientes sin hipoxemia el efecto beneficioso del oxígeno resultó comparable al efecto obtenido con la administración de aire. En estos pacientes se puede probar la eficacia de la corriente de aire producida por un ventilador y dirigida hacia la cara. En el caso de su ineficacia proponer oxigenoterapia de prueba (si no hay efecto en 3 días, es poco probable que aparezca más tarde).

5) Otros: a veces se usan los antidepresivos, opioides nebulizados, cannabinoides, furosemida o lidocaína inhalada, respiración de una mezcla de helio al 78 % + oxígeno al 28 % (heliox 28), ventilación no invasiva; la eficacia de estas medidas no está bien establecida.

Durante el tratamiento parenteral con morfina y benzodiazepinas (especialmente iv. y en pacientes con caquexia) es imprescindible la disponibilidad inmediata de fármacos que actúan como antagonista (respectivamente naloxona y flumazenilo).

Situaciones específicas en cuidados paliativos

1. Pánico respiratorio: ataque de disnea combinado con miedo a la asfixia (ahogo). Durante el ataque: detener el aumento de ansiedad intentando captar la atención del paciente y convencerlo de que está con un médico competente, aumentando su sensación de seguridad. Si es posible, frenar la hiperventilación, fomentando la respiración lenta y profunda. Actuar según la causa de la disnea, si coexisten causas somáticas que agraven la disnea. Con el fin de detener el ataque, administrar benzodiazepinas de duración corta o intermedia (midazolam o lorazepam →tabla 12-4). Tras la interrupción del ataque (tratamiento crónico) es necesario establecer una buena comunicación con el paciente, ganando su confianza, buscando juntos los factores psicosociales y anímicos subyacentes que provocan los ataques de pánico. Valorar si existen causas somáticas concomitantes de la disnea y prescribir un tratamiento adecuado (etiológico y sintomático); fármacos antidepresivos, por lo general del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, durante 2-3 semanas, y antes de valorar su efecto: benzodiazepinas de mediana o larga duración (p. ej. alprazolam, inicialmente 0,25-0,5 mg 3 × d). Hay que enseñar al paciente el control de la respiración, eventualmente técnicas de relajación para prevenir ataques.

2. Estertores de muerte: se presentan en enfermos durante la fase de agonía y son causados, ante todo, por la acumulación de saliva no deglutida en la región laríngea. Tratamiento: excluir un edema pulmonar y otras causas de pseudoestertores (→más adelante); colocar al paciente en decúbito lateral. Administrar butilbromuro de escopolamina inicialmente a una dosis de 20 mg VSc, a continuación en infusión VSc 20-60 mg/d y 20 mg VSc adicionales en caso de necesidad (algunos centros administran hasta 60-120 mg/d VSc en infusión continua). Si no hay posibilidad de infusión continua → inyecciones VSc, p. ej. 20 mg cada 8 h. Explicar a los familiares del paciente que los ruidos respiratorios están causados por las secreciones en la parte laríngea de la faringe, debido a que el paciente no tiene fuerza para expectorar. No provocan sufrimiento si el paciente está inconsciente, y no se está asfixiando. Una buena comunicación con la familia es importante, dado que en algunos enfermos el tratamiento paliativo de los estertores puede ser insuficiente. Si los estertores persisten → puede intentarse la aspiración de secreciones, si el enfermo está inconsciente y el procedimiento no le causa sufrimiento. Los pseudoestertores de muerte son un síntoma que revela la incapacidad del paciente para expectorar normalmente las secreciones de las vías respiratorias producidas en exceso, debidas a una infección, edema pulmonar o sangrado. No están necesariamente asociados a la muerte y —ya que no dependen tanto de la secreción salival— los fármacos anticolinérgicos son menos eficaces.

tablasArriba

 

Tabla 12-1. Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)

0

La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico

1

La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada

2

La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso

3

Tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse

Tabla 12-2. Tipos de disnea a base de los síntomas a los que se asocia y al modo en el que se desarrolla en el tiempo

Tiempo de aparición

Disnea de comienzo súbito, asociada frecuentemente con un dolor fuerte de tórax

Neumotóraxa, embolia pulmonara, aspiración de cuerpo extrañoa, infarto agudo de miocardioa

Disnea creciente en pocos minutos a pocas horas, frecuentemente asociada a sibilancias

Asma (ataques referidos en anamnesis)a, insuficiencia ventricular izquierda aguda (p. ej. en infarto de miocardio reciente)a

Disnea de desarrollo en horas o días, frecuentemente asociada con fiebre y expectoración de secreciones

Neumoníaa, bronquitis agudaa

Síntomas asociados

Sibilancias en inspiración (estridor)

Tumor de tráquea, aspiración de cuerpo extrañoa

Dolor retroesternal

Angina o infarto de miocardioa, embolismo pulmonara, disección aórticaa, taponamiento cardíacoa

Pleurodinia

Neumonía o pleuritisa, primera fase de producción de líquido en la cavidad pleurala, embolia pulmonara

Expectoración de esputo

Bronquiectasias, bronquitis crónica, insuficiencia ventricular izquierdaa, neumoníaa

Hemoptisis

Tumor pulmonar, embolia pulmonara, bronquitis crónica, vasculitis sistémicaa

Debilidad muscular, síntomas neurológicos

Miastenia grave (crisis miasténicasa), esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barréa

Sibilancias al exhalar

Asmaa; EPOC (agudizacióna); bronquiectasias; insuficiencia ventricular izquierdaa

a Causas de disnea aguda.

Tabla 12-3. Dosis propuestas en el tratamiento sintomático de la disnea en enfermedad oncológica

Situación clínica

Dosificacióna

Paciente con disnea moderada o grave en reposo, que todavía no está tratado con opioides: administrar morfina VO

1) Dosis inicial de morfina habitualmente 2,5 mg (máx. 5 mg) VO en forma de fármaco de liberación inmediata. Después de la primera dosis se recomienda observar al paciente con el fin de realizar una evaluación completa del efecto (óptimamente ≤60 min). Si es eficaz se recomienda administrar la misma dosis en el caso de que se agraven los síntomas (en caso de necesidad, una parte de los enfermos puede beneficiarse de esta estrategia durante algún tiempo). Si tras 24 h son necesarias ≥2 dosis, en la disnea se suele empezar el tratamiento regular con morfina, y ajustar dosis dependiendo del efecto, tiempo y síntomas

2) En algunos casos desde el principio administrar morfina regularmente (normalmente 2,5 mg VO cada 4 h, a veces cada 6 h) en forma de un preparado de liberación inmediata, con dosis de rescateb (p. ej. 1-1,5 mg). Tras la primera dosis se recomienda observar al paciente para valorar el efecto (óptimamente durante 60 min). Si es necesario en siguientes días titular la dosis gradualmente

Paciente con disnea en reposo que no está tratado con opioides, en el que no es posible administrar medicación VO (p. ej. casos de trastornos de la deglución): administrar morfina VSc

→más arriba; empezar con dosis VSc 2-3 veces menor (p. ej. 1-2 mg)

Paciente tratado con morfina en preparación de liberación inmediata VO cada 4 h a causa de la disnea, después de ajustar dosis de morfina

Se puede considerar cambiar de fármaco al de liberación controlada + dosis de rescateb

Paciente con disnea de reposo que hasta ahora no ha recibido opioides potentes: iniciar el tratamiento con una preparación de morfina de liberación controlada

Puede usarse este tratamiento, pero empezando por dosis muy bajas (p. ej. 10 mg/dc) y siempre con una observación cuidadosa y un aumento gradual de la dosis (después de 1 semanac), necesarios para obtener un resultado óptimo (máx. 30 mg/dc)

Paciente tratado con morfina a causa del dolor (VO o VSc) que se acompaña de disnea

Dosis adicional de morfina en forma de liberación inmediata, dependiendo del grado de disnea (p. ej. en disnea leve o moderada adicionalmente un 25-50 % de dosis previa ingerida regularmente a causa del dolor cada 4 h). En disnea más pronunciada las dosis adicionales son proporcionalmente mayores, p. ej. 100 % de la dosis utilizada con regularidad cada 4 h hasta ahora para aliviar el dolor, lo que equivale a 1/6 de la dosis diaria):

1) en caso de buena respuesta al tratamiento con morfina administrar esta dosis solo en agudización/episodio de disnea (y continuar el tratamiento actual por dolor con dosis regulares de morfina). En caso de que sea necesario dosis de rescates con mucha frecuencia a causa de la disnea no controlada, se debe considerar aumentar la dosis basal utilizada regularmente

2) algunos prefieren, después de valorar la dosis inicial, aumentar inmediatamente la dosis previa de morfina a causa del dolor cada 4 h (p. ej. en el 25 %) y seguir la titulación

Paciente tratado (con buena respuesta) con tramadol a causa del dolor acompañado de disnea

Interrumpir tramadol, administrar morfina (teniendo en cuenta la conversión de las dosis, habitualmente 2,5-5 mg en forma de liberación inmediata VO cada 4 h)

Paciente tratado a causa de la disnea con morfina VO, en el que se debe cambiar la vía de administración a parenteral (p. ej. si el paciente no consigue deglutir o vomita)

Morfina VSc a dosis diaria reducida en 2-3 veces en inyecciones habitualmente cada 4 h o en infusión continua en la forma de bomba de la infusión (y dosis de rescate)b

Paciente con disnea creciente en reposo y con ansiedad (con mayor frecuencia los últimos días de la vida; normalmente no hay posibilidad de tomar fármacos VO)

1) Morfina utilizada habitualmente con regularidad y en caso de disnea, cambio de la vía de administración de VO a VSc (reducción de dosis diaria y de rescate en 2-3 veces) y titulación. Si persiste la ansiedad y la disnea, considerar administrar benzodiazepina, p. ej. si el paciente recibe un fármaco en infusión continua VSc a la morfina se le puede añadir midazolam, inicialmente a dosis pequeñas (p. ej. y 1,25-2,5 mg VSc en caso de necesidad y 5-10 mg/d en infusión continua VSc)d

2) Si el paciente todavía no está tomando opioides, administrar dosis inicial de morfina VSc (p. ej. 1,25-2,5 mg); planificar la dosificación de morfina en infusión continua o en inyecciones cada 4 h, siempre proporcionando dosis de rescate. Considerar añadir benzodiazepina (→más arribad); a continuación ajustar dosis de morfina.

Disnea aguda p. ej. en pacientes terminales

No hay pautas establecidas de dosificación, es necesaria una individualización, monitorización continua de los efectos y búsqueda consecuente de la dosis eficaz que consigue la reducción de la disnea. Es fundamental la administración de morfina, en el caso de ansiedad intensa. Considerar añadir midazolam (con mayor frecuencia en forma de infusión continua con dosis de rescate, administradas por vía parenteral).

Una posibilidad es una rápida titulación con pequeñas dosis de morfina (en condiciones intrahospitalarias); en enfermos no tratados hasta ahora con opioides:

1) administrar morfina en pequeñas dosise (1-2 mg) iv. cada 10-15 min o (si no se administra iv.) VSc cada 20-30 min hasta aliviar la disnea o los síntomas secundarios (somnolencia). Si no se consiguen los efectos deseados utilizando las dosis iniciales y si la disnea es muy pronunciada, considerar aumentar la dosis única; debido a que el aumento de la concentración del fármaco en el SNC puede retrasarse (absorción lenta por la barrera cerebrovascular) es necesaria una monitorización continua del paciente

2) en caso de ansiedad intensa, considerar administrar benzodiazepina, p. ej. midazolam parenteralf (p. ej. 0,5 mg iv. lentamente, si es necesario: volver a repetir después de 15 min; o VSc, p. ej. 2,5 mg —a veces incluso menos— y a continuación infusión continua VSc con posibilidad de administrar dosis de rescate VSc); si el midazolam no está disponible: lorazepam VSl o VO

Notas:

1) En caso de un tratamiento con morfina y midazolam parenteral (especialmente iv.), asegurar el acceso a los fármacos que actúan antagónicamente →texto

2) En pacientes con alteraciones en la perfusión periférica (p. ej. deshidratación, shock, enfriamiento) la absorción de los fármacos administrados durante una rápida infusión en forma de bolo VSc puede retrasarse y el alivio de la disnea puede resultar menos fuerte. En casos de mejora de la perfusión periférica (hidratación, inversión de vasoconstricción vascular del tejido subcutáneo, calentamiento) puede producirse una rápida absorción del fármaco del tejido subcutáneo

a Atención: no hay regímenes de dosificación estrictos; la dosificación es individual, se necesita una monitorización exacta. Algunas situaciones clínicas no incluidas en la tabla requieren modificaciones en su manejo, p. ej. en función del grado de fracaso renal.

b Las dosis de rescate de morfina en forma de liberación inmediata (VO o VSc) también deben ser tituladas. En situación de demanda diaria estable de morfina suele constituir 1/12-1/6 de la dosis diaria, y en caso de necesidad pueden administrarse cada 2 h. Una parte de los expertos recomienda que, en el caso de morfina administrada VO y si es necesario administrar dosis adicionales, se mantengan los intervalos de ≥60-90 min, mientras que en caso de morfina VSc de 60 min (dicho tiempo puede reducirse si la situación requiere una rápida titulación de la dosis →más arriba). Si es necesario repetir las dosis, hay que estrechar la observación del paciente.

c Las dosis y el manejo como en los ensayos clínicos.

d En la ficha técnica hay que verificar si el preparado concreto de midazolam puede mezclarse en la misma jeringa con morfina, o si tiene que administrarse por separado.

e Los pacientes de edad avanzada, caquécticos, con coexistencia de EPOC o tratados con benzodiazepinas son más sensibles a la acción de los opioides.

f El fármaco se debe administrar muy lenta y cuidosamente. Los pacientes de edad avanzada, caquécticos, con coexistencia de EPOC o tratados con opioides son más sensibles a la acción de las benzodiazepinas.

Tabla 12-4. Manejo terapéutico de las benzodiazepinas en los casos de disnea asociada a ansiedad en pacientes con enfermedades oncológicas bajo cuidados paliativos

Situación clínica

Dosificacióna

Paciente en tratamiento ambulatorio y con ataques de disnea asociada a ansiedad

0,5 mgb de lorazepam VO

Paciente en situación terminal tratado con morfina VO a causa de disnea constante con ansiedad permanente

Lorazepam (inicio con una dosis única 0,5 mgb VO) con regularidad y/o en caso de disnea asociada a ansiedad (p. ej. 0,5-1 mg, en caso de necesidad hasta 3 × d)

Paciente en la etapa final de la vida con disnea creciente en reposo y con ansiedad, tratado con morfina VSc en infusión continua

Midazolam desde dosis pequeñas, p. ej. 1,25-2,5 mg VSc en caso de necesidad y 5-10 mg/dc en infusión continua VSc

a No hay regímenes de dosificación estrictos; la decisión es individual y necesita una monitorización precisa. Considerar la reducción de dosis en pacientes de edad avanzada, caquécticos, debilitados o con coexistencia de enfermedades pulmonares graves (p. ej. EPOC).

b En caso de coexistencia con EPOC, algunos recomiendan titular la dosis de rescate desde 0,25 mg.

c En la ficha técnica hay que verificar si el preparado concreto de midazolam puede mezclarse en la misma jeringa con morfina, o si tiene que administrarse por separado.

Tabla 19-1. Clasificación de la insuficiencia cardíaca según la New York Heart Association

Clase

Capacidad funcional

I

Sin limitaciones: la actividad física ordinaria no provoca fatiga, disnea ni palpitaciones

II

Limitación ligera de la actividad física ordinaria: sin síntomas en reposo, pero la actividad física ordinaria provoca fatiga, palpitaciones o disnea

III

Limitación importante de la actividad física: sin síntomas en reposo, pero una actividad de menor intensidad que la ordinaria provoca síntomas

IV

Cualquier actividad física provoca síntomas, los síntomas de insuficiencia cardíaca aparecen incluso en reposo y cualquier actividad física los aumenta