Hematuria

Referencias bibliográficas básicas

Aumento del recuento de eritrocitos en la orina >3 por campo en la muestra de orina centrifugada. Hematuria microscópica: el color de la orina es normal. Hematuria macroscópica: el color de la orina sugiere presencia de sangre.

Etiopatogenia y causas

Causas de la hematuria, clasificación según la procedencia de los eritrocitos:

1) glomerulares (glomerulopatías): nefropatía IgA, nefropatía de membranas basales delgadas, síndrome de Alport, todas las glomerulonefritis agudas y crónicas

2) extraglomerulares:

a) parte superior del sistema urinario: nefrolitiasis, quistes renales, neoplasia (de riñón, de pelvis renal, de cálices, de uréter), hipercalciuria, hiperuricosuria, pielonefritis, traumatismo renal, necrosis papilar renal, infarto renal, trombosis de la vena renal, tuberculosis renal

b) vejiga: cistitis, cáncer, pólipo, traumatismo, cálculo, endometriosis

c) uretra: uretritis, traumatismo, estenosis, neoplasia, cuerpo extraño

d) próstata: cáncer, hipertrofia de próstata, prostatitis

3) otras: esfuerzo físico intenso, fiebre, coito, diátesis hemorrágica, mezcla con la sangre menstrual, causa indeterminada.

La hematuria extraglomerular constituye ~90 % de los casos. Suele presentarse con coágulos en la orina.

El color de la orina que sugiere hematuria puede ser causado por la presencia de colorantes procedentes de los alimentos (remolacha, ruibarbo, robellones, colorantes sintéticos) o fármacos (senes, rifampicina, fenolftaleína).

 La hematuria glomerular no cursa con coágulos por la existencia de mecanismos anticoagulantes propios del glomérulo.

Diagnóstico

Un resultado positivo de la tira reactiva para sangre en la orina siempre debe confirmarse con el examen microscópico, ya que la presencia de hemoglobina o de mioglobina puede ser causa del resultado positivo. Anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias iniciales: examen básico de orina y de su sedimento, hemograma, concentración plasmática de creatinina, sodio, potasio, calcio, parámetros de coagulación en caso de sospecha de diátesis hemorrágica. La sospecha diagnóstica determina las exploraciones complementarias a realizar:

1) las causas extraglomerulares son más probables en caso de hematuria macroscópica y en la edad avanzada

2) la proteinuria (>0,5 g/d) y los cilindros eritrocitarios indican causa glomerular; si en el examen del sedimento de orina con microscopio de contraste de fases >80 % de los eritrocitos son dismórficos (eritrocitos deformados), esto indica hematuria glomerular y estaría indicado practicar biopsia renal en función de la sospecha clínica.

En caso de hematuria macro- y microscópica sin otras características que indiquen claramente la causa glomerular → realizar el diagnóstico completo incluyendo pruebas de imagen de las vías excretoras superiores (urografía clásica o urografía con técnica de TC espiral), cistoscopia y examen citológico de la orina y en mujeres también exploración ginecológica. El esfuerzo diagnóstico es imprescindible si la hematuria se ha presentado durante el tratamiento anticoagulante.

No suele ser necesario realizar exploraciones complementarias en los siguientes casos:

1) mujeres jóvenes con manifestaciones típicas de cistitis o ITU confirmada (bacteriuria significativa), en las que tras el tratamiento remiten tanto las molestias como la hematuria y no se aprecia recidiva de la hematuria en un examen de orina de control

2) en relación con un esfuerzo físico intenso, fiebre, menstruación, posible traumatismo del tracto urinario (p. ej. coito), siempre que en los exámenes de orina de control realizados pasadas 48 h desde la resolución de la causa sospechada no se observe hematuria.