Hemoptisis

La hemoptisis es la expectoración de sangre o de esputo sanguinolento procedente de las vías respiratorias. La hemorragia pulmonar es un sangrado masivo de las vías respiratorias, en general >150 ml/h o 600 ml en 24-48 h, que puede llevar a la insuficiencia respiratoria e implicar un riesgo vital inminente.

Etiopatogenia y causas

Mecanismo: sangrado sobre todo de los vasos bronquiales de alta presión causado por:

1) cambios inflamatorios y proliferación de vasos que sangran fácilmente (bronquiectasias, tuberculosis)

2) infiltración y neoangiogénesis en enfermedades pulmonares neoplásicas

3) aumento de la presión en la aurícula izquierda (estenosis de la válvula mitral, insuficiencia ventricular izquierda).

Causas de hemoptisis (siempre tener en cuenta neoplasias de pulmón)

1) frecuentes: bronquitis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, tuberculosis, neumonía bacteriana

2) moderadamente frecuentes: tromboembolismo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda, neoplasias pulmonares primarias otras del cáncer, traumatismos pulmonares (también yatrogénicos: broncoscopia, biopsia pulmonar, toracotomía, catéter de Swan-Ganz, etc.)

3) raras: aspergilosis, diátesis hemorrágicas, estenosis de la válvula mitral, infecciones parasitarias, hipertensión pulmonar, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo como la enfermedad relacionada con anticuerpos antimembrana basal (anteriormente conocida como enfermedad de Goodpasture), LES, granulomatosis con vasculitis (de Wegener); fármacos (anticoagulantes, fibrinolíticos, AAS, cocaína), aspiración de cuerpo extraño, hemosiderosis, amiloidosis.

Causas de hemorragia pulmonar (las más frecuentes): cáncer, bronquiectasias, tuberculosis, traumatismos, diátesis hemorrágicas.

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física. Orientar sobre la causa

1) características de la hemoptisis y de los síntomas acompañantes:

a) abundante esputo sanguinolento → bronquiectasias

b) esputo purulento y sanguinolento → bronquitis, bronquiectasias; junto con fiebre → neumonía o absceso pulmonar

c) esputo rosado, espumoso → insuficiencia ventricular izquierda, estenosis de la válvula mitral

d) expectoración de sangre → neoplasias pulmonares, tuberculosis, malformaciones arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar

2) datos de la anamnesis:

a) tabaquismo, hemoptisis recurrente → neoplasias pulmonares

b) inicio súbito, junto con dolor torácico intenso y con disnea → tromboembolismo pulmonar

c) traumatismo torácico, intervenciones diagnósticas invasivas → hemoptisis causada por traumatismo

d) vasculitis y enfermedades del tejido conectivo → hemoptisis y síntomas acompañantes de la enfermedad de base

e) pérdida significativa de la masa corporal → neoplasias pulmonares, tuberculosis

f) disnea paroxística nocturna o de esfuerzo → insuficiencia ventricular izquierda, estenosis de la válvula mitral.

2. Exploraciones complementarias:

1) radiografía o TC de tórax dependiendo de la causa sospechada (angio-TC si se sospecha tromboembolismo pulmonar)

2) broncoscopia, si no se ha establecido un diagnóstico de certeza o se sospecha cáncer de pulmón; broncoscopia terapéutica →más adelante

3) hemograma de sangre periférica y pruebas de coagulación (INR, TTPa, valorar otras)

4) consulta otorrinolaringológica en caso de sospecha de sangrado de vías respiratorias altas

5) otras pruebas dependiendo de la sospecha, p. ej. dirigidas a la tuberculosis.

Tratamiento

Hay que determinar si la hemoptisis consituye una amenaza para la vida del paciente. En tales situaciones hay que utilizar todas las herramientas terapéuticas necesarias con el fin de detener el sangrado.

Actuación en la hemorragia pulmonar

1) mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y conseguir un acceso venoso

2) tomar muestra de sangre para determinar el grupo sanguíneo, realizar pruebas cruzadas, análisis de la morfología y de la coagulación

3) utilizar oxigenoterapia: mantener la SaO2 >90 %

4) corregir las eventuales alteraciones de coagulación, anemia e hipovolemia

5) descartar sangrado de las vías respiratorias altas y del tracto digestivo

6) solicitar broncoscopia urgente (si es posible, rígida)

7) si se ha establecido la localización de la hemorragia → colocar al enfermo del lado del que procede la hemorragia y en caso de necesidad de intubación considerar introducción del tubo en el bronquio principal del pulmón sano.