Hemoptisis

La hemoptisis es la expectoración de la sangre o de esputo sanguinolento procedente de las vías respiratorias. La hemorragia pulmonar es un sangrado masivo de las vías respiratorias, en general >200 ml en 24 h, que puede llevar a la insuficiencia respiratoria e implicar un riesgo vital inminente.

Etiopatogenia y causas

Mecanismo: sangrado sobre todo de los vasos bronquiales de alta presión causado por:

1) cambios inflamatorios y proliferación de vasos que sangran fácilmente (bronquiectasias, tuberculosis)

2) infiltración y neoangiogénesis en enfermedades pulmonares neoplásicas

3) aumento de la presión en la aurícula izquierda (estenosis de la válvula mitral, insuficiencia ventricular izquierda).

Causas de hemoptisis

1) frecuentes: bronquitis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, tuberculosis, neumonía bacteriana

2) moderadamente frecuentes: tromboembolismo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda, neoplasias pulmonares primarias otras del cáncer, traumatismos pulmonares (también yatrogénicos: broncoscopia, biopsia pulmonar, toracotomía, catéter de Swan-Ganz, etc.)

3) raras: aspergilosis, diátesis hemorrágicas, estenosis de la válvula mitral, infestaciones parasitarias, hipertensión pulmonar, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo como la enfermedad relacionada con anticuerpos antimembrana basal (anteriormente conocida como enfermedad de Goodpasture), LES, granulomatosis con vasculitis (de Wegener); fármacos (anticoagulantes, fibrinolíticos, AAS, cocaína), aspiración de cuerpo extraño, hemosiderosis, amiloidosis. Siempre tener en cuenta el cáncer de pulmón.

Causas de hemorragia pulmonar (las más frecuentes): cáncer, bronquiectasias, tuberculosis, traumatismos, diátesis hemorrágicas.

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física. Orientar sobre la causa:

1) características de la hemoptisis y de los síntomas acompañantes:

a) abundante esputo sanguinolento → bronquiectasias

b) esputo purulento y sanguinolento → bronquitis, bronquiectasias; junto con fiebre → neumonía o absceso pulmonar

c) esputo rosado, espumoso → insuficiencia ventricular izquierda, estenosis de la válvula mitral

d) expectoración de sangre → neoplasias pulmonares, tuberculosis, malformaciones arteriovenosas, tromboembolismo pulmonar

2) datos de la anamnesis:

a) tabaquismo, hemoptisis recurrente → neoplasias pulmonares

b) inicio súbito, junto con dolor torácico intenso y con disnea → tromboembolismo pulmonar

c) traumatismo torácico, intervenciones diagnósticas invasivas → hemoptisis causada por traumatismo

d) vasculitis y enfermedades del tejido conectivo → hemoptisis y síntomas acompañantes de la enfermedad de base

e) pérdida significativa de la masa corporal → neoplasias pulmonares, tuberculosis

f) disnea paroxística nocturna o de esfuerzo → insuficiencia ventricular izquierda, estenosis de la válvula mitral.

2. Exploraciones complementarias:

1) radiografía o escáner de tórax dependiendo de la causa sospechada (angioescáner si se sospecha tromboembolismo pulmonar)

2) broncoscopia, si no se ha establecido un diagnóstico de certeza o se sospecha cáncer de pulmón; broncoscopia terapéutica →más adelante

3) hemograma de sangre periférica y pruebas de coagulación (INR, TTPa, valorar otras)

4) consulta otorrinolaringológica en caso de sospecha de sangrado de vías respiratorias altas

5) otras pruebas dependiendo de la sospecha, p. ej. dirigidas a la tuberculosis.

Tratamiento

Actuación en la hemorragia pulmonar:

1) mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y conseguir un acceso venoso

2) tomar muestra de sangre para determinar el grupo sanguíneo, realizar pruebas cruzadas, análisis de la morfología y de la coagulación

3) utilizar oxigenoterapia: mantener la SaO2 >90 %

4) corregir las eventuales alteraciones de coagulación, anemia e hipovolemia

5) descartar sangrado de las vías respiratorias altas y del tracto digestivo

6) solicitar broncoscopia urgente (si es posible, rígida)

7) si se ha establecido la localización de la hemorragia → colocar al enfermo del lado del que procede la hemorragia y en caso de necesidad de intubación considerar introducción del tubo en el bronquio principal del pulmón sano.