Náuseas y vómitos

Referencias bibliográficas básicas

Las náuseas son la sensación subjetiva, desagradable, no dolorosa, de vomitar. Los vómitos son una expulsión súbita del contenido gástrico por la boca, a consecuencia de contracciones fuertes de los músculos abdominales y torácicos. La regurgitación es el regreso del contenido gástrico hasta la cavidad oral sin esfuerzo y sin la presencia de los reflejos característicos de los vómitos. La rumiación (mericismo) es la masticación y la deglución del alimento regurgitado del estómago hasta la cavidad oral, a consecuencia de un aumento voluntario de la presión en la cavidad abdominal unos minutos después de terminar de comer y durante la comida.

Etiopatogenia y causas

1. Las náuseas y vómitos se producen en respuesta a estímulos fisiológicos o patológicos, que estimulan el centro emético en la médula oblonga o en la zona de quimiorreceptores (disparadores) en el fondo del cuarto ventrículo. Las náuseas a menudo se acompañan de otros síntomas vegetativos, relacionados sobre todo con la activación del sistema parasimpático: palidez cutánea y sudoración aumentada, sialorrea, hipotensión y bradicardia (mecanismo vasovagal).

2. Causas

1) fármacos (entre otros citostáticos, sobre todo cisplatino, dacarbazina, digoxina, opioides) y toxinas (entre otras abuso de alcohol)

2) enfermedades del SNC: migraña, neoplasias y otros tumores del SNC, pseudotumor cerebral, meningitis o encefalitis, accidentes cerebrovasculares, hemorragias intracraneales

3) enfermedades psíquicas: depresión, anorexia nerviosa, bulimia, vómitos psicógenos

4) enfermedad del laberinto: neoplasias, laberintitis, enfermedad de Ménière, cinetosis

5) enfermedades del tracto digestivo y del peritoneo: gastroenteritis infecciosa con curso agudo, intoxicación alimentaria, hipersensibilidad alimentaria, obstrucción del intestino delgado, síndrome de la arteria mesentérica superior, atonía gástrica (gastroparesia), síndrome del colon irritable, úlcera gástrica y duodenal, apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, megacolon tóxico, peritonitis

6) enfermedades de las vías biliares: colecistitis, cólico biliar

7) enfermedades hepáticas: hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática

8) enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, neoplasias

9) enfermedades del sistema endocrino: cetoacidosis diabética, crisis adrenal, crisis tiroidea, hiper- e hipoparatiroidismo

10) enfermedades del sistema urinario: uremia, cólico renal, pielonefritis

11) otras enfermedades: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, hipotensión, síndrome de la vena cava superior, hipervitaminosis A o D, ayuno prolongado, porfiria aguda intermitente, náuseas y vómitos posoperatorios, radioterapia

12) causas fisiológicas: embarazo, algunos estímulos olfatorios, gustativos y visuales.

3. Clasificación de los vómitos según el tiempo de duración

1) agudos (1-2 días): más frecuentemente están causados por enfermedades infecciosas, fármacos, toxinas exógenas (alcohol, setas) o endógenas (uremia, cetoacidosis diabética)

2) crónicos (>7 días): son síntomas de enfermedades crónicas, incluidas las psíquicas.

4. Complicaciones asociadas a los vómitos: deshidratación, alteraciones del metabolismo de electrólitos (hipopotasemia, hipercloremia), alcalosis metabólica, atoro y neumonía por aspiración, ruptura de la pared del esófago (síndrome de Boerhaave), desgarros lineales de la mucosa en la región de la unión gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss), desnutrición.

Diagnóstico

Determinar la duración de los vómitos, el tiempo entre las comidas y la aparición de los vómitos, el carácter del vómito y otros síntomas acompañantes →tabla 28-1. Las pruebas diagnósticas se realizan según la causa sospechada. Si la valoración inicial no indica una causa concreta o las pruebas realizadas no la han revelado → intentar tratar con fármacos antieméticos y fármacos procinéticos o continuar el diagnóstico realizando p. ej. endoscopia del tracto digestivo superior, determinación de tiroxina en suero, exploración psicológica, examen de motilidad del tracto digestivo.

Tratamiento sintomático

1. Esquema de conducta en caso de náuseas/vómitos:

1) corregir las eventuales alteraciones hidroelectrolíticas

2) determinar la causa e iniciar el tratamiento causal

3) aplicar el tratamiento sintomático, si es necesario.

2. La selección del fármaco depende de la causa establecida o probable de las náuseas y vómitos y del mecanismo de acción del fármaco

1) fármacos antihistamínicos de I generación

a) dimenhidrinato VO: en profilaxis a dosis de 50-100 mg 30 min antes de la aparición del factor desencadenante de vómitos (viajes, anestesia, fármaco mal tolerado), en caso de necesidad se puede repetir la dosis; en terapia 50-100 mg cada 4-6 h; en la cinetosis también en forma de chicle (3 chicles de 20 mg, masticar uno cada 30 min, si hay necesidad hasta el máximo de 7 chicles al día, empezar la prevención ~1 h antes del viaje)

b) prometazina VO 25 mg en dosis única, luego 10-25 mg 4 × d, en cinetosis jarabe 25 mg 30 min antes del viaje, se puede repetir después de 8-12 h, o bien un comprimido de 20-25 mg la noche anterior al viaje, se puede repetir la dosis pasadas las 6-8 h

2) derivados de fenotiazina

a) clorpromazina IM 12,5-50 mg, VO 10-25 mg cada 6-8 h

b) tietilperazina VO o VR 6,5 mg 1-4 × d, se puede administrar iv., IMVSc

c) levomepromazina VO en general 25 mg 3-4 × d, VSc ≤ 25 mg/d

d) proclorperazina VO en profilaxis 5-10 mg 2-3 × d; en terapia 20 mg y después de 2 h otros 10 mg

3) fármacos procinéticos

a) metoclopramida: utilizar máx. 5 días, sobre todo en profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por opioides y relacionados con quimio- y radioterapia →cap. 23.2.2

b) itoprida 25-50 mg 3 × d VO, utilizada en trastornos funcionales, también en cuidados paliativos

c) otros fármacos procinéticos usados a veces en cuidados paliativos, p. ej. eritromicina VO o iv., usualmente ~3 mg/kg 3 × d

4) antagonistas del receptor de serotonina 5-HT3: ondansetrón, palonosetrón, sobre todo en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos relacionados con quimio- o radioterapia →cap. 23.2.2, con menor frecuencia en enfermos en cuidados paliativos con náuseas y vómitos crónicos inducidos por causas químicas

5) glucocorticoides iv.: dexametasona, metilprednisolona, utilizados más frecuentemente en caso de presión intracraneal aumentada o para disminuir el edema del tumor que produce obstrucción intestinal; como fármaco antiemético adicional en caso de ineficacia de otros fármacos y en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos relacionados con quimio- o radioterapia →cap. 23.2.2

6) antagonista del receptor NK1: aprepitant, netupirant (componente del preparado compuesto); utilizado como fármaco adicional en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos tardíos relacionados con quimioterapia altamente emética

7) haloperidol: es el más eficaz en los vómitos inducidos por alteraciones metabólicas y fármacos (también opioides); en terapia en general 2-5 mg/d VSc; se utiliza sobre todo en los cuidados paliativos.

tablasArriba

Tabla 28-1. Características clínicas y síntomas acompañantes útiles en el diagnóstico diferencial de náuseas y vómitos

Característica clínica o síntoma acompañante

Causas

Vómitos por la mañana

Embarazo (1.er trimestre), uremia, gastritis alcohólica, neoplasias y otros tumores del SNC

Vómitos poco tiempo después de comer (<1 h)

Estenosis pilórica (úlcera, neoplasia), colecistitis aguda, pancreatitis aguda o gastritis, hipersensibilidad alimentaria, anorexia nerviosa, bulimia, depresión mayor

Vómitos >4-6 h después de comer

Atonía gástrica, estenosis de los segmentos más bajos del tracto digestivo

Contenido fecaloideo

Obstrucción intestinal del tracto digestivo bajo, fístulas gastrointestinales

Contenido sanguinolento o en poso de café

Hemorragia de una úlcera gástrica o duodenal, gastropatía hemorrágica, neoplasia gástrica o esofágica, hemorragia por varices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss

Contenido biliar

Vómitos prolongados, obstrucción por debajo de la papila de Vater

Alimento no digerido

Acalasia, divertículos esofágicos (p. ej. de Zenker), estenosis esofágica significativa (úlcera, neoplasia), hipersensibilidad alimentaria (reacción inmediata)

Alimento parcialmente digerido

Estenosis pilórica, atonía gástrica, hipersensibilidad alimentaria (reacción tardía)

Cefalea, alteraciones de la visión, alteraciones de la conciencia, rigidez de la nuca

Enfermedades del SNC (infecciones, tumores, migraña)a

Dolor retroesternal

Infarto de miocardio

Dolor abdominal

Dependiendo de la localización cap. 1.15, tabla 15-1

Diarrea y fiebre

Infecciones del tracto digestivo

Disfagia

Enfermedades del esófago (reflujo gastroesofágico, neoplasias, divertículos, estenosis, acalasia)

Ictericia

Enfermedades del hígado y de las vías biliares (infecciones, litiasis)

Disminución de la masa corporal

Enfermedades orgánicas crónicas del tracto digestivo, neoplasias malignas

Mareos, ruido o zumbido en los oídos

Enfermedades del laberinto

a A menudo sin náuseas, sin esfuerzo, explosivos.