Dolor abdominal

Referencias bibliográficas básicas

Etiopatogenia y causas

El dolor abdominal es un síntoma inespecífico de muchas enfermedades.

1. Dolor abdominal agudo: dolor abdominal de inicio repentino y de carácter somático (se origina por la estimulación de los receptores del dolor localizados en el peritoneo parietal y en la pared abdominal). Puede progresar en pocos días. Está bien localizado, se agrava con el movimiento, con la tos, con la respiración profunda o al cambiar la posición del cuerpo. Es más intenso en el lugar de la lesión, pudiendo acompañarse de un aumento de tensión en los músculos abdominales (denominado defensa muscular) y de otros síntomas peritoneales causados por la inflamación del peritoneo parietal. Por lo general es el síntoma de enfermedades agudas que pueden amenazar la salud o la vida y que requieren procedimientos médicos urgentes, incluyendo intervención quirúrgica de emergencia (el así llamado abdomen agudo →más adelante).

Causas

1) enfermedades del estómago y de los intestinos: úlcera péptica gastroduodenal penetrada o perforada, apendicitis, obstrucción intestinal, gastritis y enfermedad inflamatoria del intestino, perforación o diverticulitis de colon, diverticulitis Meckel

2) enfermedades del hígado y de los conductos biliares: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis aguda, estasis venosa hepática aguda (trombosis de venas suprahepáticas, insuficiencia cardíaca)

3) pancreatitis aguda

4) ruptura del bazo

5) enfermedades del sistema urogenital: cálculos renales, pielonefritis aguda, cistitis aguda, embarazo ectópico, torsión o quiste anexial, salpingitis aguda

6) enfermedades metabólicas: cetoacidosis diabética, porfiria, uremia

7) enfermedades vasculares: embolia, oclusión vascular mesentérica, disección de la aorta abdominal, vasculitis sistémica (p. ej. vasculitis asociada a anticuerpos IgA [púrpura de Henoch-Schönlein])

8) enfermedades del tórax: enfermedad coronaria (especialmente infarto de miocardio de la pared inferior del corazón), miocarditis y pericarditis, neumonía y pleuritis, embolia pulmonar

9) enfermedades endocrinas: tirotoxicosis, enteropatía diabética, patología suprarrenal, crisis hipercalcémica

10) enfermedades alérgicas: hipersensibilidad alimentaria, angioedema

11) intoxicación por toxinas exógenas: plomo, arsénico, mercurio, setas.

El dolor abdominal agudo es uno de los síntomas del abdomen agudo, término que define una afectación de los órganos abdominales, caracterizada por un inicio repentino, de evolución rápida y que por lo general amenaza la vida.

2. Dolor abdominal crónico: por lo general tiene un carácter visceral (se origina por la estimulación de los receptores del dolor de los órganos internos y del peritoneo visceral) y tiene una duración de meses o años. Es un dolor sordo, pobremente localizado, que puede aumentar y desaparecer gradualmente (dolor cólico), a menudo acompañado de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración) o molestias vagas, se suele distribuir simétricamente a ambos lados de la línea media del cuerpo, puede aumentar en reposo.

Causas

1) trastornos funcionales: síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, dolor abdominal funcional crónico

2) enfermedades del estómago y de los intestinos: gastritis crónica e inflamación de la mucosa duodenal, úlcera péptica gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enteritis isquémica por radiación, colitis en el curso de enfermedades del tejido conectivo, enfermedades intestinales infecciosas y parasitarias (tuberculosis, actinomicosis, giardiasis, teniasis, ascariasis, triquinosis, esquistosomiasis, enfermedad de Whipple), enfermedad diverticular, enfermedad celíaca

3) cálculos de la vesícula biliar y de los conductos biliares

4) pancreatitis crónica

5) neoplasias abdominales

6) enfermedades del sistema nervioso: esclerosis múltiple, herpes zóster, neuralgia.

3. El dolor reflejo es una percepción del dolor en una ubicación superficial de la piel o músculo, pero lejana a los órganos traumatizados, p. ej. dolor del dorso y de omóplato derecho que acompaña a las enfermedades biliares.

Diagnóstico

Determinar las siguientes características del dolor: localización, tipo (agudo, crónico), carácter (punzante, lacerante, sordo, opresivo, cólico, espasmódico), intensidad, factores que inducen o modifican el dolor (especialmente al comer, beber, vomitar, excretar, cambio de intensidad o aparición con diferentes posiciones del cuerpo). Causas más comunes de dolor abdominal, dependiendo de su localización →tabla 15-1 y →cap. 4.29.1, fig. 29-1. Durante el examen físico hay que valorar el aspecto general del paciente, los signos vitales (respiración, frecuencia cardíaca, tensión arterial), color de la piel, presencia de hernia, ascitis, distensión abdominal, cicatrices, circulación venosa colateral, punto de mayor sensibilidad a la palpación, presencia de tumores, defensa muscular y otros síntomas peritoneales, presencia y tipo de tonos peristálticos intestinales, presencia de matidez hepática.

Excluir los signos que indiquen la presencia de una enfermedad orgánica que requiera un diagnóstico o una intervención quirúrgica inmediata

1) dolor abdominal agudo con vómitos o cese repentino de eliminación de gases y heces: sugiere la obstrucción del tracto gastrointestinal

2) dolor abdominal agudo con hemorragia del tracto gastrointestinal: puede indicar úlcera gástrica o duodenal, gastropatía hemorrágica aguda, isquemia intestinal o hemorragia en la luz intestinal (p. ej. ruptura de un aneurisma aórtico abdominal)

3) dolor abdominal agudo con un empeoramiento rápido del estado del paciente (hipotensión, alteraciones de la conciencia, dificultad para respirar), puede indicar hemorragia intraabdominal, perforación gastrointestinal, pancreatitis aguda, insuficiencia hepática aguda

4) dolor abdominal crónico y presencia de sangre en las heces o pérdida del peso: podría ser una señal de neoplasia maligna o de enfermedad inflamatoria del intestino no específica

5) dolor abdominal y alteraciones detectadas en la exploración física (p. ej. ictericia, tumor abdominal)

6) dolor abdominal nocturno (despierta al enfermo).

Realizar exploraciones complementarias básicas: hemograma, concentración sérica de electrólitos, creatinina y glucosa, equilibrio ácido-base, análisis básico de orina, ECG. Otras exploraciones complementarias de sangre, orina y heces, dependiendo del diagnóstico previo y del diagnóstico diferencial: concentración de amilasa y lipasa, bilirrubina, CK-MB o troponina cardíaca, actividad de AST, ALT, GGT y ALP, análisis de sangre oculta en heces. Estudios iniciales: ecografía (puede mostrar líquido libre en el abdomen, cálculos urinarios o biliares, alteraciones de la aorta abdominal o vena porta y sus ramas) y radiografía panorámica del abdomen (puede mostrar aire en la cavidad abdominal, niveles de líquido en las asas intestinales, cálculos urinarios). Complementar con TC de abdomen y pelvis, en ocasiones de estudio endoscópico. Consultar con un cirujano en caso de abdomen agudo o si la causa del dolor abdominal agudo no está clara.

tablas y figurasArriba

Tabla 15-1. Causas más comunes de dolor abdominal, dependiendo de su localización

Localización

Causas

Cuadrante superior derecho

Inflamación de la vesícula biliar o de los conductos biliares, cólico biliar, hepatitis aguda, pancreatitis, esofagitis, úlcera péptica gástrica y duodenal, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, obstrucción intestinal, apendicitis retrocecal, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón derecho, insuficiencia cardíaca congestiva (estasis venosa hepática)

Epigastrio

Dispepsia funcional, enfermedad por reflujo gastroesofágico, alteraciones de la mucosa gástrica y duodenal por uso de fármacos, úlcera péptica gástrica y duodenal, gastroenteritis, enfermedades del conducto biliar, hepatitis aguda, pancreatitis o pseudoquistes pancreáticos, neoplasias malignas (del estómago, páncreas, colon), isquemia intestinal, aneurisma de la aorta abdominal, infarto agudo de miocardio

Cuadrante superior izquierdo

Ruptura o infarto esplénico, pancreatitis y pseudoquistes pancreáticos, isquemia del ángulo esplénico del colon, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo

Mesogastrio derecho e izquierdo

Cólico nefrítico, pielonefritis, infarto renal, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, obstrucción intestinal, hernia

Zona umbilical

Etapa temprana de apendicitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, isquemia intestinal, pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal, hernia

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, intestino delgado y grueso (obstrucción, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, intususcepción ileocecal), aparato urogenital (cólico nefrítico, pielonefritis, salpingitis, quiste ovárico, torsión ovárica, ruptura ovárica, embarazo ectópico), absceso (pélvico, lumbar), inflamación purulenta de la articulación sacroilíaca, hernia

Hipogastrio

Apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria del intestino no especifica, síndrome del intestino irritable, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, cólico nefrítico, cistitis, absceso pélvico, hernia

Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, intususcepción del colon sigmoide, síndrome del intestino irritable, cólico nefrítico, pielonefritis, salpingitis, quiste ovárico, torsión de ovario, ruptura de ovario, embarazo ectópico, inflamación de la articulación sacroilíaca

Dolor difuso

Gastroenteritis infecciosa y no infecciosa, obstrucción intestinal, peritonitis, origen isquémico, infección del tracto urinario

Fig. 29-1. Características del dolor y defensa muscular en algunas enfermedades que cursan con obstrucción por íleo paralítico: perforación de úlcera péptica (A), cólico biliar (B), colecistitis aguda (C), pancreatitis aguda (D), apendicitis (E), anexitis (F), perforación de divertículo del colon sigmoides (G), cólico nefrítico (H)