Conciencia, alteraciones

Etiopatogenia y causas

El nivel de conciencia está condicionado por el sistema reticular activador ascendente (localizado en el tronco encefálico) y por la corteza cerebral. Entre el estado de plena vigilia y la pérdida completa de la conciencia existen estados de conciencia parcialmente conservada con capacidad limitada de reaccionar a los estímulos exteriores →tabla 6-1.

Causas de alteración de la conciencia →cap. 24.2, tabla 2-1.

Diagnóstico y tratamiento

La determinación del estado de conciencia puede resultar difícil, p. ej. en aquellos enfermos que manifiesten trastornos del habla, depresión, o en los que reciban relajantes neuromusculares. La apertura de ojos, la reacción verbal y al estímulo doloroso son de gran importancia diagnóstica y pronóstica en la valoración del estado de conciencia. La escala más utilizada es la escala de coma de Glasgow →tabla 6-2. En la evaluación escoger la mejor respuesta. Repetir la exploración a intervalos, observando la evolución del estado de conciencia. Es imprescindible valorar el tamaño de las pupilas, la apertura de las fisuras palpebrales y la posición de los globos oculares, así como sus movimientos (si están presentes).

Manejo del enfermo →cap. 24.2.

tablasArriba

 

Tabla 6-1. Alteraciones de la conciencia

Tipo de alteraciones

Signos

Cualitativas (del contenido de la conciencia)

Confusión

El enfermo parece estar en plena vigilia, pero su pensamiento y acciones son desordenados y caóticos

Delirio

Los signos de confusión van acompañados de alteraciones vegetativas (aumento de la frecuencia cardíaca, temblor, sudoración, dilatación de las pupilas). Aparecen alucinaciones e ilusiones que pueden desencadenar ansiedad y agitación psicomotora

Cuantitativas (del nivel de la conciencia)

Somnolencia (obnubilación)

Reacción a estímulos verbales: el enfermo se despierta, da una respuesta verbal, realiza movimientos voluntarios

Estupor (sopor)

El enfermo se despierta al aplicar un estímulo doloroso intenso, no obedece órdenes verbales o su respuesta es mínima. Los movimientos propositivos de defensa están conservados

Coma superficial

Movimientos de defensa caóticos en respuesta a estímulos dolorosos intensos

Coma profundo

No hay reacción, incluso con estímulos dolorosos intensos

Tabla 6-2. Escala de coma de Glasgow

Reacción examinada

Nivel de alteración

Puntuación

Apertura de ojos

Espontánea

4

A orden verbal

3

En respuesta a un estímulo doloroso

2

Sin reacción

1

Respuesta verbal

Correcta, el paciente está orientado

5

Responde, pero está desorientado

4

Usa palabras inapropiadas

3

Emite sonidos incomprensibles

2

Sin reacción

1

Respuesta motora

Obedece órdenes

6

Sabe localizar el estímulo doloroso

5

Reacción flexora normal (retira la extremidad en respuesta al estímulo doloroso)

4

Reacción flexora anormal (postura de decorticación)

3

Respuesta extensora (postura de descerebración)

2

Sin reacción

1

Tabla 2-1. Diagnóstico diferencial de la pérdida breve de conciencia a base de la anamnesis

Síntoma acompañante

Causa o mecanismo probable

Circunstancias de la pérdida de conciencia

Toma de medicamentos (p. ej. medicamentos antihipertensivos, insulina)

Efecto secundario a la acción del medicamento (p. ej. hipotensión, hipoglucemia)

Durante un esfuerzo físico

Cardiogénica (disminución del gasto cardíaco)

Precedido de palpitaciones

Cardiogénica (arritmias)

Agotamiento de los miembros superiores

Síndrome del robo de la arteria subclavia

Movimientos de la cabeza, del cuello, presión sobre el seno carotídeo (p. ej. cuello muy apretado)

Síndrome del seno carotídeo

Visión, olor o sensación auditiva desagradable

Reflejo vasovagal

Posterior a una comida copiosa

Insuficiencia autonómica

Náuseas, vómitos

Reflejo vasovagal, hipoglucemia

Aura epiléptica

Epilepsia

Alta temperatura ambiental, gran esfuerzo físico

Hipertermia (golpe de calor, hipertermia por esfuerzo)

Relacionado con un cambio en la posición del cuerpo

Bipedestación prolongada (en aglomeraciones, con altas temperaturas)

Reflejo vasovagal

Al ponerse bruscamente de pie

Hipotensión ortostática

Trastornos de la conciencia

Lenta recuperación de la conciencia

Causa neurológicas

Rápida recuperación de la conciencia

Otras causas

Síntomas acompañantes al síncope

Incontinencia urinaria, mordedura de lengua, traumatismo, convulsiones

Neurológica (p. ej. epilepsia); a veces reflejo vasovagal intenso

Mareos, trastornos del habla, diplopía

Neurológica (p. ej. episodios de isquemia cerebral transitoria)

Durante la tos, micción, defecación

Síncope situacional

Antecedentes familiares

Presencia de episodios de síncope o muerte súbita cardíaca en la familia

Síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, miocardiopatía hipertrófica