Prurito

Etiopatogenia y causas

El prurito es una sensación desagradable que provoca la necesidad de rascarse. Se origina en las capas superficiales de la piel, mucosas, parte superior del sistema respiratorio y conjuntivas. La etiopatogenia del prurito es poco conocida y probablemente multifactorial.

Causas de prurito generalizado

1) enfermedades alérgicas de la piel

2) insuficiencia renal crónica, sobre todo terminal

3) colestasis: colangitis biliar primaria, colestasis extrahepática (ictericia obstructiva litiásica o tumoral), colestasis en embarazadas, hepatitis

4) enfermedades del sistema hematopoyético: policitemia vera, linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, mastocitosis, otras neoplasias linfo- y mieloproliferativas

5) trastornos endocrinos y metabólicos: enfermedades del tiroides, paratiroides, diabetes, síndrome carcinoide, hipercalcemia

6) prurito neuropático de origen central (tumores y abscesos cerebrales, lesiones pos-ACV, aneurismas, esclerosis múltiple) y periférico (herpes zóster, diabetes, amiloidosis, medicamentoso [sobre todo opioides, administración epidural o subaracnoidea, anticuerpos monoclonales anti-EGFR, inhibidores de la tirosina-cinasa], en la cicatriz posquirúrgica)

7) prurito paraneoplásico: tumores sólidos

8) prurito psicógeno.

Diagnóstico

En personas con prurito generalizado hay que tener en cuenta todas las causas mencionadas más arriba, sobre todo las neoplasias linfo- y mieloproliferativas y los tumores sólidos. El prurito sin lesiones cutáneas puede adelantar la aparición de la enfermedad incluso unos años.

Tratamiento

1. Prurito en enfermedades alérgicas: fármacos antihistamínicos, p. ej. hidroxicina, tópicos: dimetindeno en gel (no disponible en Chile ni en Argentina); polidocanol al 3 % en crema o aceite de baño puede aliviar el prurito en las enfermedades alérgicas crónicas de la piel (p. ej. en la dermatitis atópica).

2. Prurito en el curso de otras enfermedades tabla 33-1.

TablasArriba

Tabla 33-1. Tratamiento sintomático recomendado del prurito en situaciones clínicas seleccionadas

Situación clínica

Métodos más frecuentemente utilizados

Otros posibles métodos de actuación

Uremia

Hidratación de la piel, optimización de diálisis y del estado de nutrición, descartar el hiperparatiroidismo, carbón activado 6 g/d, radiación UVB, gabapentina a dosis bajas, p. ej. 100 mg 3 × semana después de hemodiálisis, nalfurafina 5 µg iv. después de hemodiálisis (no disponible en Chile), en prurito localizado capsaicina en forma de crema al 0,025-0,075 %; ácido γ-linolénico (pomada al 2,2 %), tacrolimus (pomada al 0,03 %)

Sertralina a dosis de 25-100 mg, considerar como indicación al trasplante renal, naltrexona 50 mg/d (no disponible en Chile), talidomida 100 mg por la noche, acupuntura; otros: colestiramina, doxepina, montelukast, cromoglicato disódico, sulfato de zinc, ácidos grasos polinsaturados omega-3, ondansetrón o granisetrón

Colestasis

Colocación de stents en las vías biliares, colestiramina (en Chile disponible solo como preparado magistral y en Argentina en sobres de polvo de 4 g), sertralina (25)50-100 mg/d (eventualmente paroxetina 5-20(40) mg/d, fluvoxamina 25-100 mg/d), rifampicina (75)150-600 mg/d, naltrexona 12,5-250 mg/d (o naloxona parenteral a dosis muy bajas)

Buprenorfina transdérmica a dosis baja (si el enfermo tomaba otro opioide como tratamiento del dolor, probar a cambiar a buprenorfina según las reglas de cálculo de dosis en rotación de opioides), otros: nalfurafina, andrógenos, ondansetrón, tropisetrón, propofol, ácido ursodeoxicólico (en el prurito en el curso de colestasis intrahepática del embarazo), plasmaféresis o diálisis de albúmina

Policitemia vera

Hidratación de la piel, AAS

Sertralina 25-100 mg/d o paroxetina 5-20 (40) mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d, IFN-α (si está indicado el tratamiento citorreductor), talidomida, ciproheptadina, cimetidina, fármacos sedantes (hidroxizina, benzodiazepinas), PUVA, colestiramina

Linfoma de Hodgkin

Glucocorticoides

Cimetidina 800 mg/d (en Chile solo existe presentación inyectable), mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche, sertralina (25) 50-100 mg/d, carbamazepina 200 mg 2 × d

Prurito paraneoplásico en tumores sólidos

Paroxetina 5-20 (40) mg/d o sertralina 25-100 mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d

Mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche

Tratamiento con opioides administrados por vía epidural o subaracnoidea

Bupivacaína intratecal, profilácticamente gabapentina, mirtazapina, ondansetrón

AINE, ondansetrón, nalbufina (no disponible en Chile), butorfanol (no disponible en Chile ni en Argentina), naloxona o naltrexona, gabapentina, propofol, prometazina (no disponible en Chile)

Tratamiento sistémico con morfina u otros opioides

Hidratación de la piel, disminución de la temperatura ambiental, antagonistas del receptor H1

Cambio a otro opioide (sobre todo en caso de morfina), si el prurito no se ha resuelto en unos días y es muy molesto; ondansetrón, paroxetina

Prurito neuropático

Capsaicina tópica en notalgia parestésica (y probablemente en otros síndromes de atrapamiento), fármacos antiepilépticos (sobre todo gabapentina, pregabalina), antidepresivos

AINE

Otras causas o prurito idiopático

Sertralina o paroxetina

Mirtazapina, gabapentina, aprepitant