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Medicina Interna Basada en la Evidencia

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Prurito

Etiopatogenia y causas

El prurito es una sensación desagradable que provoca la necesidad de rascarse. Se origina en las capas superficiales de la piel, mucosas, parte superior del sistema respiratorio y conjuntivas. La etiopatogenia del prurito es poco conocida y probablemente multifactorial.

Causas de prurito generalizado

1) enfermedades alérgicas de la piel

2) insuficiencia renal crónica, sobre todo terminal

3) colestasis: colangitis biliar primaria, colestasis extrahepática (ictericia obstructiva litiásica o tumoral), colestasis en embarazadas, hepatitis

4) enfermedades del sistema hematopoyético: policitemia vera, linfoma de Hodgkin, micosis fungoide, mastocitosis, otras neoplasias linfo- y mieloproliferativas

5) trastornos endocrinos y metabólicos: enfermedades del tiroides, paratiroides, diabetes, síndrome carcinoide, hipercalcemia

6) prurito neuropático de origen central (tumores y abscesos cerebrales, lesiones pos-ACV, aneurismas, esclerosis múltiple) y periférico (herpes zóster, diabetes, amiloidosis, medicamentoso [sobre todo opioides, administración epidural o subaracnoidea, anticuerpos monoclonales anti-EGFR, inhibidores de la tirosina-cinasa], en la cicatriz posquirúrgica)

7) prurito paraneoplásico: tumores sólidos

8) prurito psicógeno.

Diagnóstico

En personas con prurito generalizado hay que tener en cuenta todas las causas mencionadas más arriba, sobre todo las neoplasias linfo- y mieloproliferativas y los tumores sólidos. El prurito sin lesiones cutáneas puede adelantar la aparición de la enfermedad incluso unos años.

Tratamiento

1. Prurito en enfermedades alérgicas: fármacos antihistamínicos, p. ej. hidroxizina, tópicos: dimetindeno en gel (no disponible en Chile ni en Argentina); polidocanol al 3 % en crema o aceite de baño puede aliviar el prurito en las enfermedades alérgicas crónicas de la piel (p. ej. en la dermatitis atópica).

2. Prurito en el curso de otras enfermedades →tabla 33-1.

TablasArriba

Tabla 33-1. Tratamiento sintomático recomendado del prurito en situaciones clínicas seleccionadas

Situación clínica

Métodos más frecuentemente utilizados

Otros posibles métodos de actuación

Uremia

Hidratación de la piel, optimización de diálisis y del estado de nutrición, descartar el hiperparatiroidismo, carbón activado 6 g/d, radiación UVB, gabapentina a dosis bajas, p. ej. 100 mg 3 × semana después de hemodiálisis, nalfurafina 5 µg iv. después de hemodiálisis (no disponible en Chile), en prurito localizado capsaicina en forma de crema al 0,025-0,075 %; ácido γ-linolénico (pomada al 2,2 %), tacrolimus (pomada al 0,03 %)

Sertralina a dosis de 25-100 mg, considerar como indicación al trasplante renal, naltrexona 50 mg/d (no disponible en Chile), talidomida 100 mg por la noche, acupuntura; otros: colestiramina, doxepina, montelukast, cromoglicato disódico, sulfato de zinc, ácidos grasos polinsaturados omega-3, ondansetrón o granisetrón

Colestasis

Colocación de stents en las vías biliares, colestiramina (en Chile disponible solo como preparado magistral y en Argentina en sobres de polvo de 4 g), sertralina (25)50-100 mg/d (eventualmente paroxetina 5-20(40) mg/d, fluvoxamina 25-100 mg/d), rifampicina (75)150-600 mg/d, naltrexona 12,5-250 mg/d (o naloxona parenteral a dosis muy bajas)

Buprenorfina transdérmica a dosis baja (si el enfermo tomaba otro opioide como tratamiento del dolor, probar a cambiar a buprenorfina según las reglas de cálculo de dosis en rotación de opioides), otros: nalfurafina, andrógenos, ondansetrón, tropisetrón, propofol, ácido ursodeoxicólico (en el prurito en el curso de colestasis intrahepática del embarazo), plasmaféresis o diálisis de albúmina

Policitemia vera

Hidratación de la piel, AAS

Sertralina 25-100 mg/d o paroxetina 5-20 (40) mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d, IFN-α (si está indicado el tratamiento citorreductor), talidomida, ciproheptadina, cimetidina, fármacos sedantes (hidroxizina, benzodiazepinas), PUVA, colestiramina

Linfoma de Hodgkin

Glucocorticoides

Cimetidina 800 mg/d (en Chile solo existe presentación inyectable), mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche, sertralina (25) 50-100 mg/d, carbamazepina 200 mg 2 × d

Prurito paraneoplásico en tumores sólidos

Paroxetina 5-20 (40) mg/d o sertralina 25-100 mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d

Mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche

Tratamiento con opioides administrados por vía epidural o subaracnoidea

Bupivacaína intratecal, profilácticamente gabapentina, mirtazapina, ondansetrón

AINE, ondansetrón, nalbufina (no disponible en Chile), butorfanol (no disponible en Chile ni en Argentina), naloxona o naltrexona, gabapentina, propofol, prometazina (no disponible en Chile)

Tratamiento sistémico con morfina u otros opioides

Hidratación de la piel, disminución de la temperatura ambiental, antagonistas del receptor H1

Cambio a otro opioide (sobre todo en caso de morfina), si el prurito no se ha resuelto en unos días y es muy molesto; ondansetrón, paroxetina

Prurito neuropático

Capsaicina tópica en notalgia parestésica (y probablemente en otros síndromes de atrapamiento), fármacos antiepilépticos (sobre todo gabapentina, pregabalina), antidepresivos

AINE

Otras causas o prurito idiopático

Sertralina o paroxetina

Mirtazapina, gabapentina, aprepitant

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