Estreñimiento

Referencias bibliográficas básicas

El estreñimiento se define por una frecuencia defecatoria disminuida (≤3/semana; estreñimiento severo ≤2 deposiciones al mes) o heces duras, difíciles de evacuar y a menudo acompañadas de una sensación de defecación incompleta.

Causas

1) Estreñimiento idiopático (sin enfermedad orgánica, es el tipo más frecuente, representa >90 % de los casos). Esta categoría incluye el síndrome del intestino irritable (forma con estreñimiento) y el estreñimiento funcional. En ambos tipos puede presentarse un tránsito intestinal lento (inercia colónica) y/o trastornos funcionales de la defecación (fuerza propulsiva insuficiente o defecación disinérgica [contracción paradójica o falta de relajación de los músculos del suelo pélvico durante la defecación]).

2) Enfermedades del colon: divertículos, cáncer y otras neoplasias, estenosis en el curso de inflamaciones de diferente tipo (enfermedad de Crohn, colitis isquémica, tuberculosis, enfermedad diverticular), hernia, vólvulo.

3) Enfermedades del ano y recto: estenosis anal, cáncer, hemorroides, fisura anal, prolapso rectal.

4) Fármacos: analgésicos (opioides, AINE), anticolinérgicos, antidepresivos (p. ej. amitriptilina), antiepilépticos (p. ej. carbamazepina), antiparkinsonianos (con actividad dopaminérgica), fármacos que contienen calcio o aluminio, preparados de hierro, antihipertensivos (β-bloqueantes, calcioantagonistas, diuréticos, clonidina), antagonistas del receptor de 5-HT3, anticonceptivos orales; el abuso de fármacos laxantes también puede provocar o aumentar el estreñimiento.

5) Enfermedades de la pelvis menor: tumores de ovario y útero, endometriosis.

6) Enfermedades del sistema nervioso periférico: enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Chagas, neuropatía autonómica (p. ej. diabética), pseudoobstrucción intestinal.

7) Enfermedades del SNC: enfermedades cerebrales vasculares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesión cerebral o medular postraumática, tumores medulares.

8) Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, hipopituitarismo, feocromocitoma, porfiria, uremia, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia.

9) Embarazo

10) Enfermedades psíquicas: depresión, anorexia nerviosa.

11) Enfermedades del tejido conectivo: esclerosis sistémica, dermatomiositis.

Diagnóstico

Si el estreñimiento es un síntoma reciente, requiere una especial vigilancia diagnóstica.

1. Anamnesis y exploración física: determinar la frecuencia defecatoria, el aspecto de las heces, tiempo de evolución del estreñimiento, problemas relacionados con la defecación (la ausencia del reflejo defecatorio y de la necesidad súbita de defecar se presentan más frecuentemente en el estreñimiento idiopático y con tránsito lento; las heces tienen forma de trozos duros separados, como nueces, o como una salchicha compuesta de fragmentos. En los trastornos de defecación son más frecuentes las quejas sobre la defecación con esfuerzo, la sensación de defecación incompleta o la necesidad de ayuda manual para la extracción de las heces), presencia de síntomas acompañantes (p. ej. fiebre, sangre en heces, dolor abdominal [su desaparición después de la defecación puede indicar el síndrome de colon irritable], vómitos), enfermedades actuales y previas, fármacos tomados; valorar el estado psíquico; la presencia de manifestaciones de enfermedades de las glándulas endocrinas y del sistema nervioso que cursan con estreñimiento. Hay que realizar un tacto rectal con valoración del tono del esfínter anal (también durante un esfuerzo defecatorio; en los trastornos funcionales de defecación las heces se acumulan en el recto), presencia de fisuras y úlceras, hemorroides y prolapso rectal. Signos de alarma que aumentan la probabilidad de causa orgánica: fiebre, disminución de la masa corporal (sin intención de bajar de peso), sangre en heces (visible macroscópicamente u oculta), anemia, alteraciones en la exploración física (p. ej. tumor abdominal, lesiones en la zona perianal o masa palpable al tacto rectal), dolor abdominal que despierta al paciente por la noche, historia familiar de cáncer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria.

2. Exploraciones complementarias

1) análisis de sangre: hemograma, a veces también concentraciones séricas de glucosa, calcio y TSH, potasio

2) sangre oculta en heces

3) pruebas endoscópicas y radiológicas del colon: la colonoscopia es imprescindible en personas >50 años, o antes si existen antecedentes familiares de cáncer de colon o cuando hay signos de alarma acompañantes, con el fin de realizar una detección precoz del cáncer de colon

4) biopsia del recto: en caso de sospecha de la enfermedad de Hirschsprung.

Las pruebas funcionales del colon y del ano (manometría, defecografía, prueba de tiempo de tránsito con marcadores) están indicadas en enfermos con estreñimiento idiopático persistente que no responde al tratamiento estándar (→más adelante), que generalmente está causado por trastornos funcionales de la defecación o por la inercia colónica.

3. Criterios diagnósticos de estreñimiento funcional

Inicio del estreñimiento ≥6 meses, que se mantiene de forma persistente en los últimos 3 meses, y en el que concurren ≥2 de los siguientes síntomas:

1) esfuerzo aumentado (tenesmo) en >25 % de las defecaciones

2) las heces son grumosas o duras en >25 % de las defecaciones

3) sensación de defecación incompleta en >25 % de las defecaciones

4) sensación de obstrucción anal o rectal en >25 % de las defecaciones 

5) necesidad de ayuda manual en la defecación (extracción manual de las heces, elevación del suelo pélvico) en >25 % de las defecaciones

6) <3 defecaciones autónomas por semana.

Además, las heces sueltas se presentan con poca frecuencia (si no se administran laxantes) y no se cumplen los criterios del síndrome del intestino irritable (→cap. 4.17).

Tratamiento

Tratamiento causal en cada caso, si es posible. Si las masas fecales están acumuladas en el recto → primero es imprescindible limpiar el recto utilizando enemas de fosfato VR o macrogoles, valorar la extracción manual (bajo sedación).

1. Tratamiento no farmacológico (la primera etapa de la terapia)

1) Dieta: aumentar la cantidad de la fibra alimentaria en la dieta hasta 20-30 g/d en varias tomas diarias en forma de p. ej. salvado de trigo (3-4 cucharas = 15-20 g), cereales (8 dag = 5 g) o frutas (3 manzanas o 5 plátanos o 2 naranjas = 5 g): el método principal de tratamiento del estreñimiento funcional, juega un papel auxiliar en estreñimiento con tránsito intestinal lento. Recomendar un aumento de la cantidad de líquidos ingeridos. En caso de intolerancia a la fibra (meteorismo, borborigmos, flatulencia, molestia, dolor abdominal tipo cólico) → disminuir la dosis diaria o utilizar otras sustancias hidrofílicas que aumentan el volumen de las heces (p. ej. preparados del llantén de arena) o laxantes osmóticos →más adelante. No utilizar en la defecación disinérgica (aumenta los síntomas) y en el megacolon.

2) Cambio del estilo de vida: recomendar una actividad física sistemática e intentos regulares de defecación sin prisa, durante 15-20 min, sin empujar fuerte, siempre por la mañana después del desayuno. El paciente no debería diferir las defecaciones. En enfermos hospitalizados y en los cuidados paliativos cambiar la cuña por una silla con inodoro incorporado.

3) Suspender todos los fármacos que puedan provocar estreñimiento (si es posible).

4) Entrenamiento de la defecación (biorretroalimentación): es el método principal del tratamiento de trastornos funcionales de la defecación.

2. Tratamiento farmacológico: utilizarlo adicionalmente en caso de ineficacia de métodos no farmacológicos. Empezar por los fármacos osmóticos o estimulantes. Ajustar el tipo del fármaco (→tabla 19-1) y la dosis de forma individual, con el método de ensayo y error. Si el efecto no es satisfactorio después de la monoterapia, suele ser útil la combinación de 2 fármacos de diferentes grupos. Continuar el tratamiento durante 2-3 meses y en caso de ineficacia solicitar pruebas funcionales del colon →más arriba. En la defecación disinérgica recomendar la ingesta de fármacos osmóticos (p. ej. glicerol o macrogoles) y la administración de enemas de forma periódica para limpiar el recto de las heces retenidas (los fármacos que aumentan el volumen de las heces y los estimulantes aumentan los síntomas). En enfermos con neoplasias malignas no utilizar fármacos que aumentan el volumen de las heces. En estreñimiento inducido por los opioides recomendar fármacos estimulantes y osmóticos, y en casos resistentes durante el tratamiento con morfina considerar su cambio a otro opioide, que produzca estreñimiento con menor frecuencia (tramadol, fentanilo, metadona, buprenorfina). En comparación con otros opioides, la combinación de oxicodona con naloxona (en proporción 2:1 en forma de pastillas de liberación controlada) tiene un efecto mucho menos negativo en la actividad intestinal. No causa síntomas de abstinencia a opioides, y se puede utilizar como analgésico en pacientes con un riesgo significativo de estreñimiento. Los enemas repetidos (de fosfato, eventualmente 100-200 ml de suero salino al 0,9 %) se utilizan en el estreñimiento de larga evolución, resistente al tratamiento farmacológico o en caso de intolerancia a laxantes orales. La prucaloprida, agonista selectivo de receptores 5-HT4, en dosis de 2 mg/d, ha mostrado buen resultado en estreñimiento funcional.

tablasArriba

Tabla 19-1. Laxantes

Fármacos y preparados

Dosis

Efectos adversos

Hidrófilos y que aumentan el volumen de las hecesa

Semillas de llantén de arena (Psyllium) o de llantén de la India (Plantago ovata)b  

10 g/d

Flatulencia, meteorismo, alteración de la absorción de algunos fármacos

Ataques de asma, anafilaxia y otras reacciones alérgicas

Fármacos osmóticosa

Deshidratación

Macrogoles (solución VO)

8-25 g/d

Náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico

Lactulosa (jarabe)

15-45 ml/d

Meteorismo, flatulencia

Glicerol

3 g

Fosfatos (enemas VR)

120-150 ml

Hiperfosfatemia e hipocalcemia

Fármacos estimulantesa

Antranoides (glucósidos antraquinónicos de origen vegetal)

170-340 mg/d

Dolor abdominal tipo cólico, pérdida excesiva de electrólitos

Bisacodilo (comprimidos o supositorios)

5-10 mg

Dolor abdominal tipo cólico, dependencia a consecuencia de un uso prolongado

Fármacos que ablandan las heces y lubricantes

Docusato sódico

50-200 mg/d o 1 supositorio 2 × d

Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor amargo en la boca

Parafina líquida (no se usa en Chile)

15-45 g (por la noche o antes del desayuno)

Escurrimiento anal de parafina

a El enfermo debería ingerir una cantidad abundante de líquidos.

b Empezar el tratamiento con dosis de 10 g/d, luego se puede aumentar o disminuir gradualmente dependiendo del efecto clínico (no tomar con una frecuencia superior que la de 1 × semana, efecto solo después de un tiempo). Se debe tomar el fármaco justo antes de comer porque puede retrasar el vaciado gástrico y disminuir el apetito.

Nota: los preparados hidrófilos y osmóticos son recomendables, mientras que no se recomiendan los fármacos estimulantes, excepto la prucaloprida.