Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad genética causada por la mutación germinal del gen RET, que se define por la presencia de un cáncer medular de la glándula tiroides asociado a una mayor predisposición para la aparición de tumores de células cromafines de la glándula suprarrenal, de hiperparatiroidismo y en casos más raros también de neuromas mucosos u otras anomalías congénitas. Los tumores pueden aparecer en cualquier órgano en el que se exprese el protooncogén RET y, dependiendo de su ubicación, se clasificará en distintos síndromes clínicos. En los portadores de la mutación el riesgo del desarrollo del carcinoma medular de tiroides es de >95 %, feocromocitoma suprarrenal de un 45 %, hiperparatiroidismo de un 15-30 %, neuromas mucosos y otros defectos congénitos ~5 %.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síndrome MEN2A: el más frecuente es el carcinoma medular de tiroides →cap. 9.5, suele aparecer en primer lugar o puede coexistir con feocromocitoma, que puede ser bilateral →cap. 11.7 (3.ª o 4.ª década de la vida). El hiperparatiroidismo →cap. 10.2 aparece como último y es menos frecuente. Carcinoma medular tiroideo familiar (CMTF): variación del síndrome MEN2A, en la cual no se asocia ni a feocromocitoma ni a un hiperparatiroidismo.

2. Síndrome MEN2B: el carcinoma medular de tiroides es particularmente agresivo y aparece en la infancia. Los pacientes presentan un fenotipo típico con neuromas y neurogangliomas mucosos (lengua de apariencia “deshilachada”, labios abultados, trastornos funcionales colíticos por causa de presencia de los neuromas submucosos) y otros síntomas característicos: mandíbula grande, a menudo hábito marfanoide. El desarrollo de feocromocitoma puede ocurrir más temprano que en el caso de MEN2A.

DIAGNÓSTICO Arriba

Procedimiento diagnóstico:

1) evaluar la función hormonal

2) ante cualquier caso de carcinoma medular de tiroides se debe realizar un test genético para identificar mutación de gen RET.

Criterios diagnósticos

Identificación de la mutación del gen RET, lo que permite establecer el diagnóstico y diferenciar entre formas familiar y esporádica del carcinoma medular de tiroides. En caso del síndrome MEN2A puede desarrollarse un feocromocitoma (más tarde) y menos frecuentemente hiperparatiroidismo (no es necesaria la presencia de ambos para el diagnóstico), y en el síndrome MEN2B el diagnóstico es facilitado por la presencia del hábito fenotípico característico (→más arriba). Puede también aparecer un feocromocitoma, pero nunca se desarrolla el hiperparatiroidismo.

Diagnóstico diferencial

Tomar en consideración otros síndromes hereditarios: enfermedad de Von Hippel-Lindau (casos muy raros de coexistencia de un tumor suprarrenal con carcinoma medular del tiroides) y, si los feocromocitomas constituyen el hallazgo predominante, también síndrome feocromocitoma-paraganglioma (feocromocitomas y a menudo paragangliomas múltiples funcionantes o no funcionantes).

TRATAMIENTO Arriba

Las reglas del tratamiento de los tumores que se presentan en el síndrome MEN2 son las mismas que en caso de su ocurrencia esporádica. Antes del tratamiento quirúrgico del carcinoma medular de tiroides es necesario excluir el feocromocitoma. En caso de coexistencia de estos 2 tumores, primero se debe realizar la cirugía del tumor suprarrenal y después la del tiroides (incluso en casos de carcinoma medular avanzado). El tratamiento con yodo radioactivo en forma de MIBG suele tener el carácter paliativo.

Procedimiento con pacientes portadores de la mutación del gen RET

La detección y caracterización de la mutación del gen RET obliga a la realización de un examen genético en todos los familiares, especialmente de primer grado. En los niños el momento óptimo para realizar el examen es: en familias con MEN2A <3 años, en familias con MEN2B <1 año. En caso de detección de la mutación, está indicado que profilácticamente se realice la tiroidectomía total a los 5 años de edad, lo que previene el desarrollo del carcinoma medular (en MEN2B aún más tempranamente).