Diabetes mellitus

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia secundaria tanto a un defecto de la secreción como a la acción de la insulina. La hiperglucemia crónica en la diabetes mellitus produce daño, alteración funcional e insuficiencia de diversos órganos, en particular los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos.

Tipos más comunes de diabetes según la clasificación de la OMS (de 1999, modificada en 2019):

1. Diabetes mellitus tipo 1: debida a la destrucción autoinmune de las células β pancreáticas desencadenada por factores ambientales en personas con predisposición genética (en la mayoría de los casos), o bien de origen indeterminado (idiopática), lo que generalmente lleva a una deficiencia absoluta de insulina. En el desarrollo de la enfermedad autoinmune participan autoanticuerpos contra diversos antígenos de las células β. Se pueden detectar biomarcadores del proceso autoinmune durante un tiempo variable con anterioridad a la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. Durante este período se produce una pérdida gradual de las funciones secretoras de las células β, que lleva a la diabetes mellitus manifiesta, caracterizada por una deficiencia grave de insulina. La prevalencia es mayor en niños, adolescentes y en personas <30 años. Tras la aparición de la enfermedad, el proceso de destrucción de las células β continúa hasta la desaparición del péptido C (marcador de la secreción de insulina). Sigue debatiéndose si la diabetes autoinmune de desarrollo lento y con inicio en la edad adulta debe definirse como LADA (diabetes autoinmune latente en adultos) o como diabetes mellitus tipo 1. La ADA opta por considerar esta forma como diabetes mellitus tipo 1 debido a su etiología común, ya que en el adulto también puede producirse una destrucción autoinmune de las células β pancreáticas. En estos pacientes, incluso si la destrucción progresa lentamente, está indicado iniciar el tratamiento con insulina antes de que se desarrolle una hiperglucemia grave o una cetoacidosis diabética. No obstante, el uso del nombre LADA es común y aceptable.

2. Diabetes mellitus tipo 2: es la forma más frecuente (~80 %). Se produce por la alteración progresiva de la secreción de insulina en condiciones de insulinorresistencia. Se reconocen también otros mecanismos patogénicos como la elevación del glucagón y del umbral renal de excreción de glucosa, o la disminución del efecto incretina. Puede estar condicionada genéticamente (con mayor frecuencia herencia poligénica), pero la edad y factores ambientales desempeñan un papel decisivo (obesidad abdominal y escasa actividad física). El exceso de grasa visceral tiene una influencia significativa en el desarrollo de la diabetes, incluso en personas sin obesidad definida por el índice de masa corporal. Un exceso de ácidos grasos libres liberados por el tejido adiposo es responsable de la lipotoxicidad, consistente en un exceso de oxidación de las grasas que en el músculo inhibe la glucólisis (metabolización de la glucosa), mientras que en el hígado favorece la gluconeogénesis. Para contrarrestar ambos procesos se requiere un aumento compensador de la secreción de insulina que puede provocar en personas susceptibles el agotamiento gradual de las células β y la elevación de la glucemia. Una vez presente la hiperglucemia se produce glucotoxicidad y, junto a la lipotoxicidad, se deteriora aún más la capacidad secretora de insulina y la sensibilidad a la misma.

3. Diabetes mellitus de etiología conocida: defectos genéticos de las células β (diabetes monogénica, p. ej. MODY, diabetes neonatal permanente, diabetes mitocondrial); defectos genéticos en la acción de la insulina; insuficiencia pancreática exocrina; endocrinopatías (síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma); diabetes inducida por fármacos (p. ej. glucocorticoides); infecciones (rubéola congénita); formas raras de origen inmunológico; síndromes genéticos ocasionalmente relacionados con la diabetes (síndromes de Down, Klinefelter y Turner).

4.  Hiperglucemia detectada por primera vez durante el embarazo (diabetes gestacional): definida como alteración de la tolerancia a la glucosa que aparece en el curso del embarazo. El aumento de la concentración de las hormonas contrarreguladoras durante el embarazo propicia la insulinorresistencia, incrementando la disponibilidad de glucosa para el feto en desarrollo. Si la capacidad de secreción de la insulina de la madre es insuficiente, aparece la hiperglucemia.

5. Las modificaciones introducidas en el 2019 por la OMS en la clasificación del 1999 comprenden 2 tipos adicionales de diabetes, en los que el diagnóstico clínico no es evidente (la ADA no los incluye):

1) formas híbridas de diabetes:

a) diabetes de origen inmunitario y evolución lenta en adultos (en lugar de LADA)

b) diabetes tipo 2 con propensión a la cetosis

2) diabetes no clasificada: descripción transitoria en casos de diagnóstico no concluyente.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La historia natural de la enfermedad depende de la velocidad de disminución de la capacidad de secretar insulina y/o de la pérdida de células β. En la diabetes tipo 1 el proceso es rápido y el inicio es brusco. En las fases tempranas de la diabetes tipo 2 disminuye significativamente la secreción precoz de insulina, lo que posteriormente evoluciona al estado prediabético. Esta fase se caracteriza por cifras de glucemia en ayunas alterada, GAA (impaired fasting glucose, IFG) y/o tolerancia a la glucosa alterada, TGA (impaired glucose tolerance, IGT). En fases posteriores se produce la hiperglucemia permanente, que es el sello de la diabetes. Los síntomas son inespecíficos y variados, a menudo se relacionan con el tipo de diabetes y con su forma de evolución. La diabetes tipo 1 suele ser más sintomática que la de tipo 2, y se caracteriza por el riesgo de desarrollar cetoacidosis y coma cetoacidótico. El déficit del control glucémico a largo plazo favorece las complicaciones crónicas de la enfermedad →Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Estas son responsables de un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y de una mayor mortalidad cardiovascular.

Los síntomas típicos de la diabetes mellitus son: poliuria (diuresis osmótica como consecuencia de la glucosuria), sed (polidipsia), signos de deshidratación por lo general moderados (disminución de la elasticidad de la piel, sequedad de piel y mucosas), debilidad y somnolencia por la deshidratación, adelgazamiento (menos frecuente), cetoacidosis y coma cetoacidótico (en ocasiones es la forma de presentación), predisposición a infecciones genitourinarias y cutáneas.

Diabetes mellitus tipo 1: en niños y adolescentes es frecuente la presentación aguda (con riesgo de acidosis y coma) debido a la pérdida rápida de la reserva de células β. Un curso lábil de la enfermedad puede acelerar la aparición de complicaciones crónicas a partir del 5.o año tras su debut. En adultos o en la LADA, por el contrario, los síntomas de la diabetes tipo 1 suelen progresar de forma desapercibida durante mucho tiempo, a veces a lo largo de varios meses, siendo excepcional el coma diabético aún en presencia de cetoacidosis. La hiperglucemia aparentemente leve pero persistente a lo largo de años favorece el desarrollo insidioso de complicaciones crónicas.

Diabetes mellitus tipo 2: los síntomas típicos aparecen con menor frecuencia que en la diabetes tipo 1. En más de la mitad de los casos cursa asintomáticamente y se detecta casualmente o en pruebas de tamizaje. No tratada favorece el desarrollo de complicaciones crónicas, sobre todo cardiovasculares, que son la causa principal de muerte. ~85 % de los enfermos presentan obesidad de predominio abdominal, hipertensión arterial y alteraciones lipídicas. La hiperglucemia puede manifestarse en el curso de otras enfermedades, como las infecciones, que aumentan las necesidades de insulina. El progresivo agotamiento de las células β requiere una estrecha monitorización y ajuste del tratamiento a las necesidades cambiantes.

DIAGNÓSTICOArriba

Algoritmo diagnóstico de la diabetes mellitusfig. 14.1-1.

Numerosos casos cursan asintomáticamente y por ello se recomienda realizar tamizaje (glucemia en ayunas o PTGO →más adelante) cada año en grupos de alto riesgo de diabetes tipo 2: sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) u obesidad (IMC ≥30 kg/m2) o perímetro de cintura >80 cm en mujeres y >90 cm en hombres, junto a antecedentes familiares en padres o hermanos, escasa actividad física, antecedente de GAA o de TGA antecedentes de diabetes gestacional, parto previo de un recién nacido con peso corporal >4 kg, hipertensión arterial (≥140/90 mm Hg), C-HDL <1,0 mmol/l (40 mg/dl) o triglicéridos >1,7 mmol/l (150 mg/dl), síndrome de ovario poliquístico, enfermedad ateroesclerótica, fibrosis quística (tamizaje 1 x año a partir de los 10 años de edad en período sin exacerbaciones de la enfermedad broncopulmonar, en los pacientes no tratados con glucocorticoides) y cada 3 años en todos los pacientes ≥45 años. Pueden utilizarse también cuestionarios que facilitan la identificación de las personas con riesgo de desarrollar de diabetes, p. ej. la escala FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score).

Reglas para tamizaje en embarazadasDiabetes mellitus diagnosticada durante el embarazo.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Glucemia: para el diagnóstico de la diabetes o de la GAA se emplea la glucemia plasmática en sangre venosa (normal 4,0-5,5 mmol/l o 72-99 mg/dl), mientras que la glucemia capilar en ayunas (tras ayuno nocturno de 8-14 h) o la glucemia capilar posprandial (a los 60, 90 y 120 min tras las comidas) se emplean para monitorizar el tratamiento.

2)  Hemoglobina glucosilada (HbA1c): es un índice retrospectivo de la glucemia que se utiliza para monitorizar el grado de control metabólico o para el diagnóstico de diabetes (prueba estandarizada certificada por el NGSP). Refleja la glucemia media durante los 3 meses anteriores a la determinación. No se recomienda si existen factores que pueden afectar su interpretación: hemoglobinopatías, anemias, transfusiones, hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, insuficiencia renal, diálisis, uso de eritropoyetina, cirrosis hepática, ingesta de salicilatos a dosis elevadas. Los laboratorios pueden informar los resultados de HbA1c también en unidades del SI (mmol/mol).

3) Fructosamina: su concentración refleja la glucemia media en las últimas 3 semanas (vida media de la albúmina). Se emplea raras veces, p. ej. en caso de que la HbA1c no sea fiable (→más arriba), o cuando sea necesaria una valoración a corto plazo del control glucémico (p. ej. en embarazadas). En Chile esta prueba no está ampliamente disponible.

4) Glucosa en orina: determinación mediante tira reactiva o laboratorio. No es útil para la monitorización del tratamiento de la diabetes mellitus. La detección de glucosuria es una indicación para determinar la glucemia. Debe recordarse que los inhibidores de SGLT-2 aumentan la excreción urinaria de glucosa sin hiperglucemia acompañante debido al mecanismo de acción de estos fármacos.

5) Autoanticuerpos contra proteínas de la célula β: su determinación es útil para comprobar la etiología autoinmune de la diabetes mellitus (solo de persistir dudas clínicas fundadas; en la mayor parte de los laboratorios en Latinoamérica no se dispone de todos los marcadores):

a) contra varios antígenos citoplasmáticos de las células β (ICA; anticuerpos antislotes), cada vez menos usados dada su limitada especificidad

b) contra la descarboxilasa del ácido glutámico (antiGAD65)

c) contra la tirosina fosfatasa (IA2, IA2β)

d) contra la insulina endógena (IAA)

e) contra el transportador de zinc 8 (Zn8).

6) Concentración sérica del péptido C: equivale a la concentración de insulina endógena. Está disminuido o es indetectable en la diabetes tipo 1; aumentado en la fase inicial de la diabetes tipo 2 caracterizada por la insulinorresistencia y secreción aumentada de insulina. Sus niveles disminuyen paralelamente al agotamiento de las reservas de la célula β sin alcanzar el déficit absoluto de la diabetes tipo 1.

7) Cuerpos cetónicos en orina o su concentración elevada en suero indican cetosis o cetoacidosis en diabetes descompensada metabólicamente (en cetoacidosis →Cetoacidosis y coma cetoacidótico, en cetoacidosis euglucémica durante el tratamiento con inhibidores de SGLT-2), pueden presentarse en una lipólisis aumentada (en estados de hambre, tras un episodio de hipoglucemia, vómitos o abuso de alcohol). Las tiras reactivas detectan sobre todo el ácido acetoacético. Otros cuerpos cetónicos son la acetona y el ácido betahidroxibutírico. En algunos países latinoamericanos se dispone de tiras reactivas para detección de acetona (en orina y/o en sangre).

8) Concentración de ácido láctico en suero: aumentado en la acidosis láctica →Acidosis láctica y coma lactacidémico.

2. Pruebas funcionales:

1) Prueba de tolerancia oral a la glucosa, PTGO (oral glucose tolerance testOGTT) con 75 g de glucosa. Se emplea para el diagnóstico de la diabetes o de la TGA. Se realiza tras 8-14 h de ayuno nocturno, asegurando que el descanso ha sido reparador y tras haber realizado 3 días de una alimentación sin restricciones y equilibrada en su contenido de carbohidratos. Se debe establecer si el paciente toma fármacos que pueden afectar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes). Determinar la glucemia en ayunas y 120 min tras la ingesta de una solución con 75 g de glucosa a beber en 5 minutos (OMS). El uso de solución de glucosa ≤20 % (que se prepara con ≥375 ml de agua o en botellas) permite evitar las náuseas y vómitos tras su ingesta. La concentración normal de glucosa en el plasma de sangre venosa a los 120 min <7,8 mmol/l (140 mg/dl). Indicaciones para la PTGO:

a) glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl) en 1 o 2 determinaciones, o

b) en caso de sospecha justificada de TGA o de diabetes a pesar de la glucemia en ayunas normal (<5,6 mmol/l [100 mg/dl]).

2) Prueba de estímulo con glucagón: sirve para valorar las reservas secretoras de las células β. En la práctica se utiliza raramente, a veces es útil para diferenciar la diabetes tipo 1 de la de tipo 2 cuando existen dudas clínicas. Determinar el péptido C en ayunas y a los 6 min desde la administración iv. de 1 mg de glucagón. Los valores normales en situación basal son: 0,4-1,2 nmol/l (1,2-3,6 µg/l) antes de la administración y 1-4 nmol/l (3,0-12 µg/l) a los 6 min de la administración. Un resultado <0,6 nmol/l tras la estimulación con glucagón se produce en la diabetes tipo 1 (la ausencia de péptido C es un reflejo de la labilidad del curso de la diabetes tipo 1), diabetes LADA o secundaria a pancreatitis. Concentraciones muy elevadas de péptido C en ayunas y tras estimulación con glucagón se observan durante la fase de hiperinsulinemia de la diabetes tipo 2 o en el insulinoma.

3) Estimación de la sensibilidad a la insulina con el método HOMA: el índice de resistencia a la insulina HOMA-IR se calcula multiplicando la insulinemia en ayunas (en mUI/l) por la glucemia en ayunas (en mmol/l) dividido por 22,5. Debido a la secreción pulsátil de la insulina, las mediciones deben realizarse 2-4 veces y emplear el valor medio (método no validado en la práctica clínica, por lo que no se recomienda).  

Criterios diagnósticos

No se deben diagnosticar los estados hiperglucémicos durante la fase aguda de enfermedades intercurrentes (p. ej. infecciones o síndrome coronario agudo), inmediatamente tras un traumatismo o intervención quirúrgica, ni durante el tratamiento con fármacos que puedan aumentar la glucemia (glucocorticoides, diuréticos tiacídicos, algunos β-bloqueantes).

1. Estados prediabéticos.

1) Glucosa en ayunas alterada, GAA (IFG): glucemia en ayunas entre 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl). Es indicación para realizar una PTGO.

2) Tolerancia a la glucosa alterada, TGA (IGT): glucemia a los 120 min de la PTGO entre 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl).

2. El diagnóstico de diabetes mellitus se realiza en las siguientes situaciones:

1) manifestaciones típicas de hiperglucemia (polidipsia, poliuria, debilidad) y glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)

2) glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) en 2 mediciones (según las guías de la ADA, las determinaciones de la misma muestra deben realizarse en un espacio corto de tiempo o la glucemia en ayunas debe determinarse en días distintos)

3) glucemia a los 120 min en la prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl); según las guías de la ADA, si no hay manifestaciones inequívocas de hiperglucemia, es necesario confirmar el diagnóstico: se puede volver a determinar la glucemia o HbA1c a partir de la misma muestra de sangre o realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa otro día

4) HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol): solo si fue determinada en laboratorio mediante un método certificado por el NGSP, tras descartar estados y enfermedades que alteran la relación entre el valor de HbA1c y la glucemia media (→más arriba); según las guías de la ADA, el resultado debe confirmarse con una segunda determinación de HbA1c o glucemia; si el resultado de HbA1c no es fiable, utilizar los criterios diagnósticos basados en los niveles de glucosa en plasma.

La ADA admite el diagnóstico de diabetes si la HbA1c es >6,5 % (48 mmol/mol) y de prediabetes si la HbA1c es de 5,7-6,4 % (39-46 mmol/mol), siempre que la determinación se realice mediante HPLC y esté debidamente estandarizada o con control de calidad. En la mayoría de los países de Latinoamérica no se utiliza la HbA1c para el diagnóstico de diabetes o prediabetes por falta de estandarización de la técnica (en Chile el 43 % de los laboratorios cuentan con técnicas validadas de HPLC para diagnóstico; en Argentina y México la técnica de HPLC no está estandarizada).

Según las guías de la ADA (ADA Standards of Medical Care in Diabetes, 2022) en el diagnóstico de diabetes deben cumplirse los siguientes principios:

1)  únicamente en presencia de síntomas típicos de hiperglucemia y glucemia ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) se puede diagnosticar diabetes sin realizar una prueba de confirmación

2) en ausencia de síntomas de hiperglucemia, es necesario obtener 2 resultados anormales (de la misma muestra de sangre o de otra muestra extraída en un espacio corto de tiempo).

3) la prueba confirmatoria puede ser la misma prueba u otra de las indicadas arriba (glucemia en ayunas, glucemia a los 120 min, PTGOHbA1c) que cumpla con los requisitos diagnósticos

4) si los resultados de 2 pruebas diferentes no concuerdan, debe repetirse la prueba cuyo resultado fue anormal. 

Criterios diagnósticos de la diabetes mellitus en embarazadasDiabetes mellitus diagnosticada durante el embarazo.

Diagnóstico diferencial

1. Otras enfermedades que cursan con síntomas similares a los de la hiperglucemia, p. ej. la diabetes insípida (→Diabetes insípida).

2. Diferenciación del tipo de diabetes mellitus: la diabetes LADA presenta las características principales de la diabetes tipo 1 (requiere insulinoterapia y por la etiología se incluye en la diabetes tipo 1), pero suele confundirse con diabetes tipo 2. Se acompaña más frecuentemente de sobrepeso u obesidad que la diabetes tipo 1, el cuadro clínico completo se manifiesta en la 4.ª o 5.ª década de la vida, lo que puede conducir al uso erróneo de antidiabéticos orales en lugar de una instauración categórica de la insulinoterapia. Para el diagnóstico definitivo de LADA es necesario constatar la presencia de autoanticuerpos típicos de diabetes tipo 1, sobre todo de anti-GAD65, y/o una disminución significativa del nivel sérico de péptido C. Una hiperglucemia aparentemente leve que se prolonga durante años favorece el desarrollo de complicaciones crónicas (nefropatía diabética y/o retinopatía) que pueden existir ya en el momento del diagnóstico, lo que confirma la necesidad de insulinoterapia.

La forma LADY (latent autoimmune diabetes in the young) es una diabetes de base inmunológica en niños, con lenta aparición de manifestaciones clínicas.

Otras formas de diabetes, que a pesar de presentarse en edades tempranas de la vida se tratan con fármacos no insulínicos, son las formas monogénicas: la diabetes MODY (maturity onset diabetes of the young), la diabetes neonatal permanente y la diabetes mitocondrial. En la diabetes MODY se distinguen varios tipos con evoluciones clínicas diferentes. Las mutaciones más frecuentes se presentan en el gen HNF1A (MODY3) o en el de la glucocinasa (MODY2). El diagnóstico definitivo requiere de un estudio genético. El diagnóstico temprano del tipo de mutación confirma la afección y permite el tratamiento específico. En Argentina hay un solo laboratorio que permite el estudio diagnóstico de MODY y en Chile solo se pueden identificar 2 mutaciones.

Diagnóstico diferencial en adultos:

1) En caso de sospechar diabetes tipo 1 → tener en cuenta la diabetes MODY (→tabla 14.1-1) y la diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis.

2) En caso de sospechar diabetes tipo 2 → tener en cuenta la diabetes LADA (tabla 14.1-2).

La clasificación actual de la OMS admite el diagnóstico de diabetes no clasificada, si no es posible determinar su forma. A veces el diagnóstico se vuelve más fácil con la duración de la enfermedad y en casos raros de diabetes de etiología conocida puede ser definitivo el estudio genético. Cada vez más frecuentemente se observa la superposición o presencia simultánea de distintas formas de diabetes.

TRATAMIENTOArriba

Reglas generales

1. El tratamiento de la diabetes mellitus incluye:

1) La educación terapéutica dirigida al autocontrol de la enfermedad, esencial para el éxito del resto de medidas.

2) Tratamiento no farmacológico: cambios del estilo de vida de forma personalizada consistente en evitar el alcohol y el tabaco, seguir una dieta personalizada, actividad física regular ajustada a edad, condición física y comorbilidades. En caso de sobrepeso u obesidad intentar reducir el peso de forma mantenida, suficiente descanso nocturno y evitar el estrés crónico.

3) Tratamiento farmacológico:

a) fármacos no insulínicos de acción central que aumentan la secreción de insulina (sulfonilureas, meglitinidas e incretinas); y de acción periférica que disminuyen la insulinorresistencia (biguanidas y tiazolidinedionas), que aumentan la glucosuria (inhibidores de SGLT-2), o que enlentecen la digestión de carbohidratos y la absorción de glucosa (acarbosa)

b) insulina.

4) Control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, sobre todo tratamiento de hipertensión arterial (recomendar con >140/90 mm Hg; iniciar la terapia asociando 2 fármacos: un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] o antagonista de los receptores de angiotensina II [ARA-II] y un calcioantagonista o diurético tiacídico/tiazida-like) →tabla 2.20-7; y de los trastornos del metabolismo de los lípidosHipercolesterolemia; en pacientes con diabetes y con enfermedad cardiovascular concomitante y en enfermos >40 años con ≥1 factor de riesgo cardiovascular, deben introducirse estatinas independientemente del perfil lipídico en suero.

 5) Tratamiento de las complicaciones de la diabetes.

2. En la diabetes tipo 1 es imprescindible la insulina. La diabetes tipo 2, en cambio, es una enfermedad progresiva, por lo que es necesario modificar el tratamiento con el tiempo: inicialmente se utiliza metformina y posteriormente, cuando el tratamiento deja de ser eficaz, se asocian otros fármacos seleccionados de manera individual (→más adelante); su ineficacia, intolerancia o contraindicación, con la progresión de la enfermedad, es indicación de insulinoterapia. Todas las decisiones terapéuticas relacionadas con el tratamiento de la diabetes, independientemente de su tipo, deben tomarse junto con el enfermo.

3. Si en el momento del diagnóstico el paciente presenta pérdida de peso, deshidratación, cetonuria o acidosis → comenzar con insulina, aunque se sospeche una diabetes tipo 2. Una hemoglobina glucosilada (HbA1c) >9 %, más inestabilidad metabólica al diagnóstico e igual valor de HbA1c a los 3 meses de tratamiento con metformina, sin inestabilidad, son también una indicación temprana de insulina en la diabetes tipo 2. El diagnóstico definitivo del tipo de diabetes y su tratamiento de mantenimiento se establecerán una vez corregidas dichas alteraciones metabólicas y excluido el origen autoinmune (en los casos en que no exista el cuadro clínico típico de diabetes tipo 2, como obesidad, acantosis nigricans, circunferencia de cintura aumentada).

Criterios de control de la diabetes mellitus

1. Criterios de control del metabolismo glucídico: el tratamiento antidiabético debe individualizarse en función de los objetivos de glucemia y de HbA1c, y de la rapidez con la que deben ser alcanzados. Para ello se debe tener en cuenta la participación del paciente en la toma de decisiones para considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemias, el tiempo de evolución de la enfermedad, la expectativa de vida, enfermedades concomitantes, complicaciones vasculares, accesibilidad a los recursos terapéuticos y su coste, y apoyo al enfermo (en función del objetivo de control establecido →más adelante, los valores diana de glucemia y HbA1c pueden ser más elevados). En pacientes de edad avanzada, con enfermedades concomitantes o con frecuentes episodios de hipoglucemia deben establecerse objetivos menos estrictos. Se debe procurar acercarse lo máximo posible a los objetivos de control establecidos para cada paciente y mantenerlos de forma permanente.

Objetivo general: HbA1c ≤7,0 % (53 mmol/mol). Puede conseguirse alcanzando una glucemia plasmática media diaria ~8,3-8,9 mmol/l (150-160 mg/dl). Se recomienda una glucemia en ayunas y preprandial <7,2 mmol/l (130 mg/dl), y posprandial <10 mmol/l (180 mg/dl). Este es un objetivo a conseguir en todos los enfermos, excepto aquellos que se mencionan más adelante (→Objetivos específicos), incluidos los pacientes con diabetes tipo 1, en los que el objetivo de HbA1c ≤6,5 % se relacionaba con mayor riesgo de hipoglucemia, y las personas >65 años con una expectativa de vida >10 años, que presentan signos de fragilidad en las que debe programarse un objetivo de glucemia más flexible.

Objetivos específicos:

1)  HbA1c ≤6,0 % (42 mmol/mol) en mujeres con diabetes pregestacional (tipo 1, 2 o de otro tipo), y en el 2.o y 3.er trimestre del embarazo, a no ser que se provoque una mayor frecuencia o empeoramiento de las hipoglucemias →Diabetes mellitus pregestacional (en Chile 6,0-6,5 %).

2)  HbA1c ≤6,5 % (48 mmol/mol): en mujeres que programen su embarazo y en el 1.er trimestre (la HbA1c mínima exigible es ≤7,0 % en Argentina, Chile y México en mujeres que prevén un embarazo); en diabéticos tipo 1 en los que este objetivo no se relaciona con un riesgo elevado de hipoglucemia ni con un empeoramiento de la calidad de vida; en diabéticos tipo 2 de corta evolución y en niños y adolescentes (independientemente del tipo de diabetes) → procurar glucemias en ayunas y preprandiales (también en autocontrol) de 4,4-6,1 mmol/l (80-110 mg/dl) y posprandiales, 2 h después de comenzar la comida, <7,8 mmol/l (140 mg/dl).

3)  HbA1c ≤8,0 % (64 mmol/mol): en personas mayores con diabetes avanzada de larga evolución y en aquellos con macroangiopatía (infarto de miocardio y/o ACV y/o enfermedades concomitantes graves).

En caso de no alcanzarse los objetivos de HbA1c a pesar de conseguir glucemias en ayunas adecuadas, se debe controlar la glucemia posprandial. Insistir en conseguir el objetivo de HbA1c de forma paulatina a lo largo de meses para evitar el riesgo de hipoglucemia inherente a las reducciones rápidas de glucemia, sobre todo en la diabetes tipo 1. El descenso brusco de la glucemia puede provocar la progresión de las complicaciones microangiopáticas preexistentes (sobre todo la retinopatía) y —en la diabetes tipo 2— incrementar el riesgo cardiovascular. En la toma de decisiones sobre la determinación de objetivos debe participar el paciente para considerar los esfuerzos que debe realizar, el riesgo de hipoglucemia, el tiempo de evolución de la enfermedad, las expectativas de vida, las enfermedades concomitantes, las complicaciones vasculares, las condiciones de financiación del tratamiento y el apoyo al enfermo.

2. Criterios de control del metabolismo de los lípidos

Enfermos con diabetes tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular muy alto (con enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, así como enfermos con diabetes tipo 2 >40 años sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo de la misma o con complicaciones orgánicas): concentración objetivo de C-LDL <1,4 mmol/l (55 mg/dl) y reducción en ≥50 % del valor inicial (en la práctica, la disminución del C-LDL en ≥50 % se refiere a la concentración inicial de C-LDL <110 mg/dl [2,8 mmol/l]; si los valores iniciales son mayores y se alcanza la concentración objetivo, esto significa una disminución en ≥50 %); concentración objetivo de C-no-HDL (objetivo secundario) <2,2 mmol/l (85 mg/dl).

Enfermos con diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto (sin complicaciones ni otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares) y enfermos con diabetes tipo 1 con riesgo cardiovascular alto: concentración objetivo de C-LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl) y reducción en ≥50 % del valor inicial (en la práctica, la disminución ≥50 % se refiere a la concentración inicial de C-LDL <140 mg/dl [3,6 mmol/l]; si los valores iniciales son mayores y se alcanza la concentración objetivo de C-LDL <70 mg/dl, esto significa una disminución en ≥50 %); concentración objetivo de C-no-HDL <2,6 mmol/l (100 mg/dl).

Enfermos con diabetes y riesgo cardiovascular moderado (enfermos <35 años con diabetes tipo 1 sin complicaciones crónicas de diabetes ni otros factores de riesgo cardiovascular, así como enfermos <50 años con diabetes tipo 2 de <10 años de duración sin otros factores de riesgo cardiovascular): concentración objetivo de C-LDL <2,6 mmol/l (100 mg/dl), concentración objetivo de C-no-HDL <3,7 mmol/l (145 mg/dl).

En todos los enfermos, independientemente del grado de riesgo, la concentración objetivo de C-HDL: >1,0 mmol/l (40 mg/dl) para hombres y >1,27 mmol/l (50 mg/dl) para mujeres; en todos los enfermos la concentración objetivo de triglicéridos <1,7 mmol/l (150 mg/dl).

3. Criterio de control de la presión arterial. Presión sistólica <130 mm Hg y presión diastólica <80 mm Hg como objetivo general de tratamiento de los enfermos con diabetes; en pacientes ≤65 años se considera óptima una presión sistólica de 120-129 mm Hg, y en personas mayores de 130-140 mm Hg. En todos los casos se debe evitar una disminución de la presión sistólica <120 mm Hg y de la presión diastólica <70 mm Hg, y en pacientes con ERC no se debe disminuir la presión sistólica <130 mm Hg. Los valores objetivo de la presión arterial no dependen de la presencia de proteinuria.

Educación

1. La educación para el autocontrol terapéutico tiene una importancia similar a la terapia nutricional, actividad física, farmacoterapia y al control de factores de riesgo como tabaquismo, alcohol y abuso de sustancias adictivas.

2. El objetivo es la adquisición por el paciente de las habilidades que le permitan controlar la enfermedad, evitar complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia) y desarrollar hábitos que faciliten la cooperación en el tratamiento multidisciplinar y una mayor adherencia a las recomendaciones terapéuticas; capacitación en el uso de dispositivos para la administración de insulina y monitorización de glucemia.

3. La educación se realiza tanto de forma individual como colectiva. El entrenamiento en grupo es efectivo y complementario al individual, siendo útiles los grupos de apoyo liderados por otras personas con diabetes. La educación individual permite personalizar objetivos individuales del tratamiento y tener en cuenta las dificultades específicas de cada enfermo, lo cual es imprescindible en situaciones especiales (p. ej. bombas de insulina personales), tras la cirugía bariátrica y en pacientes dializados. Desde el inicio, se debe informar al paciente con diabetes tipo 2 sobre el carácter crónico y progresivo de la enfermedad y sobre las necesidades de adherencia al tratamiento.

4. La educación es continua, con refuerzos periódicos, y la evaluación de los resultados es permanente. Se dirige no solo a los conocimientos del enfermo sino, sobre todo, a sus habilidades para controlar la enfermedad, mejorar la calidad de vida y resolver situaciones especiales. Pueden ser de ayuda las tecnologías de educación a distancia con programas apropiados desarrollados por expertos en diabetes y en comunicación.

Tratamiento nutricional

Todos los diabéticos deben ser entrenados en los principios generales de una nutrición adecuada para la diabetes, mientras que las recomendaciones dietéticas específicas deben adaptarse a las necesidades y preferencias de cada paciente.

1. Horarios regulares y número adecuado de comidas.

1) En la diabetes tipo 2 tratada con dieta y fármacos no insulínicos pueden ser suficientes 3 comidas al día.

2) Cuando se utilizan insulinas bifásicas (mezclas) se requieren 3 comidas y adicionalmente 1-2 colaciones al día (igual en pacientes con riesgo de hipoglucemia).

3) Con insulinas humanas de acción corta, indicado solo durante el período inicial de hospitalización, se requieren al menos 3 comidas principales y 3 colaciones intermedias, una de ellas antes de dormir; también son posibles 4 comidas principales y 2 colaciones para prevenir la hipoglucemia.

4) Si se utilizan insulinas de acción intermedia (NPH), la distribución de las comidas debe considerar su tiempo de acción máxima.

5) Cuando se utilizan análogos de acción prolongada o ultraprolongada como glargina, detemir, glargina de alta concentración (300 uds./ml) o degludec (100 y 200 uds./ml), análogos de acción rápida, no resulta necesario fraccionar más que en 3 comidas, excepto cuando las necesidades nutricionales exijan cantidades de carbohidratos >70-80 g en cada comida.

6) La bomba de insulina personal ofrece la mayor libertad sobre horarios y número de ingestas, a condición de que la dosis de insulina se ajuste de forma adecuada a las necesidades.

2. El aporte adecuado de calorías ha de garantizar que se mantenga el peso ideal o que se reduzca gradualmente en personas con obesidad o sobrepeso:

1) La reducción del peso corporal no debe superar 2 kg por semana. Se considera beneficiosa una reducción de 0,5-1 kg/semana. Una reducción ≥5 % del peso inicial se asocia a una notable mejoría del control metabólico en diabéticos tipo 2 con obesidad. Existen datos que indican que la reducción del peso corporal inicial ≥7 % hace regresar la prediabetes; mientras que con una disminución >15 % puede remitir la diabetes tipo 2, siempre que no sea avanzada.

2) El aporte de energía depende del estilo de vida y del peso ideal. Para calcular el peso ideal, restar 100 de los centímetros de la altura si es ≤164 cm. Si es de 165-175 cm, restar 105; y si es >175 cm, restar 110. Se recomienda un aporte calórico de 20-25 kcal/kg de peso ideal para el trabajo en posición sentada; trabajo con actividad física moderada, 25-30 kcal/kg de peso ideal; trabajo físico intenso, 30-40 kcal/kg de peso ideal (en Chile se usa el IMC [peso en kg/talla2 en m2] ideal: 22,5 correspondiente a la estatura). La ingesta calórica debe ser lo más estable posible en el tiempo. Los enfermos con diabetes y con sobrepeso u obesidad deben reducir el aporte energético calculado de esta manera en 250-500 kcal/d. Se considera seguro un déficit calórico de ≤500-750 kcal/d.

3. Composición cualitativa de la dieta. Los diabéticos tipo 1 deben saber contabilizar los carbohidratos de cada comida para ajustar la dosis de insulina prandial. Deben saber también cómo evaluar el efecto glucémico de las proteínas y grasas ingeridas con la comida.

1) Carbohidratos: ya no se recomienda una proporción estándar de carbohidratos en la dieta, ya que no hay suficientes datos científicos que permitan definir una cantidad óptima para todos los casos. Se recomienda establecer la dieta de manera individual, ajustándola al nivel de actividad física del paciente, preferencias alimentarias y tipo de carbohidratos consumidos normalmente. Habitualmente, los carbohidratos deben constituir ~45 % del valor energético de la dieta, aunque si provienen de alimentos con un índice glucémico (IG) bajo y alto contenido en fibra, pueden constituir hasta el 60 % de la demanda calórica. En personas con niveles muy altos de actividad física, las necesidades energéticas están aumentadas, mientras que aquellas con actividad física baja, el aporte de calorías de los carbohidratos puede ser menor. El IG permite clasificar los alimentos que contienen carbohidratos en función de su efecto en la glucemia posprandial, de modo que cuanto más alto sea el IG, mayor será el efecto del alimento en la glucemia. No obstante, también tiene importancia el método de preparación de las comidas (p. ej. cocción más corta). Deben recomendarse alimentos que contienen carbohidratos con bajo IG (<55), sobre todo cereales integrales, y eliminarse prácticamente por completo los carbohidratos simples que se absorben rápidamente y provocan aumentos rápidos de la glucemia difíciles de controlar. El IG tiene menor importancia en la selección de verduras y frutas con pocos carbohidratos. La dieta debe contener 25-50 g/día (o 15-20 g en 1000 kcal) de fibra. Se pueden usar edulcorantes a dosis recomendadas por los fabricantes, pero no se debe sustituir el azúcar común (sacarosa) por la fructosa.

2) Proteínas: 15-20 % del valor energético total de la dieta (1-1,5 g/kg de peso/d). En diabéticos tipo 2 con exceso de peso pueden constituir 20-30 % del contenido calórico de una dieta de adelgazamiento, pero no en personas con daño renal. En estos casos, la cantidad máxima es de 0,8-1,0 g/kg de peso. En embarazadas 1,3 g/kg, y durante enfermedades con fiebre o en período de recuperación, hasta 1 g/kg. Se prefieren las proteínas vegetales, pescados y aves de corral.

3) Grasas: 30-35 % del valor energético total de la dieta, con reducción de las grasas saturadas. El consumo de colesterol debe limitarse a <300 mg/d (<200 mg/d, si el C-LDL ≥2,6 mmol/l [100 mg/dl]), de preferencia las grasas de origen vegetal.

4) Sal de mesa: ≤5 g/d.

5) Vitaminas y microelementos: no hay indicaciones de uso, si no coexiste una deficiencia, excepto la vitamina B12 en veganos y vegetarianos, ácido fólico en embarazadas y a veces preparados multivitamínicos en personas de edad avanzada, tras cirugías bariátricas o que siguen una dieta muy baja en calorías.

6) Alcohol: no se recomienda su consumo a los pacientes con diabetes mellitus. Puede favorecer la hipoglucemia (inhibe la liberación hepática de glucosa) y debe incluirse en el balance energético.

Actividad física

La actividad física es un componente imprescindible del tratamiento debido a sus numerosos beneficios en pacientes diabéticos. Debe ser regular, personalizada, con una frecuencia ≥2–3 × semana, de preferencia a diario. A todos los enfermos con diabetes sin contraindicaciones para el ejercicio físico se puede recomendar ejercicio aeróbico, realizado hasta la aparición de disnea, y a los enfermos con diabetes tipo 2 adicionalmente elementos de ejercicios de fuerza. Un episodio de hipoglucemia grave constituye una contraindicación para realizar ejercicio físico durante las siguientes 24 h. Las personas con diabetes tipo 1 sin complicaciones crónicas importantes pueden realizar ejercicio físico de cualquier tipo, también de máxima intensidad.

1. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 1: es imprescindible la adecuada formación del paciente para que aplique correctamente la intensidad y la duración del ejercicio, y conozca los ajustes de insulina y los suplementos de carbohidratos. Se debe evitar el ejercicio físico de alta intensidad, sobre todo en presencia de complicaciones avanzadas de la diabetes.

El enfermo debe:

1) Controlar la glucemia antes y durante el ejercicio, así como unas horas después de terminarlo.

2) Ingerir carbohidratos adicionales antes del esfuerzo y cada hora durante el esfuerzo y después de terminarlo, en particular si el ejercicio se ha prolongado (20-30 g por cada 30 min de ejercicio).

3) Evitar ejercicio intenso en el pico de la acción de insulina.

4) No inyectar insulina en los segmentos corporales que participan en el ejercicio intenso (p. ej. en el muslo).

5) En algunos pacientes puede ser necesario disminuir la dosis de insulina hasta en un 30-50 % antes del ejercicio, en función de la intensidad del ejercicio y de la glucemia.

6) Si la glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) determinar cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de ser detectados evitar el ejercicio (puede aumentar la hiperglucemia y la cetosis).

2. Recomendaciones para la práctica segura de ejercicio físico en la diabetes tipo 2:

1) El ejercicio físico sistemático y de adecuada intensidad es uno de los métodos básicos en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Su objetivo es disminuir la insulinorresistencia y el peso corporal.

2) En los enfermos tratados con dieta y fármacos no insulínicos el riesgo de hipoglucemia es bajo (las personas con sobrepeso y obesidad deben ingesta de carbohidratos adicionales durante el ejercicio).

3) En los enfermos tratados con insulina →más arriba.

4) Realizar actividad física regularmente al menos durante 30-45 min al día, de moderada intensidad y adaptada a las condiciones de salud del paciente; en personas >65 años y/o con sobrepeso, la forma de actividad física más adecuada es caminar deprisa (hasta acelerar la respiración) 3-5 × semana (~150 min/semana).

5) Los ejercicios de resistencia muscular son de utilidad combinados con los aeróbicos.

6) La interrupción de la posición sentada con 3 minutos de movimientos rápidos intensos, cada 2 horas, ha mostrado ser práctica y beneficiosa.

7) Se recomienda realizar ejercicio físico más intenso, si es bien tolerado, varias veces a la semana y no solo ocasionalmente, comenzando y finalizando con ejercicios de menor intensidad durante 5-10 min.

8) Si la glucemia es >16,7 mmol/l (300 mg/dl) el enfermo debe determinar con tira reactiva los cuerpos cetónicos en orina o sangre y en caso de detectarse cetonuria, evitar el ejercicio (ejercicio muy intenso puede agravar la hiperglucemia y la cetosis).

9) También pacientes con complicaciones crónicas como daño de órgano diana por amputaciones, insuficiencia renal o secuelas de ACV deben realizar ejercicio adecuado y adaptado a su comorbilidad. 

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2: principios de elección de fármacos

Las estrategias y esquemas terapéuticos deben adaptarse a la realidad regional de cada país, a la disponibilidad de fármacos, y a la experiencia del profesional responsable.

1. Clasificación de los fármacos no insulínicos según el mecanismo de acción

Los fármacos no insulínicos son en su mayoría (excepto los agonistas del receptor de GLP-1) antidiabéticos orales que (junto a los métodos no farmacológicos) desempeñan un papel básico en el tratamiento de la diabetes tipo 2 →tabla 14.1-3, tabla 14.1-4. Se utilizan en monoterapia o combinados con fármacos de distintos grupos o solo algunos de ellos con insulina. Se dividen en 2 grupos que tienen distinto efecto sobre el metabolismo de los carbohidratos: potenciadores de la secreción de insulina y fármacos de acción periférica.

Potenciadores de la secreción de insulina

1) que actúan sobre las células β del páncreas: sulfonilureas (gliclazida, gliquidona, glimepirida, glipizida; estimulan las células β pancreáticas a aumentar la secreción de insulina, uniéndose al receptor SUR1; varían según la intensidad y tiempo de acción)

2) reguladores del efecto incretina: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) denominadas gliptinas (alogliptina, linagliptina, saxagliptina, vildagliptina: fuertes inhibidores selectivos de la DPP-4 que inhiben la inactivación de las incretinas endógenas [GLP-1 y GIP], por lo que aumentan sus niveles en sangre, aumentan la sensibilidad de las células β a la glucosa y a la secreción de insulina dependiente de glucosa; se utilizan VO) y agonistas del receptor de GLP-1 (dulaglutida, exenatida de liberación prolongada [de acción larga], liraglutida, lixisenatida, semaglutida: activan el receptor de GLP-1, lo que aumenta la secreción de insulina dependiente de glucosa, inhiben la secreción de glucagón, retrasan el vaciamiento gástrico, disminuyen el apetito y favorecen la pérdida de peso; se caracterizan por la resistencia a la digestión por la DPP-4 específica y tienen una acción mucho más larga que el GLP-1 endógeno; requieren la administración VSc, solo la semaglutida está disponible VSc y VO).

Fármacos de acción periférica

1) que disminuyen la insulinorresistencia: biguanidas (metformina; inhibe la producción hepática de la glucosa, aumenta la glucólisis anaerobia, aumenta la sensibilidad a la insulina, reduce el peso corporal, mejora el perfil lipídico y disminuye la presión arterial) y tiazolidinedionas (agonistas del receptor nuclear PPAR-γ), las denominadas glitazonas (pioglitazona; disminuye la insulinorresistencia en las células del tejido adiposo, de los músculos esqueléticos y del hígado y, en consecuencia, disminuye la concentración de los ácidos grasos libres y de la glucosa en sangre)

2) que aumentan la glucosuria: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 responsable de la reabsorción de ~90 % de la glucosa de la orina (inhibidores de la SGLT-2, las denominadas gliflozinas: dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, canagliflozina; limitan la reabsorción de la glucosa en el túbulo proximal de la nefrona, aumentando la excreción de su exceso por la orina [glucosuria sin hiperglucemia concomitante], pueden favorecer la pérdida de peso corporal y disminuyen la presión arterial)

3) que enlentecen la digestión de carbohidratos: inhibidores de la α-glucosidasa (acarbosa; tiene una afinidad por la α-glucosidasa [enzima del borde del cepillo de las vellosidades intestinales] ~100 000 veces mayor que los oligosacáridos, provocando una inhibición casi total de su actividad, lo que enlentece la etapa enzimática final de la digestión de polisacáridos, oligosacáridos y algunos disacáridos [maltosa, sacarosa]).

2. Orden de selección de fármacos

1) Inicio de tratamiento: el primer fármaco oral recomendado desde el momento de diagnóstico de la diabetes tipo 2 es la metformina. En todas las etapas del tratamiento de la diabetes se debe evaluar el riesgo cardiovascular y la función renal. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2fig. 14.1-2. En caso de contraindicaciones para el uso de metformina o de intolerancia, el tratamiento puede iniciarse con una sulfonilurea, incretina, gliflozina o pioglitazona, teniendo en cuenta que en enfermos con alto riesgo de hipoglucemia, obesidad o función renal alterada se prefieren las gliflozinas o los agonistas del receptor de GLP-1, y en segundo lugar las gliptinas. La ADA (2022) admite que en casos justificados, es decir cuando se presenta una enfermedad cardiovascular ateroesclerótica documentada, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, o cuando coexisten múltiples factores de riesgo cardiovascular, se puede valorar iniciar la terapia para la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente con 2 fármacos desde el principio: metformina y un fármaco que reduce el riesgo de progresión de estas alteraciones, es decir un inhibidor de la SGLT-2 (gliflozina) o un agonista del receptor de GLP-1 →fig. 14.1-2. Si el enfermo con diabetes ya tratado presenta un alto riesgo cardiovascular y/o signos de enfermedad renal crónica (disminución de la TFG y/o presencia de proteinuria), se debe valorar la asociación de un inhibidor de la SGLT-2 o agonista del receptor de GLP-1 a la metformina, incluso si la HbA1c se encuentra en el rango objetivo.

2) Tratamiento posterior: la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, por lo que es necesario modificar el tratamiento con el tiempo. La característica principal del tratamiento moderno de la diabetes es el enfoque individual para cada enfermo, tanto a la hora de tomar decisiones sobre la intensidad y los objetivos del tratamiento, como en la selección de fármacos. No se debe aplazar la decisión sobre la modificación del tratamiento. Si a pesar de las modificaciones del estilo de vida aplicadas (reducción del peso corporal, aumento de la actividad física hasta ≥30-45 min/d) y el uso de metformina (en monoterapia o combinada con un inhibidor de la SGLT-2 o agonista del receptor de GLP-1) se produce un aumento de la glucemia y no se alcanza la compensación de la diabetes esperada (valorada mediante la HbA1c), asociar un segundo (o tercer) antidiabético. La terapia posterior depende de la presencia de enfermedad cardiovascular o ERC clínica →fig. 14.1-2fig. 14.1-3.

En caso de alto riesgo cardiovascular y/o presencia de la enfermedad renal crónica (disminución de la filtración glomerular y/o presencia de proteinuria), en primer lugar se utiliza un inhibidor de la SGLT-2 o agonista del receptor de GLP-1, ya que está demostrado que disminuyen el riesgo de eventos cardiovasculares y la frecuencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, y que pueden prevenir la progresión de la nefropatía diabética, siendo antidiabéticos eficaces que no provocan hipoglucemia ni aumento de peso. Los inhibidores de la SGLT-2 (gliflozinas) son de preferencia en pacientes con insuficiencia cardíaca (sobre todo fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] deprimida, incluso en la etapa inicial e independientemente de la etiología) y con nefropatía diabética (TFG disminuida y/o albuminuria 30-300 mg/d o proteinuria clínica). Se indican los beneficios de una asociación temprana de estos fármacos y el hecho de que, aunque inhiben la progresión de la nefropatía diabética, no pueden administrarse en casos de alteración importante de la función renal. Los agonistas del receptor de GLP-1 se recomiendan en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica o con otros factores de riesgo importantes de ateroesclerosis, así como en la nefropatía diabética, también avanzada (cuando no se pueden usar gliflozinas). Los agonistas del receptor de GLP-1 ofrecen ventajas sobre los inhibidores de la SGLT-2 en cuanto al efecto beneficioso sobre las enfermedades cardiovasculares debidas a la ateroesclerosis, pero no inhiben la progresión de la insuficiencia cardíaca. En ambos grupos se ha observado que algunos fármacos disminuyen el riesgo de muerte en enfermos con alto riesgo cardiovascular.

Si no se ha desarrollado enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica, al tomar la decisión sobre la selección del segundo antidiabético para asociar a la metformina, se deben tener en cuenta las características individuales del paciente y sus preferencias, el perfil de seguridad, la tolerancia, la eficacia para disminuir la glucemia, la facilidad de uso, el coste y la alteración fisiopatológica predominante (insulinorresistencia o alteración en la secreción de insulina) →fig. 14.1-3. Al seleccionar el segundo fármaco en personas con alto riesgo de hipoglucemia, se debe tener preferencia por un inhibidor de la DPP-4, agonista del receptor de GLP-1, inhibidor de la SGLT-2 o glitazona. Si el objetivo principal es la reducción del peso, se debe tener preferencia por un agonista del receptor de GLP-1 o gliflozina, aunque los fármacos del primer grupo son más eficaces que las gliflozinas. Si el coste del tratamiento es una limitación, se prefiere un inhibidor de la DPP-4 (gliptina), sulfonilurea o glitazona. En caso de necesidad, asociar un 3.er fármaco con otro mecanismo de acción (está contraindicado combinar los antagonistas del receptor de GLP-1 con los inhibidores de la DPP-4). La dosificación de los fármacos debe establecerse de manera individual según el perfil glucémico →Observación. No retrasar la insulinoterapia si está indicada (→más arriba). Principios de asociación de los fármacos no insulínicos con insulina →tabla 14.1-5.

Tratamiento farmacológico de la diabetes: insulina

1. Indicaciones para insulinoterapia:

1) Diabetes mellitus tipo 1 y diabetes LADA (desde el momento del diagnóstico si son altos los títulos de anti-GAD sin elementos de insulinorresistencia, debido a que la estimulación de las células β con derivados de sulfonilurea acelera el agotamiento de las reservas secretoras y puede empeorar el curso de la enfermedad).

2) Diabetes mellitus tipo 2

a) Fracaso del tratamiento: HbA1c >7 % o mayor que el valor objetivo, a pesar de intensificar el tratamiento farmacológico y de reforzar las medidas de apoyo psicológico y conductual (tras investigar los errores dietéticos y otras causas que pueden restar eficacia al tratamiento con fármacos no insulínicos, como las infecciones). Se puede considerar la insulinoterapia incluso cuando resulta insuficiente la metformina en monoterapia. En caso de dudas, el agotamiento de las reservas secretoras tras la estimulación con glucagón confirma la disminución de la concentración sérica del péptido C (en la práctica esta prueba se requiere raramente).

b) Contraindicaciones de los fármacos no insulínicos.

c) Tratamiento temporal: diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente con hiperglucemia significativa (>16,7 mmol/l [300 mg/dl] en ayunas) y sintomática (una vez remitido el efecto de la glucotoxicidad y controlados la hiperglucemia y el estado metabólico pueden usarse fármacos no insulínicos, o menos frecuentemente se puede proseguir con insulina asociada a metformina); síndrome coronario agudo, angioplastia coronaria percutánea (idealmente empleando infusión iv. continua de insulina), ACV, procesos inflamatorios agudos, traumatismos y otras emergencias, corticoterapia, cirugía y embarazo.

3) Diabetes durante el embarazo Diabetes mellitus en embarazadas

4) Diabetes relacionada con la fibrosis quística.

2. Tipos de insulina

Elegir de forma individual el preparado y el modelo de insulinoterapia, teniendo en cuenta el estilo de vida del enfermo y su horario de comidas.

Clasificación según la estructura química: insulina humana y análogos de la insulina humana.

Clasificación según el tiempo de accióntabla 14.1-6.

1) Insulina prandial, se administra VSc en tratamientos crónicos e iv. en las urgencias.

a) Análogos de insulina de acción rápida: inyectados VSc, con mayor frecuencia antes de empezar la comida, si bien pueden administrarse durante o después de la comida, normalmente 3 × d (en diabetes tipo 1 y en algunos casos de diabetes tipo 2), o 1 × d antes de la comida principal (en diabetes tipo 2). Utilizados también VSc en las bombas de insulina personales. Se ha elaborado un análogo de acción ultrarrápida aspart.

b) Insulina humana de acción corta (insulina regular, corriente, rápida o cristalina): inyectadas VSc hasta 30 min antes de las comidas principales 3 × d, para corregir las excursiones posprandiales. Debido a su tiempo de acción más largo (→fig. 14.1-4) requieren colaciones adicionales →más arriba. Se utilizan también en bombas de insulina personales

2) Insulina basal que imita la secreción basal de la insulina endógena.

a) Insulinas de acción intermedia (NPH): pueden utilizarse en 1 inyección × d (antes del desayuno o después de la cena, asociadas a fármacos antidiabéticos orales, 2-3 × d (antes de comidas principales, p. ej. desayuno y cena); en combinación con insulinas prandiales (humanas o análogos), dependiendo de las necesidades individuales del paciente para conseguir el control de diabetes.

b) Análogos de insulina de acción prolongada: utilizados normalmente 1 × d VSc (por la mañana o por la noche, a la misma hora; el sitio de la inyección debe ser diferente al de las insulinas prandiales). En algunos casos la insulina detemir se usa 2 × d VSc (por la mañana y por la noche; inyecciones en sitios diferentes) según la necesidad; su ventaja es la concentración sanguínea uniforme (→fig. 14.1-5), lo que facilita el manejo de la insulinoterapia intensiva. Los preparados con análogo de insulina glargina de alta concentración (300 UI/ml) e insulina degludec (200 UI/ml), que contienen respectivamente 3 y 2 veces más unidades de insulina en una unidad de volumen que los preparados basales (100 UI/ml), proporcionan mayor reproducibilidad y estabilidad de la glucemia. Considerar especialmente en enfermos que utilizan dosis altas de insulina basal (la mayor concentración del fármaco requiere un menor volumen de las inyecciones VSc).

3) Mezclas de insulinas (insulinas compuestas, bifásicas →tabla 14.1-7).

a) Análogo de insulina de acción rápida con suspensión del mismo análogo con protamina de acción prolongada.

b) Insulina de acción corta con insulina de acción intermedia (no disponible en Chile y aún disponible en Argentina).

c) Análogo de acción rápida y análogo de acción prolongada o ultraprolongada.

Cada una de las insulinas integrantes de la mezcla alcanza su pico de acción en diferentes momentos, obteniéndose 2 picos de insulina en sangre →fig. 14.1-6. La magnitud de estos picos depende de la proporción de los componentes del preparado y de la dosis. El pico relacionado con la acción de la insulina de acción rápida o corta es mayor y su tiempo de duración es más corto.

Las mezclas de insulinas se inyectan 2-3 × d. El enfermo tiene que comer antes de cada pico de acción de la insulina. Se emplean frecuentemente en el tratamiento de la diabetes tipo 2, especialmente en personas mayores y menos hábiles, en las que los objetivos de control de la glucemia son menos exigentes.

3. Modelos y tipos de insulinoterapia

No se debe posponer el inicio de insulinización, ya que la persistencia de la hiperglucemia, la glucolipotoxicidad y los niveles elevados de proinsulina aceleran el desarrollo de complicaciones crónicas. Todos los esquemas de insulinoterapia en la diabetes tipo 2 deben contemplar el uso de metformina, siempre y cuando no esté contraindicada.

Insulinoterapia simple: es un tratamiento combinado de fármacos no insulínicos (principios de combinación de los fármacos no insulínicos con insulina tabla 14.1-5) y una inyección de insulina basal, que imita su secreción basal (insulina de acción intermedia [NPH] o análogo de acción prolongada, cuya administración se asocia a un riesgo menor de hipoglucemia nocturna y grave). Se trata de una pauta de manejo de la diabetes tipo 2 habitualmente transitoria (desde unos meses hasta unos años) hasta precisar un esquema completo de administración de insulina. Opcionalmente puede emplearse también la acarbosa (combinación no recomendada en Chile).

Comenzar la insulinoterapia cuando fracasa el tratamiento combinado con 2 o 3 fármacos no insulínicos. También puede introducirse la insulina más precozmente asociada a metformina (1 inyección) cuando esta en monoterapia no consigue los objetivos de control. En personas tratadas con insulina administrada 1 × d, simultáneamente pueden utilizarse fármacos no insulínicos. Si coexiste sobrepeso/obesidad se prefiere la terapia combinada de metformina y un inhibidor de la SGLT-2 o un fármaco incretínico (inhibidor de la DPP-4 o AR-GLP1). En caso de peso normal puede considerarse la terapia combinada de metformina con un derivado de sulfonilurea.

1) La dosis inicial de insulina administrada 1 × d puede ser de 10 unidades o de 0,2 uds./kg. Si la hiperglucemia se presenta en ayunas, recomendar realizar una inyección por la noche, y si la glucemia en ayunas es normal y la hiperglucemia se presenta durante el día, inyección por la mañana.

2) Controlar la glucemia en ayunas aumentando progresivamente la dosis de insulina, p. ej. en 2-4 uds. cada 4-5 días, hasta conseguir una glucemia en rango terapéutico (p. ej. 3,9-7,2 mmol/l o 130 mg/dl) o en rango mayor (hasta alcanzar la meta terapéutica en ayunas p. ej. 80 y 130 mg/dl).

3) Si la glucemia en ayunas es >10 mmol/l (180 mg/dl) → aumentar la dosis de insulina basal, administrada por la noche, en p. ej. 2 uds. cada 3 días (en tratamiento ambulatorio).

4) En caso de hipoglucemia diurna o nocturna a pesar de una ingesta adecuada de alimentos o si la glucemia en ayunas es <3,9 mmol/l (70 mg/dl) → disminuir la dosis de insulina basal nocturna en p. ej. 4 uds. o en un 10 % (normalmente el mayor de estos valores).

5) En caso de que la HbA1c >7 %, a pesar de haber intensificado la farmacoterapia cognitiva y conductual o si las necesidades de insulina NPH son >0,3-0,5 uds./kg → considerar un esquema de insulinoterapia intensiva (en forma de 2 inyecciones con premezclas de insulinas o pueden añadirse a la insulina de acción prolongada las inyecciones de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida 1-3 × d antes de la comida; este tratamiento puede instaurarse de manera gradual) y suprimir los secretagogos. Si el trastorno principal es la hiperglucemia posprandial (a pesar de la normoglucemia en ayunas), entonces al comienzo de la insulinoterapia compleja se deben considerar en primer lugar varias inyecciones de insulina de acción corta, o análogos de acción rápida, antes de las comidas.

Insulinoterapia intensificada: es el uso de ≥2 inyecciones de insulina al día para garantizar que se cubran las necesidades de insulina basal y posprandial.

1) Uso de premezclas de insulinas: se trata de un modelo básico de insulinoterapia en la diabetes mellitus tipo 2. Ventajas: escaso número de inyecciones (normalmente 2), lo que facilita el tratamiento en personas de edad avanzada y discapacitadas. Desventajas: a menudo no consigue los objetivos de control recomendados y requiere unos horarios de comidas menos flexible, sobre todo al mediodía.

a) Elegir la mezcla adecuada de insulinas →tabla 14.1-7 e individualizar la posología.

b) Al cambiar la insulina NPH inyectada 1 × d a 2 inyecciones de insulina bifásica (p. ej. 30:70, con un 30 % de insulina de acción corta), recordar que la dosis total diaria de insulina debe ser ~30 % mayor que la de la insulina NPH utilizada hasta el momento.

c) Distribución inicial de la dosis diaria: por la mañana 60 %, por la noche 40 % →fig. 14.1-6.

d) Planificar visitas frecuentes en el período destinado a establecer la dosificación. En cada visita comprobar si el paciente se administra la insulina de forma adecuada y si determina la glucemia con glucómetro de forma correcta.

2) Esquema basal-plus: modelo intermedio de insulinoterapia que facilita la transición del modelo simple a la insulinoterapia intensiva. Es decir, en diabéticos tipo 2 que utilizan insulina basal 1 × d pueden introducirse gradualmente inyecciones de insulina de acción corta o análogo de acción rápida antes de las comidas, añadiendo inicialmente 1 inyección adicional (de preferencia antes de la comida principal, seguida por el mayor aumento de glucemia), hasta llegar gradualmente a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas principales del día (esquema basal-bolo).

3) Esquema basal-bolo (insulinoterapia intensificada): este método de inyecciones múltiples de insulina a lo largo de las 24 h al día es la pauta principal de tratamiento de la diabetes tipo 1 antes de introducir la insulinoterapia funcional (→más adelante). Se recomienda también en casos de diabetes tipo 2 que requieren insulinización completa. La insulinoterapia intensiva puede instaurarse de manera gradual. Inicialmente 1 inyección adicional de insulina de acción corta o de análogo de acción rápida antes de la comida principal (estrategia basal-plus). Posteriormente aumentar gradualmente el número de inyecciones hasta llegar a 3 inyecciones de esta insulina antes de todas las comidas importantes durante el día (en esta etapa deben estar ya suspendidos todos los fármacos estimuladores de la secreción de insulina, incluidas sulfonilureas).

a) Para cubrir las necesidades basales se suele administrar una dosis de insulina NPH (normalmente 1 × día por la noche) o una dosis de análogo de insulina basal de acción prolongada (1 dosis de insulina NPH no cubre totalmente las 24 h de basal que requiere el diabético tipo 1 y por eso son necesarias 2 dosis; en la diabetes tipo 2 es suficiente 1 dosis). Aumentar la dosis de insulina basal de forma paulatina hasta alcanzar el objetivo de glucemia en ayunas y también preprandial.

b) Antes de cada comida administrar insulina de acción corta o análogo de acción rápida. Si no se alcanza el objetivo de HbA1c a pesar de conseguir el objetivo de glucemia en ayunas → intentar disminuir la glucemia posprandial aumentando paulatinamente las dosis de insulina antes de las comidas. Si el paciente no pudiera prever por sí solo las necesidades de insulina prandial, debería asegurar una ingesta regular de carbohidratos en cada comida, lo que facilitará la selección de la dosis adecuada de insulina y la consecución de los objetivos de glucemia. A la hora de modificar la dosis de la insulina prandial se debe tener en cuenta los valores de glucemia posprandial los 2-3 días precedentes.

c) Ejemplos de esquemas de 4 inyecciones. En general la dosis total de insulina diaria se divide en 40-50 % para la insulina basal y 50-60 % para la insulina prandial. Esta se distribuye habitualmente antes del desayuno (20-25 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (15 %) y antes de la cena (20 %). Si se usa insulina rápida humana, la insulina basal puede inyectarse en una dosis única a las 22 h, si es insulina de acción intermedia, o a la hora que más le acomode al paciente (cada 24 h), si es un análogo de acción prolongada →fig. 14.1-6fig. 14.1-5. Las distribuciones porcentuales de las dosis prandiales se adaptan a los hábitos de alimentación de los pacientes y las dosis iniciales se ajustan de acuerdo con la magnitud de las excursiones posprandiales de cada comida.

d) Ejemplo de esquema con 5 inyecciones: análogo de acción rápida antes del desayuno (20 % de la dosis diaria), antes del almuerzo (20 %), antes de la primera cena, aproximadamente a las 17.00-18.00 horas (10 %) e insulina NPH antes del desayuno (25 %) y antes de la colación tomada antes de dormir (25 %) o un análogo de acción prolongada 1 × d.

4) Insulinoterapia intensiva funcional: recomendada como tratamiento de elección de la diabetes tipo 1. Es un desarrollo del método anterior o puede emplearse mediante una bomba de insulina personal. Su funcionalidad consiste en que, en función de la hora prevista y la composición de la comida (incluido el índice glucémico), así como de la activad física planificada y de la glucemia actual, el paciente adecuadamente educado automodifica el horario de administración y la dosis de insulina. Al usar una bomba de insulina personal pueden modificarse tanto las infusiones basales, como las inyecciones prandiales. En personas con diabetes tipo 1, debido a un menor riesgo de hipoglucemia y mejor calidad de vida, es preferible el uso de análogos de insulina.

5) Bombas de insulina personales: administran el análogo de insulina de acción rápida en infusión VSc: infusión continua basal e inyecciones (bolos) prandiales. El uso de insulina humana de acción corta no está contraindicado, pero no permite aprovechar de forma completa las posibilidades de este método de tratamiento.

Indicaciones: diabetes mellitus lábil, aparición del fenómeno del alba (hiperglucemia por la madrugada y antes del desayuno); situaciones que requieren un control estricto de la glucemia (p. ej. en el embarazo o durante el tratamiento del pie diabético); necesidad de usar dosis bajas de insulina (p. ej. en niños y embarazadas); imposibilidad de conseguir un buen control metabólico con múltiples inyecciones de insulina; episodios recurrentes e imprevisibles de hipoglucemia o hipoglucemia inadvertida; estilo de vida irregular y comidas irregulares. Es imprescindible ajustar la dosificación de insulina al tipo y cantidad de carbohidratos ingeridos, así como tener en cuenta la actividad física realizada. Resulta útil el software de gestión de la bomba, que incluye p. ej. una calculadora de bolo. No debe olvidarse el riesgo relacionado con la interrupción de la infusión (hiperglucemia, acidosis) así como el riesgo de infección en el lugar de la inyección subcutánea, y el de hipoglucemia (si la dosis administrada en la infusión basal es demasiado elevada en relación con el aporte de calorías, ambos infrecuentes). Los modelos más modernos de estos dispositivos tienen incorporados: monitoreo continuo de glucosa intersticial con lectura directa, información de la tendencia en los próximos minutos, cálculo de la insulina residual de la última administración, así como señales de alarma por valores de hipoglucemia y suspensión de la infusión, lo que facilita el manejo y disminuye los riesgos. La sincronización de la bomba de insulina personal con el sistema de monitorización continua de la glucemia (MCG) permite detener la infusión subcutánea continua de insulina tras recibir la señal de la MCG en caso de riesgo de hipoglucemia, lo que es especialmente importante por la noche, cuando el paciente no percibe signos de alarma y puede no reaccionar a la alarma de la MCG. Los sistemas híbridos en asa cerrada tienen un uso cada vez más amplio y en la práctica también se utilizan en condiciones domiciliarias. Estos sistemas requieren que el enfermo introduzca bolos alimenticios o proporcione información sobre las comidas ingeridas. Los sistemas híbridos asociados a MCG permiten una infusión automática de insulina basada en la tendencia y el valor de glucemia, mientras que los sistemas bihormonales alternan infusiones de insulina o glucagón en función de la tendencia glucémica (el riesgo de hipoglucemia puede ser menor).

Métodos de tratamiento alternativos

1. Trasplante del páncreas: se considera con mayor frecuencia en enfermos con insuficiencia renal, en los que el riñón se trasplanta junto con el páncreas.

2. Trasplante de islotes de Langerhans: se relaciona con un menor riesgo que el trasplante de páncreas y permite obtener glucemias totalmente normales. Sin embargo, la funcionalidad de las células trasplantadas se deteriora con el tiempo.

3. Bomba de insulina implantada, controlada por glucemia: dispositivo que funciona como círculo cerrado, es decir dosifica la insulina o insulina y glucagón dependiendo de la glucemia actual; en fase de ensayos clínicos.

4. Cirugía bariátrica: permite obtener efectos metabólicos buenos y duraderos en la diabetes tipo 2 asociada con obesidad; tanto en enfermos con IMC >40 kg/m2, como >35 kg/m2 y con enfermedades concomitantes (p. ej. hipertensión arterial, alteraciones del metabolismo lipídico), entre 18-65 años de edad, considerar la derivación a los centros especializados para valorar la cirugía bariátrica y posterior control a largo plazo (por requerimientos nutricionales especiales después de la cirugía), si no hay respuesta al tratamiento médico de la obesidad y de las comorbilidades.

OBSERVACIÓNArriba

1. Valoración del control del metabolismo de los carbohidratos.

1) Monitorización de la glucemia: determinación mediante glucómetro en muestras de sangre capilar completa.

a) Indicaciones:

– en diabéticos tipo 1 y tipo 2 bajo insulinoterapia: indispensable de modo permanente

–  en diabéticos tipo 2 cuyo tratamiento se ha modificado debido a un mal control metabólico: de gran ayuda y recomendada

– en caso de alteración de la glucemia tras introducir fármacos para tratar otras enfermedades (p. ej. corticoides, antipsicóticos atípicos)

– en caso de sospecha de hipoglucemia

– como medida de apoyo a la educación del paciente con diabetes tipo 2, para que conozca la variabilidad de la glucemia y construya los objetivos.

– en pacientes diabéticos tipo 2 adecuadamente educados, con el fin de autocorregir errores en la alimentación, falta de actividad física, falta de cumplimiento del tratamiento, o para consultar al médico de manera anticipada.

b) Frecuencia y momentos de las mediciones: deben adaptarse al paciente, tipo de diabetes y tratamiento.

– En diabéticos tipo 1: se requieren 4-8 controles/d, como mínimo antes de cada comida y antes de dormir o en la madrugada, ya que deben regularse la dosis basal y las prandiales. Los controles al dormir o por la madrugada permiten asegurarse de que la hiperglucemia de ayuno no es resultado de hipoglucemia nocturna inadvertida. Este esquema debe complementarse con ≥1 día semanal de 8 mediciones, antes y después de cada comida y por la madrugada, para ajustar las dosis prandiales o modificar la relación insulina/carbohidratos. El escaso número de diabéticos tipo 2 bajo tratamiento intensivo requieren ≥4 controles/d, como en el tipo 1.

– En diabéticos tipo 2 con 1-2 dosis diarias de insulina en combinación o no con fármacos orales: 1 control/d en ayunas y una medición antes de la cena o después de las comidas.

– En diabéticos tipo 2 en periodos de cambio de tratamiento: alternar 1 control/d en ayunas con 1 antes de cada comida, hasta lograr el objetivo. Tras conseguir el control en ayunas y antes de las comidas, en caso de que la HbA1c persistiera elevada se deben realizar controles posprandiales (1-2 h después del inicio de la comida).

– En diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral que presentan enfermedades concomitantes: control en ayunas y más frecuente según los resultados y la gravedad del cuadro.

– Como ayuda al cuidado en diabéticos tipo 2 bajo tratamiento oral: control casual en ayunas 1 × semana.

Con independencia del esquema terapéutico, todos los enfermos deben intensificar el control glucémico si experimentan malestar o empeoramiento repentino del estado general. Los sistemas de monitorización continua de glucemia (CGMS) garantizan una valoración más precisa durante las 24 h al día. Miden la glucosa intersticial y son especialmente útiles en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil con episodios frecuentes de hipoglucemia sobre todo si son inadvertidos, en enfermos que utilizan bomba de insulina personal y en gestantes diabéticas, así como a la hora de introducir cambios en el tratamiento. Además de la glucemia media, también se evalúa el porcentaje de tiempo en el cual la glucemia se encuentra dentro del rango objetivo (time in range, TIR), y el porcentaje de tiempo en el cual la glucemia está por encima y por debajo de los valores límite de este rango. El porcentaje de mediciones de la glucemia en el rango 3,9-10 mmol/l (70-180 mg/dl) debe superar el 70 % del tiempo de tratamiento monitorizado, tanto en los enfermos con diabetes tipo 1 como tipo 2. El porcentaje de resultados <3 mmol/l (54 mg/dl) debe ser <1 %, mientras que el de los resultados >13,9 mmol/l (250 mg/dl) <5 %.

Los CGMS se recomiendan en diabetes tipo 1, y no existen indicaciones precisas en diabéticos tipo 2. Los CGMS permiten evaluar las tendencias de la glucemia a largo plazo (aumento o reducción) y la velocidad de los cambios apreciados. Permiten programar alarmas que advierten al paciente cuando la glucemia se acerca a los valores límite establecidos, lo que permite de forma precoz tomar acciones preventivas ante una hipo- o hiperglucemia indeseada. Para una correcta interpretación, debe tenerse en cuenta que los cambios en los niveles de glucemia plasmática tienen una demora en los cambios de la glucosa tisular de unos 15-20 min. Es importante tener en cuenta la posibilidad de emplear conjuntamente CGMS y bombas de insulina, en especial con aquellas bombas que permitan suspender la infusión de insulina en caso de hipoglucemia, lo que es especialmente útil para la prevención de hipoglucemias nocturnas. Para el autocontrol de la glucemia puede utilizarse también el método del escaneo (flash glucose monitoring, FGM), particularmente en enfermos con diabetes tipo 1 de curso lábil. La valoración del control glucémico en estos casos se basa en los mismos criterios que en caso del uso de CGMS. La medición de la glucemia también puede realizarse de manera continua en el tejido intersticial, pero los datos no se transmiten en tiempo real. Para ello, el paciente debe acercar el dispositivo de lectura al sensor implantado. Aunque no es posible programar alarmas, se obtiene el valor actual de glucemia junto con la tendencia (aumento o reducción) de los cambios (indicada con una flecha) y con una curva con los niveles de glucosa de las 8 h previas. Pueden obtenerse también informes por períodos (p. ej. de 14 días) que ayudan a verificar los patrones de glucemia.

HbA1c: ≥2 × año o con mayor frecuencia (óptimo 2-4 × año) si no se consigue el HbA1c objetivo.

2. Diagnóstico y control de la hipertensión arterial y dislipidemia: medición de la tensión arterial durante cada visita, recomendar al paciente el seguimiento de la presión arterial en casa; lipidograma 1 × año o con mayor frecuencia en caso de requerir monitorizar el tratamiento de alteraciones lipídicas.

3. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones tardías de la diabetes:

1) Nefropatía diabética → albuminuria 1 × año si el primer resultado es normal (en enfermos no tratados con IECA o antagonistas del receptor de angiotensina), examen básico de orina con sedimento 1 × año, concentración de creatinina en suero y cálculo de FGE 1 × año. En enfermos con diabetes mellitus tipo 1 a los 5 años del diagnóstico de la enfermedad; en diabetes tipo 2 desde el diagnóstico de la enfermedad. En caso de detectar cifras elevadas de creatinina, se deben realizar controles personalizados junto a determinaciones plasmáticas de sodio, potasio, calcio y fósforo.

2) Retinopatía → control oftalmológico (exploración del fondo de ojo) 1 × año. Comenzar las exploraciones al 5.º año tras el diagnóstico de la diabetes tipo 1, y en la diabetes tipo 2 realizar el 1.er control en el momento de diagnóstico y luego, en enfermos sin enfermedad ocular diabética, cada 1-2 años. En caso de detectar retinopatía, el oftalmólogo determinará la frecuencia de los controles necesarios.

3) Síndrome del pie diabético: examinar los pies en cada visita.

4) Búsqueda de neuropatía periférica sensitivomotora somática y autonómica; búsqueda de hipotensión ortostática; pérdida de la variabilidad fisiológica del ritmo cardíaco y disfunción eréctil.

4. Otros. El diagnóstico de diabetes mellitus constituye una indicación para realizar tamizaje de enfermedades del tiroides: determinación de TSHanti-TPO en diabetes mellitus tipo 1 y LADA  y TSH en diabetes mellitus tipo 2.

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Enfermedades concomitantes graves

1. Infecciones graves o traumatismos. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: análogo de insulina de acción rápida en combinación aumentan las necesidades de insulina. Es un error frecuente y potencialmente grave suspender la insulinoterapia cuando aparecen trastornos gastrointestinales que limitan o impiden la ingesta oral de alimentos. Esta decisión puede desencadenar una cetoacidosis diabética e incluso el coma.

1) En la diabetes mellitus tipo 1: instruir a los enfermos para que en estas situaciones adapten la ingesta calórica al aumento o (menos frecuente) mantenimiento de la dosis de insulina. En las enfermedades del tracto digestivo con náuseas y vómitos se requiere infusión iv. de glucosa que asegure un aporte de 1000-1200 kcal/d, idealmente en combinación con una infusión continua iv. de insulina.

2) En la diabetes mellitus tipo 2 tratada con fármacos no insulínicos o solamente con dieta: una infección grave constituye una indicación para insulinoterapia temporal, idealmente con método intensivo o, si no se presentan problemas de nutrición, con mezclas de insulinas.

2. Síndrome coronario agudo: no se debe olvidar medir la glucemia en todo paciente con síndrome coronario agudo. En pacientes sin antecedentes de diabetes, pero con glucemias >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → emplear insulina iv. En los pacientes con diabetes conocida se deben suspender todos los fármacos no insulínicos y se debe comenzar con insulinoterapia iv. si la glucemia >7,8 mmol/l (140 mg/dl). Monitorizar la glucemia y la concentración de potasio en suero.

1) En las primeras 24 horas: administración iv. en infusión mediante bombas que aseguran una velocidad precisa de entrega de insulina a la dosis establecida. El aporte mínimo de glucosa iv. debe ser 150 g/d. Si se precisa mayor cantidad, administrar mediante infusiones separadas. Se recomienda mantener la glucemia en un rango de 7,0-10 mmol/l (140-180 mg/dl). La infusión de insulina puede prepararse de la siguiente manera: 100 uds. de insulina de acción corta en 100 ml de solución fisiológica. La velocidad de infusión inicial se calcula dividiendo la glucemia (en mg/dl) por 100 (p. ej. en caso de glucemia 400 mg/dl → 4 uds./h, es decir 4 ml/h. Horas siguientes →tabla 14.1-8. Una vez estabilizado el paciente e iniciada la alimentación oral, la transición recomendada a la insulina basal y a bolos prandiales es: 2 h antes de suspender la infusión iv. se inyectará (en forma de NPH o análogo prolongado) el 60 % de la dosis infundida en las últimas 24 h.

2) Tras las primeras 24 horas hasta el final de hospitalización: individualizar el tratamiento para garantizar el control óptimo de la glucemia. Cuando el paciente puede alimentarse, se indican la insulina basal y los bolos prandiales. Al finalizar la hospitalización, si el requerimiento de insulina es ≤30 uds./d, se puede volver al tratamiento oral anterior, siempre que la HbA1c esté en objetivo. En los enfermos sin diagnóstico previo de diabetes, la estrategia debe adecuarse a cada caso. Si los días previos al alta el control glucémico es bueno, dentro de un plazo de 2-4 semanas se puede programar una PTGO →Diagnóstico. En caso contrario, si se presenta hiperglucemia, se debe evaluar el estado del paciente y en caso de un cuadro clásico se diagnostica diabetes tipo 2 y se mantiene transitoriamente la insulina. Si no hay contraindicaciones, añadir metformina. Derivar a un diabetólogo para eventualmente diferenciar el tipo de diabetes y aplicar un tratamiento óptimo.

3. ACV: en todos los enfermos con ACV determinar la glucemia: si >10,0 mmol/l (180 mg/dl) → iniciar insulinoterapia iv. utilizando una bomba de infusión y mantener la glucemia en el rango de 7,8-10 mmol/l (140-180 mg/dl). Evitar cifras <6,1 mmol/l (110 mg/dl) para disminuir el riesgo de hipoglucemia. En la fase aguda de la enfermedad se deberían evitar la glucosa iv. Utilizar la insulina en infusión iv. de NaCl al 0,9 % (y no en una disolución que contenga glucosa y potasio). Cuando el enfermo comienza a comer → empezar (~1 h antes de desconectar la bomba de infusión) la insulinoterapia VSc de insulina de acción corta o un análogo de acción rápida. En los casos de diabetes de novo, y tras la estabilización de la fase aguda, realizar exploraciones dirigidas hacia trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

Manejo perioperatorio

1. Cirugía programada: en enfermos tratados con dieta y metformina, así como con otros fármacos orales en los que la suspensión del tratamiento durante 1 día no producirá un aumento de glucemia >180 mg/dl (10 mmol/l), no es necesario asociar insulina en el período preoperatorio. Sin embargo, esto se refiere a pocos enfermos con diabetes bastante reciente y no excluye la necesidad de administrar insulina durante la cirugía o después de la misma. Está indicado administrar insulinoterapia y suspender el tratamiento actual de la diabetes si se planifica cirugía mayor de riesgo elevado de inestabilidad hemodinámica o si la cirugía programada será de larga duración. Para compensar 1 g de glucosa exógena, normalmente se necesita 0,2-0,3 uds. de insulina.

Preparación para la cirugía

1) si el control metabólico es insuficiente: glucemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl), HbA1c >8,5 % o glucosuria con acetonuria concomitante → aplazar la cirugía (si es posible)

2) compensar la diabetes: mantener la glucemia en el período perioperatorio en rango seguro de 5,6-10 mmol/l (100-180 mg/dl)

3) poco antes de la cirugía (2 días) suspender los fármacos no insulínicos e iniciar insulinoterapia intensiva: dosis diaria de insulina ~0,3-0,7 uds./kg, de lo que 50-60 % insulina de acción corta (administrada antes de las comidas principales en la proporción ~50-20-30 %) y los restantes 40-50 % insulina NPH (en 2 inyecciones a las 7:00-8:00 el 40 % y a las 22:00-23:00 el 60 % de la dosis) o un análogo de insulina de acción prolongada (1 × d a la misma hora, habitualmente por la noche)

4) controlar en la medida de lo posible las complicaciones crónicas de la diabetes.

Idealmente, los pacientes deberían ser preparados en unidades de medicina interna especializadas, con la excepción de aquellos bien controlados que presenten glucemias posprandiales <10 mmol/l (180 mg/dl) cuando van a ser sometidos a intervenciones ambulatorias. Las intervenciones menores, que no precisan cambios en la alimentación (extracción dental no complicada, drenaje de un absceso), no requieren insulinoterapia temporal.

El día de la cirugía

1) Utilizar insulina en infusión continua iv. o realizar correcciones según controles.

2) Administrar glucosa en infusión iv. (4-5 × 500 ml de solución de glucosa al 10 % aporta 800-1000 kcal/día; otra solución dependiendo del aporte de líquidos requerido), junto con KCl (10-20 mmol).

3) Determinar la potasemia y, en caso de necesidad, suplementar el potasio.

4) Comprobar la glucemia durante y después de la cirugía.

5) Durante la cirugía mantener la glucemia en un rango de 5,6-10,0 mmol/l (100-180 mg/dl →tabla 14.1-9, evitar hipoglucemia).

Después de la cirugía

1) En el momento de iniciar la alimentación oral empezar de nuevo la insulinoterapia basal: bolos prandiales y, en su caso, corregir el déficit calórico con infusiones de glucosa.

2) En pacientes tratados con fármacos no insulínicos antes de la cirugía, tras reinstaurar la alimentación oral se puede tratar la diabetes igual que anteriormente, si se lograba compensar bien la enfermedad y no existen contraindicaciones para ello; óptimamente se debe volver a este tratamiento antes del alta hospitalaria.

2. Cirugía urgente o inmediata

1) Corregir la glucemia en la medida de lo posible → utilizar insulina en infusión continua iv. y asegurar el aporte ~1000 kcal/d con infusión iv. de glucosa.

2) En caso de cetoacidosis (pH <7,3) →Cetoacidosis y coma cetoacidótico o acidosis láctica →Acidosis láctica y coma lactacidérmico, o síndrome hiperglucémico hiperosmolar →Síndrome hiperglucémico hiperosmolar → corregirlos antes de la cirugía. Si es imprescindible realizar la cirugía de forma inmediata (p. ej. por una hemorragia) → se debe ir corrigiendo la acidosis durante la cirugía.

3) Si el enfermo ha tomado metformina el día que se precisa la intervención urgente → administrar 300 mg iv. (1 amp.) de acetilcisteína e hidratar adecuadamente para prevenir la insuficiencia renal aguda.

PREVENCIÓNArriba

1. Diabetes mellitus tipo 1: no existen métodos eficaces.

2. Diabetes mellitus tipo 2: las medidas más importantes y eficaces son un plan alimentario adecuado y la actividad física regular que llevan a la reducción del sobrepeso o a mantener un peso corporal adecuado. En personas con estado prediabético (GAATGA) se recomienda reducir el peso (en ≥7 %) y mantenerlo mediante una dieta adecuada y actividad física (≥150 min/semana) de intensidad ajustada a las posibilidades del paciente. En personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, especialmente en aquellas con GAA y TGA coexistentes y/o IMC >35 kg/m2 y/o <60 años, y en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, además recomendar la reducción (en ≥7 %) y mantenimiento del peso corporal mediante una dieta y actividad física (≥150 min/semana) individualizada a las posibilidades del paciente, debe considerarse el uso de metformina para prevenir la diabetes tipo 2. La Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) acordó aplicar las recomendaciones de la ADA, las cuales se aplican también en México.

3. Los métodos de diagnóstico precoz de la diabetes pueden permitir alcanzar oportunamente un adecuado control metabólico necesario para prevenir las complicaciones crónicas. Una vez desarrolladas estas, es preciso su adecuado manejo para evitar la progresión. En personas prediabéticas con alto riesgo de desarrollar diabetes se deben realizar PTGO anualmente. En los pacientes tratados con metformina hay que retirarla ≥1 semana antes de la PTGO y dependiendo de los resultados de la prueba:

1) en el caso de diagnosticar diabetes → continuar el tratamiento con metformina en dosis similares o mayores y continuar el tratamiento y la observación según las normas de manejo de la diabetes

2) en el caso de mantenerse el estado de prediabetes → continuar el tratamiento con metformina; repetir PTGO anualmente

3) en el caso de que se excluyan los trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono (PTGO normal) → retirar la metformina (no está indicada en esos casos); controlar PTGO en 6-12 meses.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 14.1-1. Tabla 14.1-1. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes mellitus MODY y la diabetes mellitus tipo 1 

Características diferenciales

Diabetes MODY

Diabetes mellitus tipo 1

Anomalías congénitas (sobre todo renales y del sistema genitourinario)

Sí/no

No

Antecedentes familiares de diabetes en ≥3 generaciones

No

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

No

Anticuerpos antislotes

No

Péptido C (test con glucagón)

Inicialmente normal

Concentración baja

Tratamiento de elección

Fármacos no insulínicos orales al inicio (o por largo tiempo)

Insulina

Inicio

Lento

Más frecuentemente agudo

Tendencia a la cetosis

No

Inestabilidad metabólica

No

Tabla 14.1-2. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) y la diabetes mellitus tipo 2 

Características diferenciales

LADA

Diabetes mellitus tipo 2

IMC

Como en la población normal

Obesidad o sobrepeso

Hipertensión arterial

No

Antecedentes familiares de diabetes

No

Antecedentes personales o familiares de enfermedades autoinmunes

No

Anti-GAD65 u otros anticuerpos antislotes

No

Péptido C (test con glucagón)

Concentración baja

Normal o inicialmente ↑

Tratamiento de elección

Insulina

Inicialmente fármacos no insulínicos

Tabla 14.1-3. Fármacos antidiabéticos no insulínicos utilizados en la diabetes tipo 2 

Fármacos y preparados

Dosificación

Derivados de la biguanida (administración VO)

Metformina

Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/d 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos digestivos se recomienda tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a la anterior bien tolerada (posteriormente se puede volver a intentar aumentar la dosis); en el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche. Se puede aumentar la dosis a razón de 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d 

Ventajas: no produce aumento de peso ni hipoglucemias, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco de elección en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Desventajas: intolerancia transitoria, habitualmente en la semana 1-2 de uso; produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico y existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado; riesgo aumentado de déficit de vitamina B12.

Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, enfermedad coronaria avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (TFG: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con metformina, aunque se puede continuar reduciendo la dosis al 50 %, y con vigilancia de la función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, con vigilancia de la función renal cada 3-6 meses; ≥60 → vigilar la función renal 1 × año), o daño hepático (en caso de existir una elevación moderada de las enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución); abuso de alcohol.

Derivados de la sulfonilurea (administración VO)

Glibenclamida

Dosis de 5-15 mg/d, en 1-2 tomas, antes de las comidas 

Gliclazida, gliclazida de liberación modificada o prolongadaa

Dosis de 80-320 mg/d, dividido en 2 tomas, 30 min antes de las comidas; los comprimidos de liberación prolongada o modificada de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d

Glimepiridaa

1 mg 1 × d (justo antes del desayuno), y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d

Glipizidaa

2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno). Si se administran >15 mg/d dividirlo en 2 dosis (antes de las comidas principales). En caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)

Gliquidonaa,c

15-60 mg/d (durante el desayuno). En caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas

Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado la toma se hará justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis, no se debe aumentar la dosis siguiente.

Ventajas: acción rápida, y fácil dosificación de los preparados con liberación modificada.

Desventajas: aumento de peso y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el AAS, AINE, sulfonamidas, anticoagulantes o alcohol).

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), gliflozinas (administración VO)

Dapagliflozina en monoterapia o en combinación con metformina o con saxagliptina

10 mg 1 × d, independientemente de la comida

En combinación con metformina 1 compr. (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 × d durante la comida

Canagliflozina

100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida

Empagliflozina en monoterapia o en combinación con metformina

10 mg 1 × d (máx. 25 mg 1 x d), independientemente de la comida

En combinación con metformina 1 compr. (12,5 mg + 1 g) 2 × d durante la comida

Ertugliflozinab,c 

en combinación con metforminab,c o sitagliptinab,c

5-15 mg 1 × d

Ventajas: dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia), descenso leve o moderado de peso; existen datos que fármacos de este grupo (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) reducen el riesgo cardiovascular, incluido el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (empagliflozina), reducen el riesgo de progresión de insuficiencia cardíaca y frenan el desarrollo de insuficiencia renal en el curso de diabetes.

Desventajas: infecciones fúngicas del tracto genitourinario, poliuria, hipotensión, deshidratación, riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica, riesgo aumentado de amputación en enfermos con ulceraciones por pie diabético. No administrarlo junto a diuréticos de asa y en situaciones o riesgo de deshidratación (p. ej. enfermedades del tracto digestivo, sobre todo de curso agudo) ni cuando no se desee que se produzca una disminución de la tensión arterial. Anualmente valorar la función renal. Durante el tratamiento asegurar una hidratación adecuada y prevenir el pie diabético.

Otros: dapagliflozina está registrada también para el tratamiento de la diabetes tipo 1 descompensada asociada a insulina en pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC ≥27 kg/m2), cuando a pesar de una insulinoterapia óptima no se puede conseguir un control glucémico suficiente; puede disminuir los requerimientos de insulina y favorecer la reducción de peso.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1; administración VSc)

Exenatida o exenatida de liberación prolongada

Dosis inicial de 5 µg VSc 2 × d (administrar 60 min antes de la comida por la mañana y por la noche o antes de las dos comidas principales separadas por un intervalo de ≥6 h) durante ≥1 mes; a continuación, se puede aumentar la dosis hasta 10 µg 2 × d

Exenatida LAR: se administra a dosis fija de 2 mg 1 × semana VSc en el muslo, abdomen o en la parte superior del brazo, independientemente de las comidas, en cualquier momento del día 

Dulaglutida

0,75 mg VSc. en el muslo o abdomen a dosis de 1 x semana (en monoterapia) o 1,5 mg 1 × semana (asociado a otros antidiabéticos) 

Lixisenatida

Dosis de inicio de 10 µg VSc 1 × d durante 14 días, luego 20 µg/d

Liraglutida

Comenzar con 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 semana, y a continuación 1,2 mg/d; después de ≥1 semana se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/d

Albiglutida

Inicialmente administrar 30 mg 1 × semana VSc; en caso de necesidad se puede aumentar hasta 50 mg/semana

Semaglutida

Aumentar a 0,5 mg VSc 1 × semana, transcurridas 4 semanas aumentar hasta un máx. 1 mg VSc 1 × semana

Ventajas: favorecen la reducción de peso, no causan hipoglucemia; algunos preparados son de liberación prolongada, por lo que es posible su administración 1 x semana (exenatida de liberación prolongada, albiglutida, dulaglutida y semaglutida; reducen el riesgo cardiovascular (liraglutida, semaglutida, albiglutida, dulaglutida); relentecen la progresión de nefropatía diabética y de complicaciones microangiopáticas (especialmente liraglutida y semaglutida), pero no se ha demostrado su eficacia en frenar la progresión de la insuficiencia cardíaca.

Desventajas: síntomas digestivos frecuentes, náuseas; muy raramente pancreatitis aguda (ante la sospecha, retirar el fármaco inmediatamente); posible deterioro de la función renal en enfermos con insuficiencia renal, requiere observación (contraindicado en insuficiencia renal grave); en pacientes con retinopatía diabética tratados con semaglutida se ha observado empeoramiento de la retinopatía, por lo que requieren especial cautela y observación.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), gliptinas (administración VO)

Alogliptina

25 mg 1 × semana, independientemente de la comida, en combinación con metformina, derivado de tiazolidinediona, sulfonilurea o insulina, o en terapia triple con metformina y tiazolidinediona o insulina

Linagliptina

Se usa en monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y sulfonilurea o con insulina, a dosis de 5 mg 1 × d a la misma hora, con la comida o independientemente de las comidas. En tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada, y considerar bajar la dosis del derivado de la sulfonilurea para así disminuir el riesgo de hipoglucemia

Saxagliptina

En monoterapia o en tratamiento combinado (como segundo fármaco) con metformina y/o derivado de sulfonilurea, con tiazolidinediona o con insulina: 5 mg 1 × d

Sitagliptina

Indicada en monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o derivado de sulfonilurea o derivado de tiazolidinediona (con o sin metformina) a dosis de 100 mg 1 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas). En el tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada. Considerar disminuir la dosis del derivado de sulfonilurea para disminuir el riesgo de hipoglucemia

Tenelegliptinab,c

Administrada a dosis de 20 mg 1 × d

Vildagliptina, combinada con metformina

Se usa en monoterapia si no se puede utilizar metformina; tratamiento combinado con metformina, derivado de sulfonilurea, derivado de tiazolidinediona o con insulina (con o sin metformina): 50 mg 2 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas); en el tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea la dosis es de 50 mg 1 × d (por la mañana); máx. 100 mg/d. 1 comprimido 2 × d

Ventajas: no producen aumento de peso ni hipoglucemia. Con la vildagliptina está bien documentada la seguridad en personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en caso de insuficiencia renal. La tenelegliptina ofrece buena tolerancia, bajo riesgo de hipoglucemia, y posibilidad de asociación con metformina; costo más bajo que otros DPP-4.

Desventajas: las más habituales son náuseas, cefalea y vértigos (más frecuente con vildagliptina). Más raras son la somnolencia excesiva, dolor en el abdomen superior, estreñimiento (en tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea), o diarrea (en tratamiento combinado con sitagliptina y metformina). Aumento del riesgo de hipoglucemia en caso de tratamiento combinado con sulfonilureas o con insulina → comenzar con reducir dosis de estos fármacos. En la insuficiencia renal reducir la dosis o retirar el fármaco (excepto la linagliptina). Las reacciones de hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema, penfigoide ampollar). Pueden provocar intensas artralgias que obliguen a su retirada.

Tenelegliptina: contraindicada en caso de diabetes tipo 1, cetoacidosis o coma cetoacidótico, infecciones o traumatismos graves, tras intervenciones quirúrgicas, en <18 años, embarazo y lactancia. Precauciones: insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca, antecedentes de arritmias o bradicardia, hipopotasemia (puede prolongar el intervalo QT). Interacciones medicamentosas: hipoglucemias con sulfonilureas, arritmias con otros fármacos que prolonguen el QT y se eliminen predominantemente por la enzima CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina).

Tiazolidinedionas (glitazonas) (administración VO)

Pioglitazonab

Dosis de inicio de 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1× d

Ventajas: disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce hipoglucemia, y disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre.

Desventajas: puede producir retención de agua y edema, también favorece la descompensación o puede precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca (hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio, o edad avanzada). No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su estadio, y en enfermos con insuficiencia renal. Puede aumentar levemente el riesgo de alteraciones de la función hepática (requiere observación; no usar en caso de cualquier manifestación de hepatopatía o cuando la actividad de enzimas hepáticas está aumentada [ALT >2,5 × LSN]). Incrementa el riesgo de aumento de peso, fracturas de los huesos largos en mujeres, y de presentarse e intensificarse el edema macular. Influencia indeterminada sobre el riesgo de aparición de cáncer de la vejiga.

Inhibidor de la α-glucosidasa (administración VO)

Acarbosa

Dosis inicial de 50 mg 3 × d (justo antes de la comida); se puede aumentar esta dosis cada 2-4 semanas, generalmente hasta 100 mg 3 × d, máx. 600 mg/d 

Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos.

Desventajas: síntomas digestivos frecuentes (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia, el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada.

a No disponible Argentina.

b No disponible en Chile.

c No disponible en México.

Tabla 14.1-4. Características principales de los antidiabéticos no insulínicos usados en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 

 

Metformina

Derivados de sulfonilurea

Inhibidores del SGLT2 (gliflozinas)

AR-GLP1

Inhibidores de la DPP-4

Pioglitazona

Acarbosa

Mecanismo

Activación de la proteína cinasa dependiente de AMP

Cierre de los canales de potasio dependientes de ATP en la membrana celular de células β del páncreas

Inhibición fuerte y selectiva del cotransportador 2 de glucosa dependiente de los iones de sodio

Activación de receptores GLP-1

Inhibición de la actividad de la DPP-4 y aumento de la concentración de GLP-1 y GIP después de las comidas

Activación de receptores nucleares específicos PPAR-γ

Inhibición de la α-glucosidasa intestinal

Efecto

Disminución de la producción de glucosa en el hígado; mejoría de la sensibilidad periférica a la insulina

Aumento de la secreción de insulina

Inducción de glucosuria por inhibición de la reabsorción de glucosa en la orina primaria

Aumento de la secreción de insulina dependiente del grado de hiperglucemia, inhibición del apetito

Aumento de la concentración de insulina secretada en relación con el grado de hiperglucemia

Aumento de la sensibilidad de los tejidos a la insulina

Enlentecimiento de la digestión de los polisacáridos en el intestino, enlentecimiento de la absorción de los hidratos de carbono

Potencia hipoglucemiantea

Elevada

Elevada

Elevada

Elevada

Moderada

Elevada

Pequeña

Efecto sobre la insulina en plasma

↑↑

↑↑

0

Riesgo de hipoglucemia

0

0

0

0

0

0

Efecto sobre el peso

↓ o 0

↓↓

0

0

Efecto sobre el riesgo cardiovascular

b

b

Reacciones adversas

Alteraciones digestivas, diarreas

Hipoglucemia, aumento de peso

Infecciones del tracto urinario, infecciones fúngicas genitales, polidipsia, riesgo de deshidratación en adultos mayores; raramente cetoacidosis euglucémica

Alteraciones digestivas (diarreas, vómitos)

Urticaria, angioedema (raro)

Retención de agua y edemas, aumento de peso, aumento del riesgo de fracturas de huesos largos

Alteraciones intestinales (diarreas, distensión abdominal)

Contraindicaciones

Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, cerebro, hígado, riñones, respiratoria), acidosis, hipoxia, deshidratación, alcoholismo

Coma diabético, insuficiencia de órganos (corazón, hígado, riñones), embarazo

Insuficiencia renal

Neuropatía gastrointestinal, falta de reserva de células β

Insuficiencia renal, insuficiencia hepática

Insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, cáncer de vejiga o hematuria de cualquier origen

Enfermedades del tracto digestivo, embarazo

↑ — aumento, ↓ — disminución, 0 — sin efecto

a El nivel de la reducción de HbA1c depende de la dosis del fármaco y del valor inicial de HbA1c.

b Efecto comprobado para algunos fármacos basado en resultados de ensayos aleatorizados publicados.

Basado en las guías de la ADA y EASD 2018, modificado

Tabla 14.1-5. Principios de la combinación de fármacos no insulínicos con insulina

Fármacos no insulínicos

Actuación en el momento de iniciar la insulinoterapia

Metformina

Continuar la administración

Inhibidores del SGLT2

Continuar la administración, asociar para reducir el peso, o en presencia de enfermedades cardiovasculares o de enfermedad renal crónica (precaución por riesgo aumentado de cetoacidosis euglucémica, sobre todo en caso de reducir marcadamente la dosis de insulina)

Inhibidores de la DPP-4

Continuar la administración

Derivados de la sulfonilurea

Suspender la administración o reducir la dosis un 50 % en el momento de iniciar la insulinoterapia; considerar la suspensión en caso de introducir insulina prandial o mezclas de insulinas

Pioglitazona

Suspender la administración o reducir la dosis en el momento de iniciar la insulinoterapia

Acarbosa

Continuar la administración

Tabla 14.1-6. Insulinas humanas y sus análogos

Tipos de insulina y preparadosa

Actuación

 

Inicial

Máxima

Rango

 

Análogos de insulina de acción rápida

Aspart

Fast aspart

10-20 min

10 min

1-3 h

1-2 h

3-5 h

3-4 h

 

Glulisina

10-20 min

1-2 h

3-5 h

 

Lispro (200 uds./ml)

15 min

40-60 min

3-5 h

 

Insulinas de acción corta

Neutra

30 min

1-3 h

6-8 h

 

Insulinas de acción intermedia

Isofánica (NPH)

0,5-1,5 h

4-12 h

18-20 h

 

Análogos de insulina de acción prolongada

Detemir

1,5-2 h

3(4)-14 h

≤24 h

 

Glargina (300 uds./ml)

1,5-2 h

Sin pico

24 h

 

Degludec (100 y 200 uds./ml)

 

Sin pico

48-72 h

 

a Todos los preparados en los que no se ha especificado la concentración, están disponibles a concentración 100 uds./ml.

 

Tabla 14.1-7. Tipos de insulinas compuestas (bifásicas), o también llamadas insulinas mixtas (premezclas)

Tipos de insulinas que componen la mezcla

Contenido de insulina de acción rápida o corta

Insulina aspart con suspensión de aspart con protamina (mezcla de análogos)

30 %

 

50 %

Insulina aspart con insulina degludec (mezcla de 2 análogos)

30 %

Insulina lispro con suspensión de lispro con protamina (mezcla de análogos)

25 %

 

50 %

 

Insulina bifásica humana

20 %

25 %

30 %

40 %

50 %

Tabla 14.1-8. Velocidad sugerida de infusión de insulina según la glucemia en el síndrome coronario agudo

Glucemia

Insulina (uds./h) iv.

Solución de glucosa al 10 % (ml/h) iv.

250-300 mg/dl (13,9-17,4 mmol/l)

4,0-6,0

No administrar glucosa o suspender su infusióna

180-250 mg/dl (10-13,9 mmol/l)

2,0-4,0

No administrar glucosa o suspender su infusióna

140-180 mg/dl (6,7-10 mmol/l)

1,0-2,0

50

100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/l)

0,5-1,0

50

<100 mg/dl (<5,5 mmol/l)

Interrumpir la infusión durante 15-30 min

50

a Iniciar o reiniciar la infusión de solución de glucosa al 10 % iv. con velocidad de 50 ml/h cuando la glucemia disminuya <180 mg/dl (10 mmol/l).

Tabla 14.1-9. Principios sugeridos de infusión iv. de solución de glucosa al 10 % y de insulina

Glucemia

Solución de glucosa al 10 % (flujo en ml/h)

Solución de glucosa al 5 % (flujo en ml/h)

Insulina en solución de NaCl al 0,9 % 1:1a (flujo en ml/h)

<90 mg/dl (5,0 mmol/l)

50

100

Interrumpir la infusión durante 15-30 min

90-120 mg/dl (5,0-6,7 mmol/l)

50

100

0,5-2

120-180 mg/dl (6,7-10 mmol/l)b

50

100

2-3

a Solución de 1 ud. de insulina en 1 ml de NaCl al 0,9 %.

b Si la glucemia es más alta, se debe aumentar la velocidad de administración de insulina en 1-2 uds./h por cada 30-50 mg/dl por encima del valor de 180 mg/dl (10,0 mmol/l); en caso de una glucemia >250 md/dl (13,9 mmol/l), interrumpir la infusión iv. de glucosa hasta reducirla <180 mg/dl (10 mmol/l).

Según las recomendaciones de la ADA (2022), los valores objetivo de glucemia en el período perioperatorio son 80-180 mg/dl (4,4-10 mmol/l)

Fig. 14.1-1. Algoritmo diagnóstico de diabetes  

Fig. 14.1-2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 (a base de las recomendaciones de la ADA 2022 y la PTD 2021, modificado) 

Fig. 14.1-3. Algoritmo de selección del segundo fármaco, añadido a la metformina, en diabetes tipo 2, en pacientes sin enfermedad cardiovascular ni enfermedad renal (ADA 2022, modificado)

Fig. 14.1-4. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: insulina de acción corta en combinación con insulina de acción intermedia (NPH)

Fig. 14.1-5. Insulinoterapia intensiva en pauta de 4 inyecciones al día: análogo de insulina de acción rápida en combinación con análogo de acción prolongada

Fig. 14.1-6. Esquema de tratamiento con mezclas de insulinas humanas administradas 2 × día (insulina de acción corta con insulina de acción intermedia)

Tabla 2.20-4. Clasificación del riesgo cardiovascular global e indicaciones para el cambio de estilo de vida y tratamiento antihipertensivo

 

Presión arterial (mm Hg)

Alta normal

PAS 130-139 o

PAD 85-89

HTA grado 1

PAS 140-159 o

PAD 90-99

HTA grado 2a

PAS 160-179 o

PAD 100-109

Grado 3a

PAS ≥180 o

PAD ≥110

Sin otros factores que influyan en el riesgo

Riesgo bajo

Cambios del estilo de vida

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo bajo

Cambios del estilo de vida durante 3-6 meses

Después tratamiento farmacológico

Riesgo moderado

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

1-2 factores de riesgo

Riesgo bajo

Cambios del estilo de vida

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo moderado

Cambios del estilo de vida durante 3-6 meses

Después tratamiento farmacológico

Riesgo moderado o alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

≥3 factores de riesgo

Riesgo bajo o moderado

Cambios del estilo de vida

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo moderado o alto

Cambios del estilo de vida durante 3-6 mesesb

Después tratamiento farmacológico

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Daños orgánicos, categoría 3 de la ERC o diabetes mellitus sin daños orgánicos

Riesgo moderado o alto

Cambios del estilo de vida

Sin tratamiento farmacológico

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Riesgo alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Riesgo alto o muy alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

ECV diagnosticada, ≥4 categoría de la ERC o diabetes mellitus con daño orgánico/factores de riesgo

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida

Se puede considerar tratamiento farmacológicoc

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediatod

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Riesgo muy alto

Cambios del estilo de vida

Tratamiento farmacológico inmediato

Factores que influyen en el riesgo: sexo masculino, edad, tabaquismo (actual o previo), concentración de colesterol total y HDL, niveles de ácido úrico, diabetes mellitus, sobrepeso u obesidad, ECV precoz en la familia (<55 años en hombres, <65 años en mujeres), hipertensión arterial de aparición precoz en la familia (también en los padres), menopausia temprana, sedentarismo, factores psicosociales y socioeconómicos, frecuencia cardíaca en reposo >80/min.

Cambios orgánicos asintomáticos: rigidez de las arterias (presión de pulso en enfermos de edad avanzada ≥60 mm Hg; velocidad de la onda del pulso entre la arteria carótida y la arteria femoral >10 m/s); signos electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (índice de Sokolow-Lyon >35 mm o R en aVL ≥11 mm; producto voltaje-duración de Cornell >2440 mm × ms; índice de Cornell [R en aVL + S en V3] >28 mm en hombres o >20 mm en mujeres); signos ecocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (índice de masa del ventrículo izquierdo [normalizada por la altura]: hombres >50 g/m2,7, mujeres >47 g/m2,7; los cálculos a partir de la superficie corporal pueden realizarse en personas con peso normal; masa ventrícular izquierda / superficie corporal [g/m²] >115 [hombres] y >95 [mujeres]); albuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albúmina/creatinina elevado (30-300 mg/g [3,4-34 mg/mmol]), idealmente en muestra de orina matutina; ERC moderada (TFGe 30-59 ml/min/1,73 m²) o grave (TFGe <30 ml/min/1,73 m²); índice tobillo-brazo (ITB) <0,9; retinopatía avanzada (hemorragias o exudados, edema de papila).

ECV diagnosticada. Enfermedad cerebrovascular: ACV isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio; enfermedad coronaria: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización previa del miocardio; placa ateroesclerótica confirmada por pruebas de imagen; insuficiencia cardíaca (también con FEVI preservada); arteriopatía periférica; fibrilación auricular.

Nota: la magnitud del riesgo debido a la presencia de los factores de riesgo proporcionada a modo de ejemplo para un hombre de edad mediana; el riesgo debe evaluarse según la escala SCORE.

a El tratamiento farmacológico tiene como objetivo lograr el control de la presión durante 3 meses.

b En caso de riesgo moderado. 

c  Especialmente en la enfermedad coronaria.

d No se aplica a enfermos >80 años en buen estado.

ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, eTFG — tasa de filtración glomerular estimada, H — hombres, HTA — hipertensión arterial, M — mujeres, PAD — presión arterial diastólica, PAS — presión arterial sistólica

A partir de la ESC y ESH 2018, modificado