Diabetes mellitus pregestacional

DEFINICIÓN E HISTORIA NATURAL Arriba

Se define como tal aquella diabetes mellitus presente en embarazadas (tipo 1, tipo 2 o MODY) que es diagnosticada antes del embarazo. Según las guías chilenas (MINSAL, 2014), argentinas (SAD, 2017), latinoamericanas (ALAD, 2016) y norteamericanas (ADA, 2019), en la diabetes pregestacional se incluirá también la que se diagnostica durante el 1.er trimestre del embarazo siempre y cuando se cumplan los criterios generales de diagnóstico de diabetes según la OMS.

1. Impacto del embarazo en el curso de la diabetes mellitus: durante el embarazo se produce un aumento de la concentración de hormonas contrainsulares (lactógeno placentario, estrógenos, progesterona y prolactina) que favorecen la insulinorresistencia, la hiperglucemia y en consecuencia el incremento de los requerimientos de insulina. Se afecta también al control de la diabetes, lo que puede acelerar la aparición de las complicaciones asociadas a la misma.

2. Impacto de la diabetes mellitus en el embarazo: a diferencia de la insulina, la glucosa sí atraviesa la barrera placentaria. La hiperglucemia materna durante las primeras semanas del embarazo produce un incremento de la glucemia en el feto, lo que afecta al embrión, altera la génesis de órganos y puede producir un aborto espontáneo duplicando el riesgo de pérdidas del embarazo, o anomalías fetales. En el 2.o y 3.er trimestre, la hiperglucemia estimula e hiperplasia las células β de los islotes de Langerhans fetales, aumentando la producción de insulina, responsable de un efecto anabólico que ocasiona macrosomía fetal y contribuye a la inmadurez fetal, y favorece la hipoglicemia. Esto hace que aumente el riesgo de complicaciones obstétricas: cesáreas, traumatismos periparto, polihidramnios, preeclampsia y baja puntuación de Apgar.

TRATAMIENTOArriba

1. En el período preconcepcional: en lo posible se debe programar el embarazo, mantener la normoglucemia y la HbA1c dentro de los valores objetivos durante ≥3 meses antes de la suspensión del método anticonceptivo. Suspender fármacos como IECA, fibratos, estatinas, y ARA-II, e indicar la abstención de tabaco, alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general. Eliminar los focos de infección, diagnosticar y tratar las complicaciones crónicas (tratamiento con láser de la retinopatía), verificar la inmunización adecuada, determinar la concentración de TSH para excluir o tratar un hipotiroidismo concomitante, corregir el posible déficit de hierro, introducir ácido fólico e intensificar la educación terapéutica.

2. Durante el embarazo: ya en las primeras semanas del embarazo el control de la diabetes debería ser óptimo, porque es el período de mayor riesgo para el desarrollo de anomalías congénitas. Se recomienda una pauta de insulinoterapia intensiva en los casos en los que no se estuviera aplicando y mantenerla durante todo el embarazo, idealmente empleando bombas de insulina. Hay que tener en cuenta la existencia de un aumento de los requerimientos de insulina (hasta 2 veces mayor).

3. Durante el parto (natural o por cesárea): se debe administrar la insulina en infusión continua iv. (se permite continuar la infusión continua subcutánea con la bomba de infusión de insulina personal) en una dosis que se corresponda al requerimiento diario y asegurando el aporte de energía (800-1200 kcal) mediante una infusión iv. de glucosa. Mantener la glucemia en el rango de 5,6-7,2 mmol/l (100-130 mg/dl).

4. Después del parto: el requerimiento de insulina puede disminuir al 50 % o más en comparación con la dosis administrada al final del embarazo Si la paciente es obesa, puede iniciarse la administración de metformina en el período de lactancia, puesto que se ha demostrado que su paso a la leche materna es muy bajo. Otros antidiabéticos solo pueden utilizarse tras finalizar la lactancia.

5. La diabetes mellitus en mujeres gestantes (tanto la diabetes pregestacional, como la diabetes diagnosticada durante el embarazo) y el parto en estas pacientes deben ser controlados en centros especializados.

OBSERVACIÓN Arriba

Las embarazadas diabéticas deben autocontrolar la glucemia ≥4 × d, o con mayor frecuencia en diabetes de curso lábil o descompensada. También periódicamente por la noche si se usa insulinoterapia. La ADA (2019) recomienda en embarazadas un valor objetivo óptimo de HbA1c <6,0 % durante toda la gestación, procurando evitar las hipoglucemias significativas.

En el período de planificación de embarazo, así como en el 1.er trimestre de embarazo, se acepta un objetivo de HbA1c individualizado entre <6,0 % y <7,0 %, considerando el riesgo de hipoglucemia y la viabilidad de alcanzarlo.

El objetivo de glucemia, medida con glucómetro, puede diferir ligeramente de los habitualmente recomendados siempre y cuando no afecte al de la HbA1c:

1) en ayunas y antes del desayuno: 3,3-5,0 mmol/l (60-90 mg/dl); según ADA 2019 <5,3 mmol/l (95 mg/dl)

2) antes de otras comidas: 3,3-5,8 mmol/l (60-105 mg/dl)

3) 1 hora después de las comidas: <7,8 mmol/l (140 mg/dl)

4) 2 horas después de las comidas: <6,7 mmol/l (120 mg/dl)

5) por la noche entre las 2.00 y 4.00 horas: >3,8 mmol/l (70 mg/dl).

Los sistemas de monitorización continua de glucemia (CGMS) garantizan una mejor valoración de la glucemia durante las 24 horas. El objetivo de glucemia media de 24 horas debería ser de 5,3 mmol/l (95 mg/dl).

Se recomienda desaconsejar el embarazo si la paciente presenta: 1) obesidad grado IV; 2) enfermedad coronaria no revascularizada; 3) insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <50 ml/min o creatinina sérica >2 mg/d); 4) hipertensión arterial no controlada con el tratamiento permitido durante el embarazo; 5) retinopatía proliferativa activa que no responde a la panfotocoagulación; 6) gastroenteropatía diabética severa.