Diabetes mellitus diagnosticada durante el embarazo

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se define como la hiperglucemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Dependiendo del grado de intensidad se define como:

1) diabetes en el embarazo: se define como tal la que cumple los criterios generales para el diagnóstico de diabetes mellitus (OMS, 2006). Puede corresponder al debut de una diabetes tipo 1 que ocurrió en la gestación (su cuadro clínico es tan intenso que no puede pasar desapercibido) o al de una diabetes tipo 2 que se detectó en el embarazo. En este caso, puede tratarse de dos situaciones: diabetes previa al embarazo o pregestacional no conocida o bien desarrollo de diabetes durante la gestación (avance desde un estado prediabético a diabetes, provocado por las hormonas diabetogénicas propias del embarazo). En las regiones con una alta prevalencia de obesidad, un problema particular constituyen las mujeres con diabetes tipo 2 no diagnosticadas en el momento del embarazo. Las organizaciones latinoamericanas (MINSAL, SAD y ALAD) recomiendan denominar diabetes pregestacional a la diabetes diagnosticada en el 1.er trimestre de la gestación de acuerdo los criterios generales de la OMS 2006.  

2) diabetes gestacional (gestacional diabetes, GDM): se ha definido clásicamente como la GAA y/o TGA que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Actualmente excluye a las mujeres que cumplen criterios generales de diagnósticos de diabetes de la OMS.

De acuerdo con los criterios diagnósticos del MINSAL (2014), SAD (2017)ALAD (2016), la diabetes gestacional se diagnostica en el 1.er trimestre de embarazo si se cumplen los criterios de GAA y/o TGA, y en 2.o y 3.er trimestre si se cumplen los criterios de GAA y/o TGA o diabetes (es decir en caso de glucemia en ayunas >100 mg/dl [5,6 mmol/l] o glucemia a las 2 h en PTGO ≥140 mg/dl [7,8 mmol/l]).

Factores de riesgo: multiparidad, embarazo después de los 35 años de edad, parto previo de un feto con peso >4 kg, anomalías congénitas, antecedentes de muerte intrauterina, hipertensión arterial o IMC >27 kg/m2 antes del embarazo, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, antecedente de diabetes gestacional (en ~30 % de las mujeres se repetirá en el siguiente embarazo).

DIAGNÓSTICO Arriba

El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), tras considerar una realidad epidemiológica caracterizada por un alto índice de sobrepeso y obesidad, sumado a un incremento de la edad de las embarazadas (promedio 31 años en 2012), decidieron mantener los mismos criterios diagnósticos que los utilizados para la población general y no seguir los criterios de la IADPSG (2010), adoptados posteriormente por la ADA (2015, →más adelante) y la OMS (2013, →más adelante) para el diagnóstico de diabetes en el embarazo. El algoritmo actual diagnóstico se aplicará mientras no se demuestre evidencia de la efectividad de tratar a las pacientes diagnosticadas con este nuevo criterio (estudios están en marcha).

Criterios diagnósticos

Criterios diagnósticos según el MINSAL (2014), la SAD (2017) y la ALAD (2016):

Determinar la glucemia en ayunas en todas embarazadas durante la primera visita y, posteriormente, en mujeres que con una glucemia normal en el primer control realizar una PTGO con 75 g de glucosa en la semana 24-28 del embarazo (determinación de glucemia basal en suero y 120 min después de una carga de 75 g de glucosa). Si el resultado es normal, pero aparecen elementos clínicos sospechosos de diabetes gestacional, repetir la PTGO entre la 30-33 semana (→fig. 2-1). La diabetes en el embarazo se diagnosticará cuando se cumplan ≥1 de sus criterios.

1.er trimestre del embarazo:

1) glucemia en ayunas 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) → repetir → diagnóstico de diabetes gestacional

2) glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) → repetir → diagnóstico de diabetes pregestacional

3) glucemia en ayunas o glucemia al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) más síntomas de diabetes → diagnóstico de diabetes pregestacional

2.o y 3.er trimestre del embarazo – sobre la base de la PTGO con 75 g de glucosa (realizada entre la semana 24-28 y 30-33 del embarazo):

1) glucemia en ayunas ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) → diagnóstico de diabetes gestacional

2) glucemia 2 h poscarga ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l) → diagnóstico de diabetes gestacional

Criterios diagnósticos según la OMS (2013; derivado de IADPSG)

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus en el embarazo (durante toda la gestación):

1) 2 determinaciones de glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)

2) glucemia 2 h después de PTGO con 75 g ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)

3) glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) y síntomas acompañantes de hiperglucemia

Criterios diagnósticos de diabetes gestacional (a base de PTGO con el uso de 75 g de glucosa; en cualquier etapa del embarazo):

1) glucemia en ayunas 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl)

2) glucemia 1 h después de PTGO de ≥10 mmol/l (180 mg/dl); la determinación de glucemia en la 1.ª hora de la PTGO es únicamente uno de los criterios de diagnóstico o de exclusión de la diabetes gestacional (este resultado no debe emplearse para el diagnóstico de diabetes en el embarazo); El MINSAL, la SAD y la ALAD no recomiendan realizar de rutina la determinación después de 1 h de PTGO

3) glucemia 2 h después de PTGO de 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl).

Para establecer el diagnóstico es suficiente cumplir uno de estos criterios. La evidencia demuestra que, con el ascenso de las glucemias, tanto en ayunas como a los 60 y 120 min después de una carga de 75 g de glucosa, el riesgo para el recién nacido (especialmente de aparición de la macrosomía, hipoglucemia y distocia de hombros) y para la madre (preeclampsia y cesárea) es continuo.

Criterios diagnósticos según la ADA (2015):

La ADA establece que es posible hacer el diagnóstico con un paso: PTOG con 75 g de glucosa, con un valor sobre los recomendados por la OMS, o con dos pasos: tamizaje con glucemia 1 h después de una carga de 50 g de glucosa ≥7,8 mmol/l (140 mg/dl) y una PTOG con 100 g de glucosa con determinación de glucemia a las 3 h; los valores diagnósticos (≤2) pueden ser los antiguos del NDDG o los más recientes de Carpenter y Coustan.

TRATAMIENTO Arriba

1. Empezar por mantener una alimentación adecuada: el aporte diario de calorías dependerá del IMC, de la actividad física y de la etapa del embarazo. Para un IMC <19,8 kg/m2 — 35-40 kcal/kg, IMC 19,8-29 kg/m2 — 30-32 kcal/kg, IMC >29 kg/m2 — 24-25 kcal/kg. Si el IMC >30 kg/m2 la cantidad de calorías se puede reducir en 300 menos. Para evitar cetosis de ayuno deben aportarse ≥1600 kcal/d. La dieta debería contener un 40-50 % de carbohidratos (con predominio de los carbohidratos complejos y ≥160g/d), un 20-30 % de grasas (saturadas e insaturadas en porciones iguales) y un 30 % de proteínas (1,3 g/kg/d). Las pacientes deben autocontrolar la glucemia tras un entrenamiento adecuado. No existen pruebas de la utilidad de la HbA1c en la monitorización de diabetes gestacional tratada únicamente mediante la dieta.

2. Si no se consigue la normoglucemia tras 5-7 días de alimentación rigurosa (criterios de control →más arriba) → comenzar insulinoterapia intensiva (múltiples inyecciones) empleando insulina humana de acción corta, o análogos de acción rápida (en Argentina está autorizado solamente el análogo aspártico de acción rápida y en Chile, análogo aspártico y lispro), junto con insulina humana de acción intermedia (NPH), de acuerdo con el perfil glucémico (en diabetes gestacional el esquema es variable). En Europa no se ha autorizado el uso de análogos de acción prolongada en el embarazo. En EE.UU. y Latinoamérica (incluyendo Argentina y Chile) se autorizó la insulina detemir. Observación →más arriba. Los antidiabéticos están contraindicados, si bien en embarazadas se ha demostrado la seguridad y eficacia de la metformina sola o en combinación con insulina.

Cuando se detecten criterios generales de diabetes que aparecen más tarde, habitualmente entre la semana 24-28, con el requisito de que en el primer control del embarazo los valores fueran conocidamente normales, asimilar el cuadro al de la diabetes gestacional, puesto que el tratamiento hasta el parto no será diferente.

3. Tratamiento durante el parto: en pacientes tratadas con insulina es igual que en la diabetes pregestacional. En las mujeres en las que únicamente con la dieta se ha conseguido un control satisfactorio de la glucemia, se administra insulina durante el parto si la glucemia es >7,2 mmol/l (130 mg/dl).

4. Después del parto → interrumpir la insulinoterapia. Si persistiera la hiperglucemia, determinar el tipo de diabetes: en caso de diabetes tipo 1 → continuar la insulinoterapia; en caso de diabetes tipo 2, si la dieta sola es insuficiente → proseguir la insulinoterapia o iniciar metformina (varios estudios han demostrado un paso mínimo a la lecha materna) y evaluar la respuesta hasta el fin de la lactancia. Tras la lactancia puede valorarse la introducción de otros antidiabéticos orales.

FIGURASArriba

Fig. 2-1. Algoritmo de diagnóstico de diabetes gestacional según la ALAD 2016 (adaptado de las Guías de Diabetes y Embarazo 2014 de MINSAL y adoptado por la Sociedad Argentina de Diabetes)