Acidosis láctica y coma lactacidérmico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Acidosis metabólica con anion gap elevado y una concentración del lactato en suero >5 mmol/l que se desarrolla como consecuencia del aumento del metabolismo anaeróbico de la glucosa. Es una complicación menos frecuente que otros estados comatosos y se da con mayor frecuencia en la diabetes tipo 2. La microangiopatía avanzada (especialmente con insuficiencia renal) puede favorecer su aparición en la diabetes tipo 1. La mortalidad ~50 %. La acidosis láctica no es una complicación patognomónica de la diabetes. Aparece por la acción de factores desencadenantes (→más adelante) y con mayor frecuencia en enfermos en estado de shock.

Tipos de acidosis láctica relacionada con la diabetes:

1) Tipo A (anaeróbica): aparece en los estados de hipoxia tisular (sepsis, shock, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria).

2) Tipo B (aeróbica): causas distintas de la hipoxia. En enfermos diabéticos puede asociarse a complicaciones severas de la diabetes (p. ej. cetoacidosis), insuficiencia renal o hepática, neoplasias malignas o puede ser un efecto adverso de la metformina (Contraindicaciones →cap. 13.1, tabla 1-5) o de la ingesta de dosis altas de salicilatos o de alcohol metílico o etílico.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Síntomas: debilidad importante, náuseas y vómitos, dolor abdominal. En la anamnesis: ingesta de sustancias tóxicas, alcohol o tratamiento con metformina sin respetar las contraindicaciones.

Signos: respiración de Kussmaul, estupor con delirio y coma, deshidratación moderada, oliguria, hipotermia, hipotensión y shock.

DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece basándose en los resultados de las pruebas de laboratorio: hiperglucemia leve (a veces glucemia normal), concentración de ácido láctico en suero >5 mmol/l (aumenta con el empeoramiento de la función renal), pH sanguíneo disminuido <7,30, concentración de bicarbonatos <10 mmol/l, anion gap >16 mmol/l, habitualmente hiperpotasemia con natremia normal (en alcohólicos puede cursar con hiponatremia).

Diagnóstico diferencial

Cetoacidosis (elevados niveles de glucosa y cuerpos cetónicos, sin síntomas de shock, pH de la sangre raramente <7,0), SHH (hiperosmolalidad significativa, niveles de ácido láctico normales, pH normal), intoxicación alcohólica (sin evidente reducción de pH de la sangre, glucemia normal, sin síntomas de shock, niveles de ácido láctico en suero <5 mmol/l), otros tipos de coma (hepático, urémico), otras causas de shock.

TRATAMIENTO Arriba

1. Prevención y tratamiento de shock:

1) Hidratar con el fin de repleccionar el volumen vascular siguiendo las mismas reglas que en el coma cetoacidótico y SHH.

2) En caso de hipotensión, la perfusión iv. de catecolaminas puede resultar inefectiva.

2. Mejoría de la oxigenación de la sangre y tratamiento de la hipoxia: aplicar oxigenoterapia o ventilación mecánica cuando sea necesario.

3. Reducción de hiperglucemia:

1) Infusión de insulina como en el tratamiento de SHH.

2) Tras alcanzar una glucemia <11,1 mmol/l (200 mg/dl) → infusión de glucosa al 5 %. Después de normalizar la glucemia → infusión de glucosa al 10 % y continuar la infusión de insulina.

4. Corrección de acidosis: bicarbonato sódico iv. →cap. 19.2.1 

5. Hemodiálisis: a veces indicada para eliminar tóxicos y lactato.

6. Tratamiento del factor desencadenante.

PREVENCIÓN Arriba

Respetar las contraindicaciones para el tratamiento con metformina y las precauciones frente a procedimientos con medios de contraste o cirugías en pacientes tratados con este fármaco. En caso de dudas determinar la concentración de ácido láctico en suero.

TABLASArriba

Tabla 1-3. Fármacos antidiabéticos no insulínicos

Fármacos y preparados

Dosificación

Comentarios

Derivados de la biguanida (administración VO)

Metformina

Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/día 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos gastrointestinales se recomienda tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a una anterior bien tolerada (más tarde se puede volver a intentar el aumento de la dosis); en el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche. Se puede aumentar la dosis a razón de 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d

Ventajas: no produce aumento de la masa corporal ni hipoglucemia, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco de elección en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2.

Desventajas: intolerancia transitoria, habitualmente en la semana 1-2 de uso; produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico en la boca y existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado.

Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, enfermedad coronaria avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (FG: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con metformina, aunque se puede continuar con su uso reduciendo la dosis al 50 %, y con monitorización de función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, con monitorización de función renal cada 3-6 meses; ≥60 → monitorizar la función renal 1 x año), o daño hepático (en caso de existir un moderado aumento de la actividad de enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución); abuso de alcohol.

Derivados de la sulfonilurea (administración VO)

Glibenclamida

Dosis de 5/15 mg/d, en 1-2 tomas, antes de las comidas

Reglas de dosificación: empezar con la dosis menor, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas.

Ventajas: actuación rápida, buena tolerancia, bajo costo.

Desventajas: riesgo de hipoglucemia mayor que en otros derivados de sulfonilureas. Aumento de peso.

 

Gliclazida, gliclazida de liberación modificada o prolongada

Dosis de 80-320 mg/d, dividido en 2 tomas, 30 min antes de las comidas; los comprimidos de liberación prolongada o modificada de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d

Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado la toma del fármaco se hará justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis del fármaco, no se debe aumentar la dosis siguiente.

Ventajas: actuación rápida, y fácil dosificación de los preparados con liberación modificada.

Desventajas: aumento de la masa corporal y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el AAS, otros AINE, sulfonamidas, anticoagulantes o alcohol).

Glimepirida

1 mg 1 × d (justo antes del desayuno), y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d

Glipizida

2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno). Si se administran >15 mg/d dividirlo en 2 dosis (antes de las comidas principales). En caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)

Gliquidonaa

15-60 mg/d (durante el desayuno). En caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas

Inhibidores de la α-glucosidasa (administración VO)

Acarbosa

Dosis inicial de 50 mg 3 × d (justo antes de la comida); se puede aumentar esta dosis cada 2-4 semanas, generalmente hasta 100 mg 3 × d, máx. 600 mg/d

Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos.

Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada.

Agonista del receptor nuclear PPAR-γ (administración VO)

Pioglitazonab

Dosis de inicio de 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1 x d

Se utiliza sobre todo en enfermos con insulinorresistencia: en monoterapia (si la metformina está contraindicada o mal tolerada), o asociada a metformina y/o a una sulfonilurea, si existen contraindicaciones para el tratamiento con metformina.

Ventajas: disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce hipoglucemia, y disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre.

Desventajas: puede producir retención de agua y edema, también favorece la descompensación o puede precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca (hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio, o edad avanzada). No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su estadio. Puede registrarse aumento de peso y anemia por dilución. Se ha observado aumento del riesgo de cáncer de vejiga, de alteraciones de la función hepática y de fracturas en mujeres.

Fármacos inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2), flozinas (administración VO)

Dapagliflozina en monoterapia o en combinación con metformina

10 mg 1 × d, independientemente de la comida

En combinación con metformina 1 compr. (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 x d durante la comida

Fármacos de este grupo se utilizan en diabetes mellitus tipo 2 en adultos, en monoterapia en caso de intolerancia o contraindicación para utilizar metformina y en combinación con otros fármacos, incluida la insulina.

Ventajas: una dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia), descenso leve o moderado de peso; existen datos que sugieren una reducción del riesgo cardiovascular y de muerte en diabéticos tratados con empagliflozina y canagliflozina, disminución de hospitalizaciones y de muerte por insuficiencia cardíaca en los tratados con dapagliflozina, así como retraso en el desarrollo de nefropatía diabética en los tratados con empagliflozina y canagliflozina.

Desventajas: aumento del riesgo de infección del tracto genitourinario y de pielonefritis, hipotensión, y deshidratación. No administrarlo a personas que toman diurético del asa y en todos los estados en los cuales exista riesgo de deshidratación (p. ej. enfermedades del tracto digestivo, sobre todo de curso agudo) o en las que no se desee que se produzca una disminución de la tensión arterial. Anualmente valorar la función renal. No utilizar dapagliflozina en caso de disminución del aclaramiento de creatinina <60 ml/min o eTFG <60 ml/min/1,73 m2 y reducir la dosis de empagliflozina a 10 mg 1 x d o suspenderla si el aclaramiento de creatinina <45 ml/min o eTFG <45 ml/min/1,73 m2; náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga fácil y disnea pueden ser causados por cetoacidosis (euglucémica, es decir, sin hiperglucemia significativa), que requiere un retiro inmediato del fármaco y la aplicación del tratamiento adecuado; en caso de sospecha determinas los cuerpos cetónicos; riesgo aumentado de amputaciones (sobre todo de dedos de los pies) al utilizar la canagliflozina (a base de los resultados del estudio CANVAS); durante el tratamiento seguir la profilaxis del síndrome del pie diabético.

Canagliflozina

100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida

Empagliflozina

10 mg 1 x d (máx. 25 mg 1 x d), independientemente de la comida

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV (DPP-4), gliptinas (administración VO)

Linagliptina

Se usa en monoterapia o en tratamiento combinado a dosis de 5 mg 1 × d a la misma hora, con la comida o independientemente de las comidas. En tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada, y considerar bajar la dosis del derivado de la sulfonilurea para así disminuir el riesgo de hipoglucemia

Ventajas: uso VO. Los fármacos de este grupo no producen aumento de peso. Con la vildagliptina está bien documentada la seguridad en personas mayores. La linagliptina es la única gliptina no excretada por la orina, por lo que no requiere suspensión ni cambio de dosificación en caso de insuficiencia renal. La tenelegliptina ofrece buena tolerancia, bajo riesgo de hipoglucemia, y posibilidad de asociación con metformina); costo más bajo que otros DPP-4

Desventajas: pocos datos sobre seguridad. Tenelegliptina: contraindicada en caso de diabetes tipo 1, cetoacidosis o coma cetoacidótico, infecciones o traumatismos graves, tras intervenciones quirúrgicas, en <18 años, embarazo y lactancia. Precauciones: insuficiencia hepática e insuficiencia cardíaca, antecedentes de arritmias o bradicardia, hipopotasemia (puede prolongar el intervalo QT). Interacciones medicamentosas: hipoglucemias con sulfonilureas, arritmias con otros fármacos que prolonguen el QT y se eliminen predominantemente por la enzima CYP3A4 (ketoconazol, claritromicina)

Reacciones adversas: las más habituales son náuseas, cefalea y vértigos (más frecuente tras la toma de vildagliptina). Más raras son la somnolencia excesiva, dolor en el abdomen superior, estreñimiento (en tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea), o diarrea (en tratamiento combinado con sitagliptina y metformina). Aumento del riesgo de hipoglucemia en caso de tratamiento combinado con sulfonilureas. Las reacciones de hipersensibilidad son escasas (p. ej. urticaria, angioedema). La FDA advierte que estos fármacos pueden provocar intensas artralgias, que obliguen a su retirada.

Saxagliptina, combinada con metformina

Tratamiento combinado (como segundo fármaco) con metformina o derivado de sulfonilurea: 5 mg 1 × d

Sitagliptina

Indicada en monoterapia o en tratamiento combinado con metformina y/o derivado de sulfonilurea o derivado de tiazolidinediona (con o sin metformina) a dosis de 100 mg 1 × d VO (con las comidas o independientemente de ellas). En el tratamiento combinado mantener la dosis de metformina previamente administrada. Considerar disminuir la dosis del derivado de sulfonilurea para disminuir el riesgo de hipoglucemia.

Tenelegliptinab

Administrada a dosis de 20 mg 1 x d.

Vildagliptina, combinada con metformina

Se usa en monoterapia si no se puede utilizar metformina; tratamiento combinado con metformina, derivado de sulfonilurea, derivado de tiazolidinediona o con insulina (con o sin metformina): 50 mg 2 × d VO (con las comida o  independientemente de ellas); en el tratamiento combinado con derivados de la sulfonilurea la dosis es de 50 mg 1 × d (por la mañana); máx. 100 mg/d. 1 comprimido 2 × d.

Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (AR-GLP1; administración VSc.)

Exenatida o exenatida de liberación prolongadac

Dosis inicial de 5 µg VSc 2 × d (administrar 60 min antes de la comida por la mañana y por la noche o antes de las dos comidas principales separadas por un intervalo de ≥6 h) durante ≥1 mes; a continuación se puede aumentar la dosis hasta 10 µg 2 × d.

Exenatida LAR: se administra a dosis fija de 2 mg 1 x semana VSc en el muslo, abdomen o en la parte superior del brazo, independientemente de las comidas, en cualquier momento del día.

 

Ventajas: favorece la reducción de peso; en caso de la exenatida LAR administración 1 x semana.

Desventajas: administración VSc 2 × d, síntomas gastrointestinales frecuentes y pocos datos sobre seguridad. En caso de sospecha de pancreatitis suspender inmediatamente. Posible empeoramiento de la función renal en enfermos con insuficiencia renal, por lo que se requiere monitorización (el fármaco está contraindicado en insuficiencia renal severa).

Albiglutidaa

Inicialmente administrar 30 mg 1 × semana VSc; en caso de necesidad se puede aumentar hasta 50 mg/semana

Ventajas: favorecen la reducción de peso. La albiglutida se administra solo 1 × semana. En diabéticos tipo 2 con riesgo cardiovascular alto que utilizan liraglutida se ha demostrado una reducción del riesgo de muerte por causa cardiovascular.

Desventajas: síntomas gastrointestinales y pocos datos sobre seguridad.

Dulaglutida

0,75 mg VSc. en el muslo o abdomen a dosis de 1 x semana (en monoterapia) o 1,5 mg 1 x semana (en combinación con otros fármacos antidiabéticos) 

Liraglutida

Comenzar con 0,6 mg VSc 1 × d durante ≥1 semana, y a continuación 1,2 mg/d; después de ≥1 semana se puede aumentar la dosis hasta 1,8 mg/d

Lixisenatidac

Dosis de inicio de 10 µg VSc 1 × d durante 14 días, luego 20 µg/d

a No disponible en Chile ni en Argentina.

b No disponible en Chile.

c No disponible en Argentina.