Acidosis láctica y coma lactacidérmico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Acidosis metabólica con anion gap elevado y una concentración del lactato en suero >5 mmol/l que se desarrolla como consecuencia del aumento del metabolismo anaeróbico de la glucosa. Es una complicación menos frecuente que otros estados comatosos y se da con mayor frecuencia en la diabetes tipo 2. La microangiopatía avanzada (especialmente con insuficiencia renal) puede favorecer su aparición en la diabetes tipo 1. La mortalidad ~50 %. La acidosis láctica no es una complicación patognomónica de la diabetes. Aparece por la acción de factores desencadenantes (→más adelante) y con mayor frecuencia en enfermos en estado de shock.

Tipos de acidosis láctica relacionada con la diabetes:

1) Tipo A (anaeróbica): aparece en los estados de hipoxia tisular (sepsis, shock, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria).

2) Tipo B (aeróbica): causas distintas de la hipoxia. En enfermos diabéticos puede asociarse a complicaciones severas de la diabetes (p. ej. cetoacidosis), insuficiencia renal o hepática, neoplasias malignas o puede ser un efecto adverso de la metformina (Contraindicaciones →tabla 1-5) o de la ingesta de dosis altas de salicilatos o de alcohol metílico o etílico.

Tabla 1-5. Fármacos antidiabéticos orales

Fármacos y preparados

Dosificación

Comentarios

Derivados de la biguanida

Metformina

Dosis inicial de 0,5 o 0,85 g/día 1 × d, o 0,5 g 2 × d (con la comida por la mañana y por la noche); se puede aumentar en 0,5 g/semana generalmente hasta una dosis de 2 × 1,0 g o 3 × 0,85 g, máx. 3 g/d; en caso de efectos adversos gastrointestinales se recomienda tomar el fármaco durante la comida o disminuir la dosis a una anterior bien tolerada (más tarde se puede volver a intentar el aumento de la dosis); en el caso de preparados de liberación modificada bifásica administrar inicialmente 0,5 g 1 × d con la comida por la noche. Se puede aumentar la dosis a razón de 0,5 g/semana, hasta un máx. 2 g 1 × d

Ventajas: no produce aumento de la masa corporal ni hipoglucemia, disminuye la insulinorresistencia. Es considerada como fármaco de elección en el tratamiento de enfermos con diabetes mellitus tipo 2.

Desventajas: produce diarrea, náuseas, vómitos, distensión abdominal, sabor metálico en la boca y existe riesgo de acidosis láctica con el uso inadecuado.

Contraindicaciones: hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ictus, enfermedad coronaria avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (FG: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con metformina, aunque se puede continuar con su uso reduciendo la dosis al 50 %, y con monitorización de función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, con monitorización de función renal cada 3-6 meses; ≥60 → monitorizar la función renal una vez al año), o daño hepático (en caso de existir un moderado aumento de la actividad de enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución).

Derivados de la sulfonilurea

Glibenclamida

Dosis de 5/15 mg/d, en 1-2 tomas, antes de las comidas

Reglas de dosificación: empezar con la dosis menor, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas.

Ventajas: actuación rápida.

Desventajas: riesgo de hipoglucemia mayor que en otros derivados de sulfonilureas. Aumento de la masa corporal.

 

Gliclazida

Dosis de 80-320 mg/d, dividido en 2 tomas, 30 min antes de las comidas; los comprimidos MR de 30 mg se administran 1 × d (durante el desayuno), aumentando la dosis progresivamente (en 30 mg cada 2 semanas), hasta un máx. 120 mg/d

Reglas de dosificación: generalmente empezar por la menor dosis, aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, en función de la glucemia. Dependiendo del preparado la toma del fármaco se hará justo antes la primera comida principal (preparados utilizados 1 × d) o 2 × d (antes de las comidas principales). Si se ha omitido una dosis del fármaco, no se debe aumentar la dosis siguiente.

Ventajas: actuación rápida, y fácil dosificación de los preparados con liberación modificada.

Desventajas: aumento de la masa corporal y riesgo de hipoglucemia (sobre todo en personas mayores, en caso de actividad física excesiva o como consecuencia de interacciones con el ácido acetilsalicílico, otros AINE, sulfonamidas, anticoagulantes o alcohol).

Glimepirida

1 mg 1 × d (justo antes del desayuno), y aumentar progresivamente cada 1-2 semanas, generalmente 1-4 mg (máx. 6 mg) 1 × d

Glipizida

2,5-20 mg 1 × d (antes del desayuno). Si se administran >15 mg/d dividirlo en 2 dosis (antes de las comidas principales). En caso de comprimidos GITS de 5-20 mg/d 1 × d (durante el desayuno)

Gliquidona (no está disponible en Chile)

15-60 mg/d (durante el desayuno). En caso de administrar dosis mayores (generalmente hasta 120 mg/d), dividirlas en 2-3 tomas

Inhibidores de la α-glucosidasa

Acarbosa

Dosis inicial de 50 mg 3 × d (justo antes de la comida); se puede aumentar esta dosis cada 2-4 semanas, generalmente hasta 100 mg 3 × d, máx. 600 mg/d

Ventajas: disminución de la glucemia posprandial e insulinemia. Utilizada en monoterapia no produce hipoglucemia. De forma indirecta disminuye la síntesis de triglicéridos.

Desventajas: síntomas gastrointestinales frecuentes (se incrementan en caso de incumplimiento de la dieta). Si se produce hipoglucemia el enfermo debe ingerir glucosa, cuya absorción no está alterada.

Agonista del receptor nuclear PPAR-γ

Pioglitazona

Dosis de inicio de 15 o 30 mg/d (máx. 45 mg/d), 1 x d

Se utiliza sobre todo en enfermos con insulinorresistencia: en monoterapia (si la metformina está contraindicada o mal tolerada), o asociada a metformina o a un derivado de la sulfonilurea, si existen contraindicaciones para el tratamiento con metformina.

Ventajas: disminuye la insulinorresistencia, en monoterapia no produce hipoglucemia, y disminuye la concentración de ácidos grasos libres en sangre.

Desventajas: puede producir retención de agua y edema, también favorece la descompensación o puede precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca (hay que tener precaución en enfermos con cualquier factor de riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva, p. ej. antecedente de infarto de miocardio, o edad avanzada). No utilizar en enfermos con insuficiencia cardíaca, independientemente de su estadio, ni en enfermos con insuficiencia renal. Aumenta el riesgo de aparición del cáncer de vejiga, de alteraciones de la función hepática (necesaria monitorización), también de ganancia de peso y de fracturas en mujeres.

Fármacos inhibidores de cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (flozinas)

Dapagliflozina en monoterapia

o en combinación con metformina

 

10 mg 1 × d, independientemente de la comida

En combinación con metformina 1 compr. (5 mg + 0,85 g o 5 mg + 1,0 g) 2 x d

Usada en diabetes mellitus tipo 2 en adultos, en monoterapia en caso de intolerancia o contraindicación para utilizar metformina y en combinación con otros fármacos, incluida la insulina.

Ventajas: una dosificación fácil, no producen hipoglucemia (utilizados en monoterapia) ni aumento de la masa corporal; existen datos que sugieren una reducción del riesgo cardiovascular y de muerte en diabéticos tratados con empagliflozina.

Desventajas: aumento del riesgo de infección del tracto urinario y de pielonefritis, hipotensión, y deshidratación. No administrarlo a personas que toman diurético del asa y en todos los estados en los cuales exista riesgo de deshidratación (p. ej. enfermedades del tracto digestivo, sobre todo de curso agudo) o en las que no se desee que se produzca una disminución de la tensión arterial. Por lo menos una vez al año valorar la función renal. No se debe utilizar eeste fármaco en caso de disminución del aclaramiento de creatinina <60 ml/min o FG <60 ml/min/1,73 m2; náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga fácil y disnea pueden ser causados por cetoacidosis (euglucémica, es decir, sin hiperglucemia significativa), que requiere un retiro inmediato del fármaco y la aplicación del tratamiento adecuado; en caso de sospecha determinas los cuerpos cetónicos; últimamente la FDA advierte sobre el riesgo aumentado de amputaciones (sobre todo de dedos de los pies) al utilizar la canagliflozina (a base de los resultados del estudio en desarrollo, CANVAS); durante el tratamiento seguir la profilaxis del síndrome del pie diabético.

Empagliflozina

10 mg 1 x d (máx. 25 mg 1 x d), independientemente de la comida

Canagliflozina

100 mg 1 × d (máx. 300 mg 1 × d), independientemente de la comida

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Síntomas: debilidad importante, náuseas y vómitos, dolor abdominal. En la anamnesis: ingesta de sustancias tóxicas, alcohol o tratamiento con metformina sin respetar las contraindicaciones.

Signos: respiración de Kussmaul, estupor con delirio y coma, deshidratación moderada, oliguria, hipotermia, hipotensión y shock.

DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece basándose en los resultados de las pruebas de laboratorio: hiperglucemia leve (a veces glucemia normal), concentración de ácido láctico en suero >7 mmol/l (aumenta con el empeoramiento de la función renal), pH sanguíneo disminuido <7,35, concentración de bicarbonatos <10 mmol/l, anion gap >16 mmol/l, habitualmente hipercalemia con natremia normal (en alcohólicos puede cursar con hiponatremia).

Diagnóstico diferencial

Cetoacidosis (elevados niveles de glucosa y cuerpos cetónicos, sin síntomas de shock, pH de la sangre raramente <7,0), SHH (hiperosmolalidad significativa, niveles de ácido láctico normales, pH normal), intoxicación alcohólica (sin evidente reducción de pH de la sangre, glucemia normal, sin síntomas de shock, niveles de ácido láctico en suero <5 mmol/l), otros tipos de coma (hepático, urémico), otras causas de shock.

TRATAMIENTO Arriba

1. Prevención y tratamiento de shock:

1) Hidratar con el fin de repleccionar el volumen vascular siguiendo las mismas reglas que en el coma cetoacidótico y SHH.

2) En caso de hipotensión, la perfusión iv. de catecolaminas puede resultar inefectiva.

2. Mejoría de la oxigenación de la sangre y tratamiento de la hipoxia: aplicar oxigenoterapia o ventilación mecánica cuando sea necesario.

3. Reducción de hiperglucemia:

1) Infusión de insulina como en el tratamiento de SHH.

2) Tras alcanzar una glucemia <11,1 mmol/l (200 mg/dl) → infusión de glucosa al 5 %. Después de normalizar la glucemia → infusión de glucosa al 10 % y continuar la infusión de insulina.

4. Corrección de acidosis: bicarbonato sódico iv. →cap. 19.2.1 

5. Hemodiálisis: a veces indicada para eliminar tóxicos y lactato.

6. Tratamiento del factor desencadenante.

PREVENCIÓN Arriba

Respetar las contraindicaciones para el tratamiento con metformina y las precauciones frente a procedimientos con medios de contraste o cirugías en pacientes tratados con este fármaco. En caso de dudas determinar la concentración de ácido láctico en suero.

Utilizamos cookies para asegurarnos de que le ofrecemos la mejor experiencia posible en nuestro sitio web. Para más detalles, léase la política de cookies.