Hipoglucemia inducida por fármacos

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Es la disminución de la concentración de glucosa en plasma por debajo del valor de alarma (<3,9 mmol/l [70 mg/dl]) sea o no sintomática. Los síntomas pueden no aparecer hasta presentar glucemias más bajas, como sucede en la diabetes tipo 1 de larga duración y bien controlada. Los síntomas pueden aparecer también más precozmente con cifras >5,6 mmol/l (100 mg/dl) en casos de reducción intensa y brusca de glucemia. Una hipoglucemia es clínicamente significativa con una concentración de glucosa <3 mmol/l (54 mg/dl), y se considera grave cuando cursa con alteraciones de las funciones cognitivas y requiere ayuda de otra persona. La hipoglucemia inadvertida es la falta de los síntomas con la glucemia ≤3,9 mmol/l (≤70 mg/dl). Es una complicación importante de los episodios frecuentes de hipoglucemia.

Causas: sobredosificación de fármacos hipoglucemiantes (insulina o sulfonilureas) relativa a la ingesta de alimentos o a la intensidad del ejercicio físico realizado; alteraciones de los mecanismos fisiológicos que previenen la hipoglucemia o que la señalizan (inconsciencia de hipoglucemia); reducción de la producción endógena de glucosa (p. ej. después de la ingesta de alcohol); aumento de la sensibilidad a la acción de insulina (p. ej. tras el adelgazamiento, de forma tardía tras el ejercicio físico o en relación con la mejoría del control de la diabetes). El riesgo de hipoglucemia es mayor durante la insulinoterapia intensiva que tiene como objetivo normalizar la glucemia y disminuir HbA1c <6,1 %. Los episodios de hipoglucemia aparecen con mucha menor frecuencia en diabéticos tipo 2, incluso empleando insulinoterapia intensiva.

Clasificación de la hipoglucemia:

1) leve: el enfermo es capaz de autocorregirla ingiriendo líquidos, dulces o alimentos

2) grave: requiere ayuda de otra persona para superar el episodio (administración de carbohidratos o inyección del glucagón), o cursa con pérdida de consciencia y requiere administración de glucosa iv. y hospitalización. Hipoglucemia grave recurrente: ≥2 episodios de hipoglucemia grave en los últimos 12 meses.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

1) síntomas generales: náuseas, cefalea

2) sudoración, palpitaciones, temblor, hambre por estimulación del sistema nervioso simpático (con glucemia ~3,2 mmol/l [58mg/dl]

3) confusión, somnolencia, dificultades para hablar, trastornos de coordinación, comportamiento atípico, alteraciones de la visión, parestesias migratorias, coma; los síntomas de neuroglucopenia (déficit de glucosa en el SNC) suelen darse con glucemia <3 mmol/l (54 mg/dl)

4) la hipoglucemia, incluso un solo episodio, puede producir lesiones orgánicas remotas y tardías, especialmente en el sistema cardiovascular, sistema nervioso central y en el órgano visual (fondo de ojo).

Causas de hipoglucemia inadvertida:

1) Afectación del sistema nervioso vegetativo en la diabetes de larga duración. No aparecen síntomas de alarma por estimulación adrenérgica y rápidamente aparecen manifestaciones de neuroglucopenia

2) Antecedentes de hipoglucemia grave que alteran los mecanismos contrarreguladores de protección frente a la hipoglucemia. Puede ser necesario moderar de forma temporal los criterios de control glucémico.

Diagnóstico diferencial

1) Hipoglucemia por otras causas: insulinoma →Insulinoma y otros →Otras NEN predominantemente de origen pancreático.

2) Pérdida de la conciencia por otras causas: comas diabéticos →más arriba, síncopes →Síncope, epilepsia.

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento de emergencia

1. Hipoglucemia leve, moderada o grave en paciente que puede deglutir → ingesta de carbohidratos simples (p. ej. 15-20 g de glucosa: comprimidos, geles) o alimentos y líquidos que contienen 20 g de carbohidratos de absorción rápida; en caso de necesidad se puede repetir. A continuación, el enfermo debería ingerir carbohidratos complejos para prevenir la reaparición de hipoglucemia; control de glucemia después de 1 h; considerar (casi exclusivamente en la diabetes tipo 1) la administración de glucagón IM o VSc. Recomendar a los enfermos tratados con bombas de insulina personales o análogos de insulina en el modelo de insulinoterapia intensiva, la ingesta de 15 g de glucosa y control de glucemia después de 15 min (regla 15/15). Repetir en caso de hipoglucemia persistente.

2. Hipoglucemia grave (en enfermo inconsciente o que sufre disminución del nivel de conciencia y no puede deglutir) → infusión iv. de glucosa al 20 % (a dosis de 0,2 g de glucosa/kg [1 ml/kg]). A continuación, infusión de glucosa al 10 % hasta conseguir una mejoría del nivel de conciencia que posibilite la ingesta de carbohidratos. Una buena alternativa es la administración iv. de 3 ampollas de 20 ml de glucosa al 30 %, que se puede repetir en caso de falta de recuperación a los 10 min. En caso de dificultad para obtener acceso iv. en diabéticos tipo 1 con hipoglucemia grave administrar glucagón (1 mg IM o VSc; si no hay mejoría se puede repetir la dosis tras 10 minutos). Se ha registrado un preparado de glucagón para el tratamiento de la hipoglucemia grave que no requiere inyecciones, ya que se administra por vía nasal (3 mg en una fosa nasal). Tener cuidado con los enfermos con diabetes tipo 2 y no administrar el glucagón en hipoglucemia inducida por fármacos orales (puede estimular la secreción de insulina endógena). Está contraindicado también después de la ingesta de alcohol. Para evitar la repetición de la crisis es imprescindible ingerir carbohidratos complejos.

Manejo posterior

1. Evaluar el riesgo de recaída: la hipoglucemia causada por sulfonilureas de acción prolongada, insulinas de acción intermedia y prolongada o análogos de insulina de acción prolongada puede repetirse a lo largo de 16-20 horas. En estos casos debe asegurarse un aporte de 300 mg de carbohidratos en 24 h, de referencia por VO o iv.; el paciente debe permanecer hospitalizado. En caso de utilizar mezclas de insulinas deben tenerse en cuenta sus picos de acción.

De especial importancia es la prevención y el tratamiento oportuno de las hipoglucemias en los pacientes hospitalizados, por lo que se recomienda que cada centro cuente con un protocolo validado de tratamiento de la hipoglucemia conocido por todo el personal.

2. Evaluar la frecuencia y el momento de aparición de la hipoglucemia y modificar de forma oportuna el tratamiento de la diabetes:

1) Hipoglucemia recurrente a la misma hora → considerar el cambio del plan de alimentación y/o insulinoterapia (tipo y dosis de insulina, horario de inyecciones)  

2) Hipoglucemia de aparición irregular → establecer y eliminar su causa: ingesta irregular de alimentos, técnica incorrecta de administración de insulina, intensidad de actividad física variable, ingesta de alcohol, alteraciones de motilidad gástrica, ritmo variable de absorción de carbohidratos del tracto digestivo.

3) Hipoglucemia inadvertida → cambiar el tratamiento para disminuir la frecuencia de episodios de hipoglucemia. Educar al enfermo y sus familiares sobre la manera de reconocer los síntomas de hipoglucemia menos típicos. Considerar el uso de sistemas de monitorización continua de glucosa (SMCG). Tener en cuenta el riesgo relacionado con la hipoglucemia inadvertida durante la actividad laboral o conducción de vehículos. Considerar el uso de bombas de insulina con monitoreo continuo de glucemia.