Síndrome del pie diabético

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie (también del hueso) en enfermos diabéticos asociadas a alteraciones neurológicas y a enfermedad vascular periférica en los miembros inferiores en diferentes estados de evolución. La contribución del componente macrovascular es variable y pueden observarse ulceraciones graves con pulsos periféricos normales.

Tienen importancia la neuropatía y los cambios vasculares. La neuropatía motora lleva a la atrofia muscular del pie, que altera el equilibrio entre los extensores y los flexores y favorece las contracturas. La neuropatía sensitiva (alteraciones de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil) constituye un riesgo para sufrir lesiones inadvertidas que favorecen la aparición de ulceraciones. La neuropatía autonómica puede favorecer la aparición de fístulas arteriovenosas y alteraciones tróficas. La ateroesclerosis de miembros inferiores lleva a la isquemia del pie. Se pueden desarrollar la osteoporosis local, osteomielitis, necrosis aséptica, fracturas, luxaciones y, en consecuencia, deformaciones significativas del pie.

Fases clínicas de la neuroartropatía de Charcot:

Fase 1: pie diabético ''caliente", eritematoso, edematoso. Asemeja una inflamación de tejidos.

Fase 2: fracturas óseas y luxaciones de las articulaciones del pie.

Fase 3: deformación del pie, destrucción de articulaciones.

Fase 4: ulceración a nivel del arco del pie.

Teniendo en cuenta la etiopatogenia se distinguen: el pie neuropático, el pie isquémico y el pie neuropático-isquémico. Es muy importante diferenciar el pie neuropático del pie isquémico porque sus tratamientos difieren significativamente →tabla 4-3.

 CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

La clasificación PEDIS sobre pie diabético tiene en cuenta la valoración de la perfusión, el tamaño y la profundidad de la ulceración, la severidad de la infección y la presencia de la neuropatía sensitiva. Dicha clasificación corresponde a la de infecciones del pie diabético según IDSAtabla 4-4.

Criterios clínicos de la infección de los tejidos blandos del pie: ulceración con curso agudo e intensificación de los síntomas (rubor, dolor, calor y edema, linfangitis, flemón, secreción purulenta o absceso), crepitantes en la articulación, fluctuación, cantidad aumentada de secreción, mal olor. Indica el riesgo de infección ósea una profunda ulceración perforante que llega al hueso (visible o demostrada en la exploración física con sonda estéril) → realizar RMN o examen histológico del hueso.

El estudio microbiológico de los tejidos blandos no es útil para diagnosticar la infección sino para determinar su etiología y seleccionar el tratamiento. Es imprescindible tomar muestras adecuadas para exploraciones, óptimamente muestras del tejido localizado en la profundidad de la herida, durante el desbridamiento o realizando una biopsia del tejido. La toma de muestra con torunda superficial no es suficiente (demuestra la flora colonizante de la herida y tiene poco valor diagnóstico).

PREVENCIÓN Arriba

1. En cada visita explorar los pies y cada 2 años desde los 35 años de edad medir índice tobillo-brazo (ITB).

2. Recomendar a todos los diabéticos y muy especialmente a los enfermos con neuropatía diabética, deformaciones del pie o prominencias óseas, isquemia periférica, antecedentes de ulceración:

1) Inspeccionar los pies a diario, también la zonas interdigitales. Si el enfermo no puede examinar los pies por sí solo debería pedirlo a otra persona o utilizar un espejo colocado en el suelo.

2) Lavar los pies de forma sistemática en agua a temperatura inferior a 37 ºC, secándolos minuciosamente, especialmente entre los dedos.

3) Evitar andar descalzo y llevar zapatos sin calcetines. Cambiar los calcetines a diario. Llevar los calcetines y medias con la costura hacia el exterior o, idealmente, sin costura. Inspeccionar y palpar a diario el interior de los zapatos.

4) Cortar las uñas en línea recta. Si el enfermo no ve bien, no debería cortar las uñas por sí solo. Es de utilidad la integración en el equipo de salud de un podólogo experto en cuidados del pie en personas diabéticas.

5) El enfermo tiene que evitar retirar por sí mismo durezas y callos (tampoco mediante parches o agentes químicos).

6) Consultar inmediatamente al médico en caso de aparición de ampollas, cortes, arañazos o ulceraciones.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tiene importancia fundamental un buen control de la diabetes.

2. Tratamiento para mejorar la perfusión cap. 2.27.1.

3. Tratamiento del pie no infectado: asegurar una higiene adecuada del pie (cuidados y entrenamiento del enfermo) y su descarga local. No usar tratamiento antimicrobiano, repetir la valoración del tratamiento de la herida, de su perfusión y estar atento a signos de infección.

4. Tratamiento del pie infectado

1) Si el enfermo no está tratado con insulina → cambiar a insulinoterapia.

2) Descarga del pie: p. ej. plantillas para zapatos, muletas, yeso de descarga.

3) Antibioticoterapia: inicialmente empírica VO (teniendo en consideración el Staphylococcus aureus y los estreptococos en infecciones leves y moderadas); bacterias grampositivas → penicilina semisintética (p. ej. amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg 2 × d), cefalosporina de I generación (p. ej. cefalexina 500 mg 4 × d) o clindamicina 300 mg 3 × d. En casos de antibioticoterapia previa o coinfección con bacterias grampositivas y gramnegativas → fluoroquinolona, β-lactámico, clindamicina.

Infecciones severas → tratamiento iv.:

a) ciprofloxacino (400 mg 2 × d) o levofloxacino (750 mg 1 × d), ambos en combinación con clindamicina (600 mg 3 × d)

b) piperacilina con tazobactam (4,5 g 4 × d iv.)

c) imipenem con cilastina (500/500 mg 4 × d)

d) ceftazidima (2 g 3 × d) con metronidazol (500 mg 3 × d). Considerar añadir vancomicina, si el porcentaje de cepas de SARM en la comunidad local es >10 %.

Infección moderada o severa → se puede utilizar también ampicilina con sulbactam, ceftriaxona, linezolid, ertapenem. Después de obtener el resultado del estudio microbiológico utilizar antibioticoterapia dirigida (p. ej. en caso de infección con SARM usar linezolid o vancomicina).

Duración de la antibioticoterapia en lesiones de 2.º grado, según PEDIS: 1-2 semanas; en grados 3.º y 4.º durante 2-4 semanas hasta la desaparición de la infección y no hasta el momento de la curación de la ulceración. En las infecciones de los huesos y articulaciones: tras una amputación sin infección residual, 5 días; en las infecciones de huesos sin secuestros óseos residuales, 4-6 semanas; en las infecciones de huesos con secuestros óseos después del tratamiento quirúrgico, >3 meses. No utilizar antibióticos si no hay signos de infección.

4) Drenaje, incisión, retirada de tejidos necróticos.

5) Parches de curación: ajustar el tipo de parche a la fase de la curación de la herida.

6) Otros métodos que aceleran la curación, como son los factores de crecimiento, parches con inhibidores de proteasas, sustitutos de la piel humana, oxigenoterapia hiperbárica o terapia con larvas, pueden ser útiles en el tratamiento de úlceras crónicas no infectadas.

7) Procedimientos intravasculares y cirugía vascular: en los enfermos con factor isquémico predominante.

8) Amputación: indicación absoluta en caso del riesgo vital causado por una inflamación con necrosis amplia. Indicación relativa: inflamación de huesos de falanges distales del pie y necrosis húmeda. En la necrosis seca se recomienda esperar la autoamputación.

5. Tratamiento de la fase aguda de la neuroartropatía de Charcot: descarga completa hasta que ceda la fase aguda (yeso de descarga, férulas u ortesis especiales), en ocasiones bisfosfonatos junto con la vitamina D y preparado de calcio (tratamiento a largo plazo, no siempre eficaz).

6. Tratamiento crónico para disminuir el riesgo de ulceración: educación de los enfermos y sus familiares sobre la higiene y el control diario de los pies y evitar los traumatismos. Usar calzado especial ortopédico con plantillas debidamente seleccionadas para corregir las deformaciones y disminuir la carga excesiva en determinadas áreas del pie.

TABLASArriba

Tabla 4-3. Diagnóstico diferencial del pie neuropático e isquémico

Síntomas

Isquemia del pie

Pie neuropático

Dolor con el movimiento

++

Dolor en reposo

+++

±

Alteraciones de la sensibilidad

++

Pulso en las extremidades inferiores

Ausente

Presente

Piel

Fría

Caliente

Estructura ósea

Normal

Alterada

Tipo de lesión

Gangrena

Ulceración

Localización de la lesión

Depende de la localización de las lesiones en las arterias

Depende de la región de presiones internas y externas

Tratamiento

Movimiento

Descarga

Tabla 4-4. Clasificación de las infecciones del pie diabético según la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la International Working Group on the Diabetic Foot (2012)

Síntomas clínicos de infección

Grados en la escala PEDIS

Severidad de la infección según la IDSA

Sin síntomas y signos de infeccióna

1

No hay infección

Infección local limitada solamente a la piel y tejido subcutáneo (sin afectación de tejidos más profundos y sin los síntomas generales descritos más adelante). Si aparece eritema, tiene que tener una anchura >0,5 cm, pero ≤2 cm desde el borde de la ulceración.

Hay que descartar otras causas de reacción inflamatoria de la piel (p. ej. traumatismo, gota, neuroosteoartropatía aguda de Charcot, fractura, trombosis, estasis venosa)

2

Leve

Infección local (más arriba) con eritema >2 cm o que se extiende a estructuras más profundas de la piel o del tejido subcutáneo (p. ej. absceso, osteomielitis, artritis purulenta, fascitis), sin síntomas generales de infección (→más adelante)

3

Moderada

Infección local (como más arriba) con síntomas de SRISb

4

Severac

a Infección presente, si están presentes ≥2 de los siguientes signos: 1) edema local o induración, 2) eritema, 3) hipersensibilidad local o dolor, 4) calor local, 5) secreción purulenta (densa, turbia, blanca o sanguinolenta).

b ≥2 de los siguientes signos: 1) temperatura corporal >38 °C o <36 °C, 2) frecuencia cardíaca >90 l/min, 3) frecuencia respiratoria >20 r/min o PaCO2 <32 mm Hg, 4) recuento leucocitario >12 000/µl, o <4000/µl, o ≥10 % de formas inmaduras (bandas).

c La isquemia puede aumentar la severidad de cada infección y la isquemia crítica a menudo hace que la infección sea severa. La infección generalizada puede manifestarse algunas veces con otros síntomas clínicos como: hipotensión, confusión, vómitos o síntomas de alteraciones metabólicas, como acidosis, hiperglucemia severa o azoemia de novo.

PaCO2 –presión parcial del dióxido de carbono en sangre arterial, SRIS – síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Basado en: Lipsky B.A. y cols., Clin. Infect. Dis., 2012; 54: 132–173.