Pie diabético

Definición y etiopatogeniaArriba

El pie diabético es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie (huesos incluidos) en pacientes diabéticos, con alteraciones neurológicas y enfermedad vascular periférica en los miembros inferiores de gravedad variable.

La neuropatía y las lesiones vasculares tienen importancia. La neuropatía motora origina atrofia muscular en el pie, lo que altera el equilibrio entre los extensores y los flexores y favorece las contracturas. La neuropatía sensitiva (trastornos de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil) constituye un riesgo para sufrir lesiones recurrentes e inadvertidas que favorecen la aparición de ulceraciones. Como resultado de la neuropatía autonómica, se forman fístulas arteriovenosas y alteraciones tróficas. La ateroesclerosis de miembros inferiores desemboca en isquemia del pie. Se desarrolla osteoporosis local, y pueden producirse osteomielitis, necrosis aséptica, fracturas, luxaciones y, como consecuencia, deformaciones significativas del pie.

Según el mecanismo patológico, se distinguen el pie neuropático (el más frecuente), el pie isquémico y el pie neuropático-isquémico. Es muy importante diferenciar el pie neuropático del pie isquémico porque sus tratamientos difieren significativamente tabla 14.4-1.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

La clasificación PEDIS sobre el pie diabético tiene en cuenta la valoración de la perfusión, el tamaño y la profundidad de la ulceración, la gravedad de la infección y la presencia de neuropatía sensitiva tabla 14.4-2; dicha clasificación se corresponde con la de infecciones del pie diabético de la IDSA, en la que se distinguen infección leve, moderada y grave con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La escala SINBAD permite realizar una evaluación clínica rápida y puede ser útil para la observación durante un tratamiento a largo plazo. En esta escala se evalúan los siguientes parámetros: localización de las lesiones en el pie (site; 1 pto. por el empeine o el talón), isquemia del pie (ischemia; 1 pto. por signos clínicos de isquemia), neuropatía (neuropathy; 1 pto. por pérdida de sensibilidad), infección bacteriana (bacterial infection; 1 pto.), área de la ulceración (area; 1 pto. por ulceración ≥1 cm2) y profundidad de la ulceración (depth; 1 pto. por ulceración que afecte a músculos, tendones o estructuras más profundas); resultado máx. 6 ptos.

Criterios clínicos de la infección de los tejidos blandos del pie: ulceración aguda e intensificación de los síntomas (enrojecimiento, dolor, calor y edema, linfangitis, flemón, secreción purulenta o absceso), crepitaciones en la articulación, fluctuación, aumento de cantidad de secreción, mal olor. Una ulceración perforante profunda que afecta al hueso (visible o demostrada en la exploración física con sonda estéril) indica riesgo de infección ósea realizar RMN o examen histológico del hueso. El estudio microbiológico de los tejidos blandos no es útil para diagnosticar la infección, sino para determinar su etiología y seleccionar el tratamiento. Garantizar una toma adecuada de muestras para los análisis, a ser posible del tejido localizado en profundidad, durante el desbridamiento o realizando una biopsia. Una muestra superficial no es suficiente (muestra la flora colonizante de la herida y tiene poco valor diagnóstico).

En la neuropatía sensitiva avanzada, el riesgo de sufrir lesiones mecánicas frecuentes y graves en los pies aumenta. Esto desemboca en daños articulares y microfracturas, y más adelante en deformaciones en el pie y el desarrollo de neuroartropatía de Charcot, que de forma adicional deteriora los nervios vegetativos y reduce el flujo vascular. Fases clínicas de la neuroartropatía de Charcot: fase 1: pie diabético ''caliente", eritematoso, edematoso que se asemeja a una inflamación de tejidos; fase 2: fracturas óseas y luxaciones de las articulaciones del pie; fase 3: deformación del pie, destrucción de articulaciones; fase 4: ulceración a nivel del arco del pie.

PrevenciónArriba

1. En cada consulta, explorar los pies. Cada 2 años (desde los 35 años de edad), medir el índice tobillo-brazo (ITB). Frecuencia recomendada para la exploración de los pies:

1) el riesgo de formación de una herida es alto (hay trastornos sensitivos o isquémicos, y el paciente ya ha tenido una úlcera, ha sufrido una amputación o presenta insuficiencia renal terminal) 1 ×/1-3 meses

2) hay trastornos sensitivos e isquémicos, o deformación de pie concomitante a un trastorno sensitivo o isquémico (el riesgo de formación de herida es medio) cada 3-6 meses

3) la sensibilidad del pie es normal y no hay isquemia (el riesgo de formación de herida es muy bajo) 1 ×/año como mínimo.

2. Recomendar a los pacientes con neuropatía diabética, deformaciones de pies o prominencias óseas, isquemia periférica y antecedentes de ulceración:

1) inspeccionarse los pies a diario, incluidas las zonas interdigitales (si el paciente no puede examinarse los pies por sí solo, debe pedírselo a otra persona o colocar un espejo en el suelo)

2) lavarse los pies en agua a una temperatura <37 ºC, secándolos minuciosamente, especialmente entre los dedos

3) evitar andar descalzos y llevar zapatos sin calcetines; cambiar de calcetines a diario; llevar los calcetines y las medias con la costura hacia el exterior o, a ser posible, sin costura; inspeccionar y palpar a diario el interior de los zapatos

4) cortar las uñas en línea recta; si el paciente no ve bien, no debe cortarse las uñas por sí mismo; es de utilidad la integración en el equipo de salud de un podólogo experto en cuidados del pie en personas con diabetes

5) evitar retirar por sí mismos durezas y callos (tampoco mediante parches o agentes químicos)

6) consultar inmediatamente con el médico en caso de aparecer ampollas, cortes, arañazos o ulceraciones.

TratamientoArriba

1. Controlar bien la diabetes es fundamental.

2. Tratamiento para mejorar la perfusión Isquemia crónica de las extremidades inferiores.

3. Tratamiento del pie no infectado: asegurar una higiene adecuada del pie (cuidados y educación del paciente) y su descarga local, no usar un tratamiento antimicrobiano, repetir la valoración del tratamiento de la herida y su perfusión, y prestar atención a los posibles signos de infección. En las heridas de etiología neuropático-isquémica (pero sin signos de isquemia crítica o significativa) que no cicatricen a pesar del tratamiento estándar óptimo, considerar el uso de vendajes con tecnología lípido-coloide (TLC-NOSF).

4. Tratamiento del pie infectado

1) si el paciente no está recibiendo insulina cambiar a insulinoterapia

2) descarga del pie: p. ej. plantillas, muletas, vendajes de yeso

3) antibioticoterapia: inicialmente empírica VO (teniendo en cuenta el Staphylococcus aureus y los estreptococos. p. ej. en infecciones leves y moderadas); bacterias grampositivas penicilina semisintética (p. ej. amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg 2 × d), cefalosporina de I generación (p. ej. cefalexina 500 mg 4 × d) o clindamicina 300 mg 3 × d; antibioticoterapia reciente o bacterias grampositivas y gramnegativas fluoroquinolona, β-lactámico, clindamicina. Infecciones graves tratamiento iv.:

a) ciprofloxacina (400 mg 2 × d) o levofloxacina (750 mg 1 × d), ambas en combinación con clindamicina (600 mg 3 × d)

b) piperacilina con tazobactam (4,5 g 4 × d iv.)

c) imipenem con cilastatina (500/500 mg 4 × d)

d) ceftazidima (2 g 3 × d) con metronidazol (500 mg 3 × d); considerar añadir vancomicina, si el porcentaje de cepas de SARM en la comunidad local es >10 %; infección moderada o grave también puede usarse ampicilina con sulbactam, ceftriaxona, linezolid o ertapenem; después de obtener el resultado del estudio microbiológico, usar una antibioticoterapia dirigida (p. ej. en caso de infección por SARM, usar linezolid o vancomicina); duración de la antibioticoterapia en lesiones de 2.º grado según PEDIS: 1-2 semanas; de 3.er y 4.º grado: 2-4 semanas hasta que remita la infección, y no hasta que cicatrice la ulceración. En las infecciones de huesos y articulaciones: tras una amputación sin infección residual, 5 días; en las infecciones de huesos sin secuestros óseos residuales, 4-6 semanas; en las infecciones de huesos con secuestros óseos después del tratamiento quirúrgico, >3 meses; no usar antibióticos si no hay signos de infección; si la cicatrización de la herida no progresa en 4 semanas a pesar de seguir el procedimiento habitual, considerar realizar pruebas de imagen y una revascularización para restablecer el flujo sanguíneo a ≥1 arteria que suministra sangre a la zona de la ulceración

4) drenaje, incisión, eliminación de tejidos necróticos

5) vendajes: ajustar el tipo de vendaje a la fase de la cicatrización de la herida

6) otros métodos para acelerar la cicatrización: factores de crecimiento, apósitos con inhibidores de proteasas, sustitutos de la piel humana, oxigenoterapia hiperbárica o terapia con larvas; estas opciones pueden ser útiles en el tratamiento de las úlceras crónicas no infectadas

7) procedimientos intravasculares y cirugía vascular: en los pacientes con factor isquémico predominante

8) amputación: indicación absoluta en caso del riesgo vital causado por una inflamación con necrosis extensa; indicación relativa en caso de inflamación de huesos de falanges distales del pie y necrosis húmeda; en la necrosis seca se recomienda esperar a la autoamputación; el alcance de la amputación debe ser lo más conservador posible y tener en cuenta el estado de perfusión (que es obligatorio evaluar antes de la intervención), así como las posibilidades de reconstrucción y rehabilitación.

5. Tratamiento de la fase aguda de la neuroartropatía de Charcot: descarga completa hasta que remita la fase aguda (vendajes de escayola, férulas u órtesis especiales), en ocasiones bisfosfonatos en combinación con vitamina D y un preparado de calcio (tratamiento a largo plazo, no siempre eficaz).

6. Tratamiento crónico para disminuir el riesgo de ulceración: educación de los pacientes y sus familiares sobre la higiene y el control diario de los pies y evitar los traumatismos; calzado especial ortopédico con plantillas debidamente seleccionadas para corregir las deformaciones y disminuir la carga excesiva en determinadas áreas del pie.

TABLASArriba

Tabla 14.4-1. Diagnóstico diferencial del pie neuropático e isquémico

Síntoma

Isquemia del pie

Pie neuropático

Dolor con el movimiento

++

Dolor en reposo

+++

±

Trastornos de la sensibilidad

++

Pulso en las extremidades inferiores

ausente

presente

Piel

fría

caliente

Estructura ósea

normal

alterada

Tipo de lesión

gangrena

ulceración

Localización de la lesión

depende de la localización de las lesiones en las arterias

depende de la región de presiones internas y externas

Tratamiento

movimiento

descarga

Tabla 14.4-2. Clasificación PEDIS: evaluación básica del estadio y la gravedad de la infección en el síndrome de pie diabético

Estadio

Perfusión

Profundidad y tamañoa de la ulceración

Gravedad de la infecciónb

Neuropatía sensitiva

1

Signos de perfusión normal: pulso perceptible en arterias de los pies o ITB >0,9

Ulceración superficial que no penetra en la dermis

Sin signos clínicos de infección

Sin signos de neuropatía sensitiva en las pruebas básicasc

2

Signos clínicos de trastorno circulatorio: claudicación intermitente, ITB <0,9, TcpO2 30–60 mm Hg

La herida puede afectar a todos los tejidos blandos

La infección afecta a la piel y el tejido subcutáneo; el área afectada por la infección no supera 2 cm desde el borde de la ulceración

Síntomas de neuropatía sensitiva

3

Isquemia crítica: dolor en reposo, ITB <0,4, TcpO2 <30 mm Hg

Penetración de la infección en hueso o articulación; signos de osteólisis visibles en la radiografía o hueso detectable por sonda

Agravamiento local de los signos de infección, el área afectada por la infección supera 2 cm desde el borde de la inflamación, pero no hay signos de infección generalizada

 

4

 

 

Signos de infección generalizada: temperatura corporal >38 °C, pulso >90/minuto, frecuencia respiratoria >20/minuto, recuento de leucocitos en sangre periférica >12 000 o <4000

 

a El tamaño de la ulceración se expresa en cm2 y es importante para controlar su progresión o cicatrización.

b Infección en caso de presentarse ≥2 síntomas: 1) edema o induración local, 2) eritema, 3) sensibilidad o dolor local, 4) calor local, 5) supuración (espesa, turbia, blanca o sanguinolenta).

c Examen de sensibilidad táctil con monofilamento, de vibración con diapasón 128 Hz, de dolor con cuchilla de diagnóstico.

ITB — índice tobillo brazo, TcpO2 — presión parcial de oxígeno transcutáneo

A partir de recomendaciones de la PTD, modificadas