Enfermedad renal crónica (ERC)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La enfermedad renal crónica (ERC), según la definición de la guía KDIGO 2012, es una alteración estructural y funcional renal que persiste >3 meses y que tiene relevancia para la salud. Criterios diagnósticos de la ERC →tabla 2-1.

El grado de ERC se determina en función de la TFG (categoría G →tabla 2-2) y de la albuminuria (categoría A →tabla 2-3). La TFG se establece a base de la concentración de creatinina o cistatina C sérica. La magnitud de la albuminuria se determina por el cociente albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina en función de la pérdida diaria de albúmina en la orina. El diagnóstico completo de ERC incluye el nombre de la enfermedad renal (si se conoce la etiología de la ERC) junto con la asignación de la categoría adecuada G y A.

La insuficiencia renal crónica (IRC) se refiere a las categorías G3-G5 de la ERC, dentro de la cual la categoría G5 es la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) o urémica.

Fórmulas matemáticas recomendadas para estimar la TFG en la práctica →tabla 2-1.

El aclaramiento de creatinina es útil para seleccionar la dosis necesaria de aquellos fármacos que son excretados por los riñones. Se puede estimar basándose en la ecuación de Cockcroft y Gault:

ClCr (ml/min) = (140 – edad) × masa corporal (kg)⁄creatinina plasmática × 72 × [0,85 si es mujer]

Causas de ERC. Más frecuentes: nefropatía diabética, glomerulonefritis, nefropatía hipertensiva, AKI, nefropatía intersticial (tubulointersticial), degeneración quística renal, nefropatía isquémica. Menos frecuentes: nefropatía obstructiva, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis, mieloma múltiple, síndrome urémico hemolítico, síndrome de Alport, nefropatía asociada al VIH.

La mayoría de las enfermedades renales crónicas puede causar una pérdida gradual de nefronas, que conduce a una sobrecarga de trabajo por parte de las nefronas remanentes, principalmente debido a la hiperfiltración. Inicialmente hay un crecimiento excesivo de los glomérulos (hipertrofia), posteriormente se produce endurecimiento y fibrosis del tejido intersticial, causando deterioro de la función renal. Durante el progreso de la IRC en la sangre se acumulan las denominadas toxinas urémicas, que son productos del metabolismo de las proteínas, sobre todo de moléculas de pequeño y medio tamaño. Se reduce la producción de eritropoyetina en los riñones, que junto con otros factores (deficiencia de hierro, pérdida de sangre latente o manifiesta, inhibición de la médula ósea por toxinas urémicas, disminución del período de supervivencia de los eritrocitos, deficiencia de ácido fólico y vitamina B12) conducen a anemia. La 1-α-hidroxilación de la vitamina D reducida en los riñones es una de las causas de hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario. El riñón pierde la capacidad de mantener una volemia correcta, el equilibrio electrolítico y del pH de la sangre. La alteración de la excreción de sodio y agua en los riñones (disminución de la natriuresis por presión), una liberación excesiva de las sustancias vasoconstrictoras por los riñones (angiotensina II, endotelina I), la deficiencia de factores vasodilatadores (entre otros NO, prostaglandinas), el aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, trastornos hormonales y metabólicos y una creciente rigidez de las paredes de las grandes arterias conducen al desarrollo de hipertensión arterial, la cual aparece en >90 % de los enfermos con deterioro significativo de la función excretora de los riñones (este porcentaje disminuye en un 50 % después del comienzo de la hemodiálisis). También la eritropoyetina, utilizada en el tratamiento de la anemia, puede causar incremento de la presión arterial.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

El cuadro clínico depende del grado de ERC y de la enfermedad de base. Inicialmente no hay síntomas clínicos, o no son específicos (p. ej. hipertensión). A medida que disminuye la TFG, aparecen síntomas y complicaciones en distintos órganos y sistemas. Factores modificables y que se relacionan con una rápida progresión de la ERC: proteinuria, hipertensión arterial, hiperglucemia, hiperlipidemia, anemia, tabaquismo y acidosis metabólica. Causas de agudización repentina de la ERC: deshidratación, hipotensión, medios de contraste radiológicos yodados, fármacos nefrotóxicos, nefropatía posrenal, AKI sobrepuesta, exacerbación de la enfermedad de base, pielonefritis complicada, hipertensión maligna, exacerbación de la insuficiencia cardíaca, embolismo pulmonar, o una trombosis de la arteria o de la vena renal.

1. Síntomas generales: debilidad, fatiga, hipotermia, pérdida de apetito, disminución de la resistencia a las infecciones.

2. Síntomas cutáneos: palidez, sequedad, piel terrosa, sangrado prolongado de las heridas y propensión a la formación de equimosis (síntoma de diátesis hemorrágica urémica), prurito (en estadios avanzados de IRC), "escarcha urémica" (cristalización de la urea en la piel).

3. Trastornos del aparato circulatorio: hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, arritmias, ateroesclerosis acelerada, calcificación vascular, pericarditis urémica.

4. Trastornos del aparato respiratorio: respiración típica de acidosis (respiración de Kussmaul →cap. 1.35), pleuritis urémica, hiperemia y edema pulmonar (pulmón urémico en la IRC avanzada).

5. Trastornos del aparato digestivo: gastroenteritis, úlcera gástrica o duodenal, sangrado del tubo digestivo, halitosis urémica en la IRC avanzada, náuseas y vómitos, íleo paralítico, pancreatitis aguda.

6. Trastornos del sistema nervioso y de los músculos (ocurren en estadios avanzados de la IRC): deterioro de la concentración y memoria, cefalea, somnolencia excesiva o insomnio, trastornos del comportamiento (p. ej. apatía o irritabilidad), convulsiones y coma (síntomas de encefalopatía severa o edema cerebral), síndrome de piernas inquietas (parestesia en los miembros inferiores que obliga al sujeto a mover las piernas), pérdida de los reflejos tendinosos profundos, debilidad muscular, asterixis, calambres de haces o grupos musculares, hipo crónico, parálisis del nervio peroneo, o tetraplejía flácida, que es la forma más grave de neuropatía.

7. Trastornos del sistema reproductor: trastornos del ciclo menstrual (oligomenorrea, amenorrea secundaria), infertilidad, disfunción sexual (disminución de la libido, impotencia).

8. Trastornos del metabolismo mineral y óseo relacionados con la ERC: las alteraciones del calcio (hipocalcemia o hipercalcemia) y del fósforo (hiperfosfatemia), el déficit de vitamina D activa y las alteraciones de la secreción de PTH (hiperparatiroidismo secundario o terciario) conducen al desarrollo de trastornos metabólicos del hueso (osteodistrofia renal, ODR) y calcificaciones de los vasos o de otros tejidos blandos. La ODR es un trastorno progresivo de la estructura ósea como efecto de un metabolismo óseo acelerado (causa: hiperparatiroidismo) o bajo (la denominada enfermedad ósea adinámica) o como resultado del depósito óseo de microglobulina β2 o aluminio. Se manifiesta con dolor óseo y artralgia, así como con fracturas espontáneas.

9. Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-básico: se detectan mediante pruebas de laboratorio →más adelante.

Cuadro clínico de la ERC según la categoría de TFG

G1 (TFG ≥90 ml/min/1,73 m2): signos clínicos de la enfermedad de base (de diabetes, hipertensión, GN, etc.). Muy a menudo aparece albuminuria 30-300 mg/d (anteriormente llamada microalbuminuria). La presión arterial puede estar elevada. En primer lugar hay que determinar la causa y eliminar los factores de riesgo para la progresión de la enfermedad renal.

G2 (TFG 60-89 ml/min/1,73 m2; ERC temprana): los niveles séricos de creatinina y de urea son generalmente normales. Se reduce la capacidad de los túbulos renales para concentrar la orina, lo que aumenta la susceptibilidad a la deshidratación. Puede ocurrir una retención de fosfatos y el inicio del hiperparatiroidismo secundario. En algunos pacientes con nefropatía diabética y nefritis tubulointersticial aparece anemia como resultado de la disminución de la producción de eritropoyetina.

G3 (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2; ERC moderada): >50 % de los pacientes tiene hipertensión. Isostenuria, poliuria, nicturia y polidipsia. Creatininemia 130-350 µmol/l (1,5-4 mg/dl), aumento de las concentraciones séricas de fosfatos (en una parte de los pacientes) y de los productos del metabolismo de las proteínas (urea, ácido úrico) en la sangre. Muchos pacientes presentan anemia, algunos disgeusia, pérdida de apetito y náuseas.

G4 (TFG 15-29 ml/min/1,73 m2; ERC severa): empeoramiento de síntomas previamente presentes, incluidos los problemas de apetito, náuseas y vómitos. Generalmente creatininemia >442 µmol/l (5 mg/dl). La hipertensión se da en >80 % de los pacientes, muchos de ellos presentan hipertrofia ventricular izquierda y algunos de ellos síntomas de insuficiencia cardíaca. En la mayoría de los pacientes aparece acidosis metabólica y anemia significativa, que provocan debilidad y disminución de la tolerancia al esfuerzo físico.

G5 (TFG <15 ml/min/1,73 m2; ERC terminal [uremia]): síntomas que afectan prácticamente a todos los órganos y sistemas. Habitualmente es necesario el tratamiento renal sustitutivo (TRS, reemplazo renal).

DIAGNÓSTICOArriba

La ERC debe detectarse activamente mediante un tamizaje poblacional, ya que durante muchos años puede desarrollarse sin signos ni síntomas. El control regular mediante un análisis de orina, de albuminuria y de la concentración de creatinina sérica es imprescindible en personas con un mayor riesgo de ERC, particularmente si tienen diabetes mellitus o hipertensión arterial. En la práctica el mejor indicador de la función renal es la TFG y no la concentración de creatinina en el suero, la cual también depende de la edad y de la masa muscular. En personas con antecedentes familiares de enfermedades renales (p. ej. quistes renales) hay que realizar el tamizaje con técnicas de imagen, generalmente la ecografía. Se puede establecer la etiología de la ERC a través de los signos y síntomas, la enfermedad coexistente, los resultados anormales de las pruebas realizadas en el pasado y mediante una anamnesis familiar dirigida hacia la presencia de enfermedad renal.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: albuminuria, proteinuria, hematuria/hematuria microscópica, cilindros, leucocituria, densidad relativa de la orina reducida.

2. Análisis de sangre: anemia (es habitual la normocítica y normocrómica). Concentración elevada de creatinina, urea, ácido úrico, potasio, fosfatos y PTH, triglicéridos y colesterol. Hipocalcemia. Acidosis metabólica.

3. Pruebas de imagen. En la ecografía: los riñones están generalmente disminuidos de tamaño (a menudo el eje longitudinal <10 cm). Existen excepciones (riñones agrandados a pesar de la IRC), como es el caso de la amiloidosis, nefropatía diabética, enfermedades renales quísticas y nefropatía por VIH. Los estudios con contraste (p. ej. TC) se deben realizar solamente en caso de necesidad absoluta, teniendo en cuenta el alto riesgo de nefropatía por contraste.

Criterios diagnósticos

La ERC se diagnostica si durante >3 meses persisten anomalías renales estructurales o funcionales (→Definición) o la TFG <60 ml/min/1,73 m2. La IRC se diagnostica en personas con ERC y una TFG <60 ml/min/1,73 m2.

TRATAMIENTOArriba

Incluye: el tratamiento de la causa de la ERC, inhibición de la progresión de la ERC, prevención de las complicaciones asociadas a la IRC y el tratamiento de estas, tratamiento de las enfermedades concomitantes, prevención de las enfermedades cardiovasculares, la preparación para el TRS y el propio TRS.

Recomendaciones generales

1. Tratamiento de las enfermedades concomitantes.

2. Prevención de las enfermedades cardiovasculares (alto riesgo en pacientes con ERC), incluyendo la suspensión del tabaquismo y una actividad física regular.

3. Evitar los fármacos nefrotóxicos. Hay que ajustar la dosis de los fármacos de acuerdo con la depuración renal, es decir, al nivel de la ClCr.

4. Prevención de las infecciones a través de la vacunación:

1) vacunación anual antigripal (indicada en todos los pacientes con ERC)

2) vacuna polivalente antineumocócica (vacunar a todos los pacientes con la TFG <30 ml/min/1,73 m2, repetir pasados los 5 años)

3) vacunación contra la hepatitis B (en todos los pacientes con la TFG <30 ml/min/1,73 m2 o antes, si aparece una reducción progresiva de la TFG).

Tratamiento dietético

El objetivo principal es mantener un suministro adecuado de energía: el requerimiento diario en adultos con IRC y una masa corporal normal es de 35 kcal/kg (30-35 kcal/kg en personas >60 años): 50-60 % de carbohidratos, ≤30 % de grasas (incluyendo grasa animal ≤1/3). La ingesta diaria recomendada de proteínas depende de la TFG (ml/min/1,73 m2): >60 → 0,8-1,0 g/kg; 25-60 →0,8 g/kg; <25 → 0,6 g/kg; en 2/3 la proteína animal). Si la ingesta diaria de proteínas es <0,6 g/kg → añadir aminoácidos esenciales, preferentemente en forma de cetoanálogos y controlar con frecuencia el estado nutricional. Se puede utilizar una dieta estándar industrial para la alimentación enteral por un máximo de 5 días, posteriormente es preciso usar una dieta especializada. En caso de hipertensión arterial elevada se recomienda reducir el consumo de sodio hasta 1,15-2,3 g/d (50-100 mmol/d). En los pacientes con insuficiencia renal no se recomienda la ingesta de sal comercializada como "baja en sodio" porque en estos casos el sodio es reemplazado por el potasio y el consumo de dichos preparados implicaría riesgo de hiperpotasemia, la cual puede ser potencialmente mortal. Generalmente no hay que restringir la ingesta de potasio en pacientes con TFG ≥30 ml/min/1,73 m2 y que no presenten hipoaldosteronismo hiporeninémico o no tomen fármacos que aumentan el riesgo de hiperpotasemia (IECA, ARA-II, inhibidores de la renina, diuréticos ahorradores de potasio, fármacos con potasio). La ingesta diaria de fósforo debe limitarse a 800-1000 mg si la concentración de fosfatos inorgánicos o PTH en suero excede el límite superior del rango del intervalo válido. Los pacientes no dializados no precisan la suplementación rutinaria con vitaminas.

La desnutrición proteicocalórica se desarrolla en algunos pacientes, principalmente a consecuencia de una excesiva restricción de proteínas y calorías en la dieta, y con frecuencia también debido a las náuseas y vómitos o a las enfermedades concomitantes. Generalmente desaparece tras iniciar la diálisis y el tratamiento nutricional. Este tipo de desnutrición se asocia al aumento de la respuesta inflamatoria y la aceleración en el desarrollo de la ateroesclerosis, es el denominado síndrome MIA (ateroesclerosis inflamación desnutrición), que ocurre con mayor frecuencia en pacientes con IRT (clase G5 de la ERC), generalmente en diálisis y se relaciona con una alta tasa de mortalidad por causas cardiovasculares.

Tratamiento farmacológico

1. Tratamiento para reducir la proteinuria: el objetivo es conseguir una proteinuria <1 g/d, óptimo <0,3 g/d. Es esencial el tratamiento dirigido a la causa de la proteinuria (glomerulopatía primaria o secundaria). En cualquier caso, si no hay ninguna contraindicación, usar un IECA o un ARA-II, incluso en pacientes con presión arterial normal. En las personas con TFG normal, estos medicamentos deben usarse a dosis moderadas y altas, si son bien tolerados. Se debe actuar con precaución → inicialmente con pequeñas dosis, controlando, con frecuencia, la concentración de potasio y creatinina en suero. Fármacos y dosificación →cap. 2.20 (tabla 20-7); monitorización →cap. 2.20.3.

2. Tratamiento de la hipertensión arterialcap. 2.20.2.

3. Tratamiento de la hiperlipidemia: el objetivo principal es reducir el riesgo cardiovascular.

1) En todos los adultos después del diagnóstico de ERC hay que analizar el perfil de lipemia (concentración de colesterol total, C-LDL, C-HDL y triglicéridos).

2) En los enfermos ≥50 años:

a) con eTFG ≥60ml/min/1,73 m2 hay que administrar estatinas siguiendo los mismos criterios que para la población general →cap. 2.4.1

b) con eTFG <60 ml/min/1,73 m2 sin tratamiento renal sustitutivo, utilizar solo estatina en monoterapia (atorvastatina 20 mg/d, rosuvastatina 10 mg/d, pravastatina 40 mg/d, fluvastatina 80 mg/d, simvastatina 40 mg/d) o simvastatina con ezetimiba (20/10 mg/d).

3) Utilizar estatinas en pacientes de 18-49 años con ERC sin TRS concomitantes: cardiopatía isquémica (infarto cardíaco antiguo, revascularización coronaria), antecedentes de ACV isquémico, de diabetes o existencia de un riesgo estimado en más del 10 % de evento cardíaco grave dentro de los próximos 10 años.

4) Administrar estatinas a todos los pacientes adultos con riñón trasplantado.

5) No iniciar tratamiento con estatinas (solo estatinas o con ezetimiba) en enfermos que ya están en hemodiálisis (no han demostrado beneficios). Continuar el tratamiento con estatina si esta fue prescrita antes del comienzo de la diálisis.

6) En pacientes con ERC y con hipertrigliceridemia significativa (>500 mg/dl) se recomienda un tratamiento no farmacológico →cap. 2.4.3 y el aumento del consumo de aceites de pescado. No utilizar fibratos para reducir el riesgo de insuficiencia cardiovascular. Considerar el tratamiento con fibratos en casos seleccionados de hipertrigliceridemia extrema (>1000 mg/dl) con el fin de prevenir la pancreatitis. No combinar estatinas con fibratos (riesgo de rabdomiólisis).

Evitar medicamentos que aumentan la concentración de estatinas en sangre, tales como amlodipino, diltiazem, verapamilo, amiodarona, antibióticos macrólidos, o la ciclosporina. Si su uso es indispensable, reducir la dosis de la estatina o interrumpir su administración. Si se administra amiodarona o amlodipino, la dosis de simvastatina no debería ser superior a 20 mg/d, y —en caso de usar diltiazem o verapamilo— a 10 mg/d. En caso de administrar ciclosporina, hay que evitar el uso de simvastatina, y la dosis de atorvastatina no debería superar los 10 mg/d.

4. Equilibrio hidroelectrolítico: tratamiento intensivo de las enfermedades que puedan conducir a deshidratación y disminución del volumen eficaz de sangre circulante. Evitar sobredosis de diuréticos. El enfermo debe mantener una diuresis 1,5-2 l/d y una ingesta de sodio que se limite a <2 g/d (<5 g de cloruro de sodio), si no hay pérdida adicional de sodio.

5. Tratamiento de la acidosis metabólica: la disminución de la acidosis se logra reduciendo hasta los valores recomendados el suministro de proteínas en la dieta y administrando bicarbonato de sodio VO 0,5-1,0 g/10 kg/d en 3-5 dosis divididas (con precaución pues puede provocar retención de sodio y agua). Hay que mantener la concentración de HCO3– en la sangre dentro del rango 22-24 mmol/l.

6. Tratamiento de los trastornos del metabolismo calcio-fósforo y del hiperparatiroidismo.

Monitorizar las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y de la función paratiroidea cada 6-12 meses en la categoría de G3a de ERC, cada 3-6 meses en la categoría de G4 ERC, cada 1-3 meses en la categoría de G5 y diálisis, o con mayor frecuencia en función del tipo de alteraciones, de la severidad y del cambio de estas y del tratamiento. Las decisiones con respecto al tratamiento se deben tomar según los cambios observados en las concentraciones de calcio, fosfatos inorgánicos (Pi) en el suero y PTH, teniendo en cuenta todos los parámetros juntos.

Objetivos:

1) el Pi en suero en las categorías G3a-5 de ERC de pacientes no dializados se debe mantener en los límites mientras que la concentración de fosfatos en los pacientes en diálisis debe estar más próxima al nivel normal

2) la concentración de calcio en todos los pacientes con ERC debe estar dentro de límites normales; hipocalcemia leve y asintomática es aceptable si la suplementación de calcio se asocia con el riesgo de hipercalcemia.

Tratamiento: comenzar cuando se incremente la concentración de PTH (generalmente categoría G3a ERC) o de Pi en el suero (categorías G4 y G5). Reducir el consumo de fosfatos; si persiste la hiperfosfatemia → administrar sustancias orales que unen fosfatos en el tracto digestivo (→cap. 19.1.7.2). No se conoce la concentración óptima de PTH en las categorías G3a-5 de ERC de pacientes no dializados, sin embargo, en el caso de valores que sobrepasen el LSN hay que valorar la concentración de calcio, Pi y vitamina D. Se deben corregir las alteraciones detectadas. En pacientes dializados se debe mantener la concentración de PTH en un rango de valores entre 2-9 veces superior al límite superior del rango de valores correctos para una prueba determinada (generalmente 140-600 pg/ml). Iniciar el tratamiento o modificarlo en el caso de cambios significativos de la concentración de PTH en un solo sentido, aunque permanezca en el rango arriba mencionado. Debido al riesgo de enfermedad ósea adinámica no se debe permitir la reducción de la concentración de PTH por debajo de este rango. Con el fin de reducir la concentración de PTH se deben utilizar medicamentos derivados de la vitamina D (alfacalcidol, calcitriol), paricalcitol, calcimiméticos (cinacalcet 30-180 mg/d) o una combinación de estos fármacos. La selección inicial del fármaco dependerá de la concentración de calcio y Pi. En el caso de hipercalcemia o hiperfosfatemia mal controladas, el medicamento de elección será un calcimimético. La aparición de hipercalcemia o hiperfosfatemia durante el tratamiento con vitamina D es una indicación para reducir la dosis o suspender el medicamento. La dosis del calcimimético se debe reducir o suspender, si en el curso del tratamiento aparece hipocalcemia. Valorar periódicamente la concentración de 25-OH-D y suplementar la deficiencia de vitamina D, conforme a las recomendaciones para la población general (p. ej. colecalciferol 1000-2000 UI/d).

En un porcentaje de los pacientes de las categorías G3a-5 de ERC se desarrollará resistencia a la terapia farmacológica del hiperparatiroidismo severo (con alta concentración de PTH, hipercalcemia e hiperfosfatemia) y de las complicaciones clínicas (anemia resistente al tratamiento, prurito de la piel resistentes al tratamiento, calcificaciones de los tejidos). En tales casos hay que considerar la paratiroidectomía (→cap. 10.2.3).

7. Tratamiento de la anemia: el objetivo es mantener la concentración de Hb en un rango entre 10-11,5 mg/dl (hematocrito [Hto] 30-36 %). En primer lugar suplementar la deficiencia de hierro. La administración oral de hierro, en forma de hierro elemental (habitualmente 200 mg/d de sulfato ferroso), puede ser insuficiente debido a que la absorción intestinal está disminuida, además de asociarse con frecuencia a reacciones adversas en el tracto gastrointestinal. En caso de tratamiento oral ineficiente (si el objetivo del tratamiento no se logra durante 4-6 semanas) o persistencia de efectos adversos se debe administrar hierro iv. Indicadores de ferropenia y fármacos →cap. 15.1.2.

Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE)

1) eritropoyetina recombinante humana α (epoetina α) y eritropoyetina β (epoetina β): inicialmente a dosis de 50 uds./kg iv. 1-3 × semana (la eritropoyetina β se puede administrar VSc)

2) darbepoetina α: inicialmente 0,45 µg/kg iv. o VSc 1 × semana

3) metoxi-polietilenglicol epoetina β: inicialmente 0,6 µg/kg cada 2 semanas o 1,2 μg/kg 1 × mes.

Los AEE se administran a pacientes con una concentración de Hb <10 g/dl, tras excluir otras causas de anemia que no sean por ERC, tras o durante la suplementación del déficit de hierro.

En pacientes no dializados o con diálisis peritoneal se prefiere administrar los AEE VSc, y en hemodializados iv. La dosis se modificará para obtener un aumento de la concentración de Hb de 1-2 g/dl por mes, y para después de obtener la concentración objetivo de Hb mantenerla en el rango previsto. Todos los pacientes que reciben AEE deben recibir hierro, si la concentración de ferritina sérica es ≤500 µg/l y la saturación de transferrina es ≤30 %. Durante los primeros 6 meses, la dosis promedio de hierro iv. es 25-150 mg/semana. A continuación, la pauta se establecerá a base de los resultados del análisis de los marcadores del metabolismo del hierro realizados cada 1-3 meses.

Los efectos secundarios de AEE son: hipertensión (20-30 % de pacientes), hipercoagulación con trombosis del acceso vascular (5-10 %), convulsiones (con poca frecuencia, sobre todo asociadas a la encefalopatía hipertensiva), aplasia eritrocitaria selectiva causada por la presencia de anticuerpos contra la eritropoyetina (se desarrolla esporádicamente después de la administración VSc). Contraindicaciones: hipertensión severa resistente al tratamiento médico, aplasia eritrocitaria selectiva, antecedentes de ACV, enfermedad neoplásica potencialmente curable, hipersensibilidad al fármaco. 

En el caso de la anemia sintomática resistente al tratamiento con AEE y hierro, se deben realizar transfusiones con concentrado de glóbulos rojos (preferentemente irradiados y filtrados, con el fin de reducir la sensibilización antigénica del paciente).

Tratamiento renal sustitutivo (TRS)

1. Preparación para TRS: se inicia cuando la TFG es de 15-20 ml/min/1,73 m2. En cualquier caso, se debe considerar el trasplante de riñón de un donante vivo (familiar), como método de elección, sin diálisis previa. En el caso del tratamiento con hemodiálisis, la preparación consistirá en la realización de un acceso vascular lo más temprano posible (recomendable fístula arteriovenosa interna [FAV] en la extremidad superior). En las personas seleccionadas para diálisis peritoneal se debe implantar un catéter en la cavidad peritoneal.

2. Métodos

1) Hemodiálisis: planificada en general 3 × semana, dura 4-5 h. En caso de urgencia médica u hospitalización de un paciente en diálisis, siempre se debe contactar con el centro donde se realizan las hemodiálisis para obtener información relevante sobre el paciente (p. ej. de la infección crónica de hepatitis viral) y las instrucciones para su futuro tratamiento. Los vasos de las extremidades con fístula vascular se deben puncionar solamente en el transcurso de la hemodiálisis o en situaciones de riesgo vital. No se debe medir la presión arterial en una extremidad con FAV.

2) Diálisis peritoneal: la técnica más utilizada es la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). El paciente permanece en casa y varias veces al día cambia el líquido de diálisis de la cavidad peritoneal, solo, o con la ayuda de un asistente entrenado. Una complicación relativamente frecuente es la peritonitis, cuyo primer síntoma suele ser la salida de líquido turbio de la cavidad peritoneal. Se acompaña de dolor abdominal, náuseas, vómitos y síntomas peritoneales. En cada caso de hospitalización de un paciente tratado con diálisis peritoneal hay que contactar con su centro de diálisis.

3) Trasplante de riñón: en todos los aspectos es el mejor método de TSR. Durante todo el período de funcionamiento del injerto los pacientes permanecerán bajo control del centro de trasplante. Se debe contactar con este centro en caso de hospitalización de un paciente con riñón trasplantado. 

3. Indicaciones: la TRS se debe empezar antes de la aparición de los síntomas de uremia y de las complicaciones secundarias al daño orgánico (generalmente cuando TFG 9-14 ml/min/1,73 m2). Según las guías KDIGO de 2012 las recomendaciones para empezar TRS son: signos y síntomas de uremia (pericarditis urémica, púrpura urémica, encefalopatía o neuropatía periférica urémica, náuseas y vómitos persistentes), sobrehidratación, hipertensión resistente al tratamiento o desarrollo de desnutrición proteicocalórica. En la mayoría de los pacientes estos problemas aparecen cuando la TFG llega a 5-10 ml/min/1,73 m2. En algunos casos (p. ej. en los pacientes con diabetes o en los pacientes ancianos con comorbilidades) la diálisis se inicia antes, debido a indicaciones clínicas, tales como la insuficiencia cardíaca con sobrehidratación resistente al tratamiento o con desnutrición.

4. Contraindicaciones: enfermedad neoplásica diseminada, demencia severa u otros trastornos mentales irreversibles que impidan el cumplimiento de los requisitos relacionados con el TRS.

OBSERVACIÓNArriba

La frecuencia recomendada para determinar la concentración de creatinina en el suero es:

1) en las categorías G1-2 y la categoría G3 estable (pérdida de TFG <2 ml/min/1,73 m2/año) 1 × año

2) en la categoría G3 con progresión (pérdida de TFG >2 ml/min/1,73 m2/año) y categoría G4 estable cada 6 meses

3) en la categoría G4 en progresión y categoría G5 cada 1-3 meses.

Cuando TFG <60 ml/min/1,73 m2 → valorar la concentración de Hb, calcio, Pi, bicarbonato y los niveles de PTH en el suero. Si los resultados son correctos → la siguiente determinación será una vez al año. Un resultado incorrecto indica la existencia de complicaciones, y la frecuencia de las siguientes revisiones dependerá de la aplicación del tratamiento. Todos los pacientes con TFG <30 ml/min/1,73 m2 deben ser derivados al nefrólogo.

Indicaciones para una derivación más precoz:

1) AKI o disminución aguda de la TFG

2) albuminuria importante persistente (cociente albúmina/creatinina ≥300 mg/g o pérdidas de albúmina en la orina ≥300 mg/24 h, lo que corresponde aproximadamente a unas pérdidas de proteínas en orina ≥500 mg/24 h)

3) progresión de la ERC, pasando a una categoría superior de la TFG con disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en ≥25 % respecto a la previa

4) presencia constante de cilindros eritrocitarios o de >3 eritrocitos por campo, sin una causa clara

5) ERC e hipertensión arterial persistente a pesar de la administración de ≥4 fármacos antihipertensivos

6) concentración anormal de potasio sérico mantenida

7) litiasis renal recurrente o avanzada

8) enfermedad renal congénita.

PRONÓSTICOArriba

Las principales causas de muerte son: complicaciones cardiovasculares e infecciones.

tablasArriba

Tabla 2-1. Criterios de (ERC) según KDIGO 2012

Criterio

Comentario

Tiempo de duración >3 meses

Criterios necesarios para el diagnóstico de ERC

TFG <60 ml/min/1,73 m2 (categorías G3a-G5)

Calculado (eTFG [ml/min/1,73 m2]) mediante fórmulas basadas en la concentración de creatinina (Screat):

1) fórmula CKD-EPI

– mujer de raza blanca:

eTFG = 144 × [Screat/0,7]a × 0,993edad

a = −0,329 para Screat ≤0,7 mg/dl o a = −1,209 para Screat >0,7 mg/dl

– hombre de raza blanca:

eTFG = 141 × [Screat/0,9]a × 0,993edad

a = −0,411 para Screat ≤0,9 mg/dl

o a = −1,209 para Screat >0,9 mg/dl

2) fórmula abreviada MDRD

eTFG = 186 × [Screat]1,154 × [edad]0,203 × [0,742 para mujeres] × [1,21 para la raza negra]

Albuminuria

– Pérdida urinaria ≥30 mg/d o
fórmula albúmina/creatinina ≥30 mg/g

– Categorías de albuminuria →tabla 2-3 

Anomalías del sedimento urinario

– Hematuria microscópica aislada con eritrocitos dismórficos

– Cilindros eritrocitarios, leucocitarios, de grasa, granulosos o células epiteliales

Trastornos de la función renal

Acidosis tubulares renales, diabetes insípida renal, pérdida renal de potasio o magnesio, síndrome de Fanconi, cistinuria, proteinuria (pérdida de otras proteínas diferentes a la albúmina)

Anomalías estructurales detectadas mediante pruebas de imagen

Enfermedad poliquística renala, displasia renal, hidronefrosis secundaria a la obstrucción de las vías urinarias, cicatrización de la corteza renal posinfarto, pielonefritis crónica o nefropatía por reflujo vesicoureteral, tumores renales o enfermedades infiltrativas, estenosis de la arteria renal, riñones pequeños o con ecogenicidad aumentada (imagen ecográfica característica de ERC avanzada en el curso de muchas enfermedades parenquimatosas)

Anormalidades histológicas conocidas (biopsia renal) o sospecha motivada

– Glomerulopatías (GN, diabetes, enfermedades autoinmunes, amiloidosis, infección generalizada, fármacos, neoplasias)

– Enfermedades vasculares (ateroesclerosis, hipertensión, isquemia, angeítis, microangiopatía trombótica, embolia por colesterol)

– Enfermedades tubulointersticiales (ITU, nefrolitiasis, obstrucción de las vías urinarias, sarcoidosis, toxicidad medicamentosa, toxinas de entorno)

– Enfermedades con presencia de quistes y enfermedades hereditarias (síndrome de Alport, enfermedad de Fabry)

Estado postrasplante renal

En la mayoría de los casos la biopsia del riñón trasplantado presenta anormalidades, a pesar de TFG >60 ml/min/1,73 m2 y falta de albuminuria

a Quistes simples del riñón no son base para el diagnóstico de ERC.

ERC — enfermedad renal crónica, GN — glomerulonefritis, ITU — infección del tracto urinario, TFG — tasa de filtración glomerular

Tabla 2-2. Categorías de TFG en la enfermedad renal crónica (ERC) según KDIGO 2012

Categoría de TFG

TFG

Descripción

G1

≥90

TFG normal o elevada

G2

60-89

TFG un poco disminuida

G3a

45-59

TFG poco o moderadamente disminuida

G3b

30-44

TFG moderada o gravemente disminuida

G4

15-29

TFG gravemente disminuida

G5

<15

Insuficiencia renal terminal

TFG — tasa de filtración glomerular (ml/min/1,73 m2)

  

Tabla 2-3. Categorías de albuminuria en la enfermedad renal crónica (ERC) según KDIGO 2012

Categoría

Pérdida con orina en 24 h (mg/24 h)

Fórmula albúmina/creatinina (mg/g)

A1

<30

<30

A2

30-300

30-300

A3

>300

>300

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d