Glomerulonefritis

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Las glomerulonefritis (GN) son un grupo de enfermedades heterogéneas caracterizadas por un proceso inflamatorio que afecta exclusiva o principalmente a los glomérulos renales. La afectación de otras estructuras renales (túbulos, tejido intersticial, vasos) es secundaria a las alteraciones derivadas de la disfunción glomerular (principalmente proteinuria). La base de las GN son procesos autoinmunes y en muchos casos se desconoce la etiología. Las GN pueden cursar en forma de exacerbaciones, brotes y remisiones.

GN primaria: la enfermedad afecta solamente a los glomérulos renales. Las manifestaciones clínicas y las alteraciones bioquímicas son consecuencia de la disfunción glomerular. Aunque en algunos casos (p. ej. en la GN posinfecciosa) la causa de la GN primaria es conocida, en la mayoría de los casos tiene carácter idiopático.

GN secundaria: el daño glomerular es consecuencia de otra enfermedad, a menudo multiorgánica o multisistémica.

En la mayoría de los casos no se puede identificar la naturaleza y la severidad de los cambios morfológicos glomerulares, ni el grado del daño, sobre la base del cuadro clínico. Esto es debido a que cambios histopatológicos muy similares pueden derivar en diferentes formas clínicas de presentación. Además, una misma GN puede manifestar diferentes síndromes clínicos en diferentes períodos (p. ej. inicialmente como síndrome nefrótico, posteriormente como GN crónica, o bien comenzar como hematuria microscópica asintomática y evolucionar a GN rápidamente progresiva →más adelante), lo que es el resultado del grado de actividad de la enfermedad. A veces un tipo de GN puede evolucionar o incluso superponer a otro. Por estas razones, la clasificación de las GN se basa en el cuadro histopatológico, ya que indica su etiopatogenia y describe la naturaleza de las alteraciones estructurales, aspectos que son decisivos para la selección del tratamiento y la valoración del pronóstico. La mayoría de los tipos de GN puede ser una glomerulopatía primaria o secundaria y cursar con múltiples formas de presentación clínica →tabla 3-1.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

En la mayoría de los casos predomina uno de los siguientes síndromes clínicos:

1. Síndrome nefrótico cap. 14.3.4.

2. Síndrome nefrítico: se caracteriza por hipertensión arterial, disminución de la diuresis y edemas, generalmente moderados. El examen general de la orina muestra proteinuria ≤3,5 g/d y un sedimento denominado activo (eritrocitos lisados y dismórficos, cilindros eritrocitarios y granulosos).

3. Hematuria microscópica asintomática con o sin proteinuria: aparece hematuria microscópica persistente o periódica. Durante los períodos de las exacerbaciones pueden aparecer grados variables de proteinuria que no excede el rango nefrótico. Inicialmente no hay ninguna otra manifestación clínica y en fases avanzadas pueden desarrollarse manifestaciones de ERC →cap. 14.2.

4. GN aguda cap. 14.3.1.1.

5. GN crónica: ERC progresiva causada por una GN de curso oculto que dura varios años. Transcurrido un largo período de evolución, en muchos casos no se identifica un proceso inflamatorio activo en los glomérulos renales. El desarrollo de la ERC es el resultado de una progresiva destrucción de un número significativo de glomérulos y de la fibrosis del tejido intersticial con la destrucción de los túbulos renales. El cuadro clínico típico de la ERC depende de su estadio →cap. 14.2. El análisis de orina suele mostrar proteinuria subnefrótica y en algunos casos hematuria microscópica.

6. GNRP: el síndrome nefrítico se acompaña de insuficiencia renal rápidamente progresiva.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: grados variables de proteinuria y/o hematuria microscópica; cilindros granulosos, eritrocitarios o grasos.

2. Análisis de sangre: creatinina sérica elevada en casos de disminución de la TFG. En ciertas formas de GN se detectan marcadores inmunológicos.

3. Biopsia renal: es el único procedimiento que proporciona un diagnóstico fiable de GN y de su tipo. Debe realizarse en caso de sospechar GN primaria con la única excepción del síndrome nefrótico en niños (en ~80 % de los casos causado por GN de cambios mínimos). También ha de realizarse en pacientes con síndrome nefrótico, con insuficiencia renal rápidamente progresiva o con hematuria (tras excluir las causas de hematuria de vías urinarias). Del tipo histológico de GN dependerá la elección del tratamiento, incluyendo el tratamiento inmunosupresor. El pronóstico también depende del tipo histopatológico de GN, del grado de daño glomerular, así como de la severidad de las lesiones secundarias del tejido tubulo-intersticial.

Un diagnóstico histopatológico preciso es indispensable también en muchos casos en los que se sospecha una glomerulopatía secundaria, p. ej. con el fin de confirmar el diagnóstico de la enfermedad sistémica o el tipo de glomerulopatía en una enfermedad sistémica ya diagnosticada, como en el LES. También si existen dudas respecto a la naturaleza y al grado de lesión glomerular.

Criterios diagnósticos

Imagen histopatológica de la biopsia renal →tabla 3-1.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades renales agudas y crónicas, principalmente nefritis intersticial aguda y crónica, nefropatía diabética, nefropatía hipertensiva.

TRATAMIENTOArriba

1. GN primaria: tratamiento inmunosupresor, inhibición de la progresión de la ERC y corrección de los factores que aceleran la progresión, como hipertensión, proteinuria, hiperlipidemia, tabaquismo, obstrucción urinaria. Tratamiento específico de cada tipo de GN primaria →más adelante.

2. GN secundaria: el manejo incluye el tratamiento de la enfermedad de base, que puede resolver completamente la nefropatía y el control del progreso de la ERC.

3. Síndrome nefrótico: principios generales de tratamiento →cap. 14.3.4.

PRONÓSTICOArriba

El pronóstico depende del tipo y causa de la GN. De las GN primarias, la que presenta el mejor pronóstico es la GN posinfecciosa, mientras que el más desfavorable es el de la GN rápidamente progresiva (GNRP). En algunos tipos de GN a menudo se observa una remisión completa o parcial. La GN secundaria en muchos casos cede completamente tras el control de la enfermedad de base.

tablasArriba

Tabla 3-1. Clasificación, causas y cuadro clínico de las glomerulonefritis (GN)

GN primaria

Causas de GN secundaria con igual cuadro histopatológico

Cuadro clínico

GN proliferativa endocapilar (posinfecciosa)

Endocarditis bacteriana infecciosaa, infecciones de derivaciones cerebrales ventriculoauricularesb (shunt nephritis)a

Síndrome nefrítico (GNA)

GN proliferativa extracapilar (con semilunas): 1) primaria; 2) se solapa a otras GN primarias (nefropatía IgA, GN membranoproliferativa, GN membranosa)

Vasculitis sistémica, enfermedad de Behçet, LES, neoplasias malignas, hepatitis B o C, abscesos de órganos internos, fármacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralazina)

Síndrome nefrítico con insuficiencia renal rápidamente progresiva (GN rápidamente progresiva)

GN mesangial proliferativa

LES

Hematuria recidivante o permanente con o sin proteinuria

Nefropatía IgA

Vasculitis por IgA (púrpura de Schönlein-Henoch),

infección por VIH

Hematuria recidivante con proteinuria, ERC avanzada

GN membranoproliferativa

Tipo I

LES, hepatitis B o C, crioglobulinemia mixta esencial, endocarditis infecciosa, abscesos de órganos internos

En todos los tipos:

síndrome nefrótico, hematuria microscópica con proteinuria, ERC progresiva

Tipo II

Sin tipos secundarios

Tipo III

Como en el tipo I

GN membranosa

Hepatitis B o C, neoplasias malignas, LES, fármacos (penicilamina, sales de oro)

Síndrome nefrótico, ERC progresiva

GN por cambios mínimos

Linfoma de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, AINE

Síndrome nefrótico

Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

Nefropatía por reflujo, obesidad mórbida, agenesia renal, infección por VIH, nefropatía por heroína

Síndrome nefrótico, ERC progresiva

GN fibrilar e inmunotactoide

Síndromes linfoproliferativos

Síndrome nefrótico, ERC rápidamente progresiva

a A diferencia de la GN primaria, se desarrolla durante la infección y no después de ella.

b Conexión entre los ventrículos laterales del cerebro con la aurícula derecha del corazón que se realiza con el fin de tratar la hidrocefalia.

ERC — enfermedad renal crónica, LES — lupus eritematoso sistémico