Glomerulonefritis aguda (posinfecciosa, endocapilar proliferativa)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La glomerulonefritis aguda (GNA) primaria es una enfermedad repentina relacionada con la presencia de inmunocomplejos circulantes que se producen como respuesta a infecciones por estreptococos β-hemolíticos del tipo A y muy raras veces por otras bacterias o virus.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Los casos clínicos suelen aparecer principalmente en primavera y otoño, más frecuentemente en niños (GN más común en niños en edad escolar). La GNA en adultos representa un 10 % de todos los casos. La enfermedad se desarrolla repentinamente, generalmente después de 1-3 semanas de una faringitis estreptocócica o a las 2-3 semanas después de una infección cutánea de etiología estreptocócica. Los síntomas clínicos básicos de la GNA conforman la llamada tríada de Addis: edema (85 %), hipertensión arterial (60-80 %) y cambios en la orina (hematuria microscópica y cilindros de hematíes). La proteinuria es de carácter subnefrótico, por lo que el edema es leve, localizado principalmente en los párpados, siendo rara vez generalizado. Síntomas generales: malestar general, pérdida de apetito, a veces náuseas y vómitos. Puede aparecer oliguria o anuria como manifestación del daño renal agudo, requiriendo diálisis en ~5 % de los pacientes. Los casos asintomáticos son 4-5 veces más frecuentes que los sintomáticos.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria y sedimento activo (hematuria microscópica y cilindros hemáticos).

2. Análisis de sangre: el aumento del título de antiestreptolisina O (ASO) se produce en un 90 % de los pacientes después de una infección estreptocócica del tracto respiratorio superior y en un 50 % después de una infección cutánea; hipergammaglobulinemia; disminución de la actividad hemolítica del complemento y de las concentraciones de C3.

3. Biopsia renal: se indica en caso de ausencia de respuesta o de empeoramiento de la función renal tras un período de 6 semanas.

Diagnóstico diferencial

Otros tipos de GN, especialmente la nefropatía por IgA, nefropatía lúpica, GN membranoproliferativa (GNMP).

TRATAMIENTOArriba

Tratamiento etiológico

Tratamiento de infecciones activas estreptocócicas (→cap. 3.3, Tratamiento) o inducidas por otros patógenos.

Tratamiento sintomático

1. Limitación del consumo de sodio a 50-100 mmol/d (2,9-5,8 g de sal).

2. Limitación de la ingesta de líquidos en caso de oliguria.

3. Tratamiento diurético:

1) si la TFG es normal y los edemas son moderados → tiacidas y derivados, p. ej. hidroclorotiazida 25-50 mg 1-2 × d

2) creatinina sérica >176 µmol/l (2 mg/dl) y edemas severos → diuréticos de asa, p. ej. furosemida 20-40 mg 2-3 × d.

4. Tratamiento antihipertensivo: uso de IECA a dosis adecuadas o de calcioantagonistas del tipo dihidropiridinas (p. ej. amlodipino). Fármacos y dosificación →cap. 2.20.1, tabla 20-6.

5. La diálisis puede estar indicada en casos de insuficiencia renal aguda →cap. 14.1.

PRONÓSTICOArriba

En la mayoría de los casos la fase aguda de la enfermedad cede espontáneamente después de varios días (incluso más de diez). La resolución completa de las alteraciones urinarias puede llevar más de un año pudiendo persistir varios años con leve hematuria microscópica y proteinuria. Las recaídas de la GNA son poco frecuentes.

tablasArriba

Tabla 20-6. Indicaciones especiales y contraindicaciones para el uso de los grupos principales de los fármacos antihipertensivos (según las guías ESH y ESC 2007, modificado)

Grupo de los fármacos

Indicaciones especiales

Contraindicaciones

Diuréticos

Tiacidas y similares

Hipertensión arterial aislada (en la edad avanzada), insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial en las personas de raza negra

Gota, síndrome metabólicoa, TGAa, embarazoa, hipercalcemiaa, hipopotasemiaa, hiponatremiaa

Antagonista de la aldosterona

Insuficiencia cardíaca, infarto antiguo de miocardio, prevención de la fibrilación auricular (a valorar)

Insuficiencia renal, hiperpotasemia, embarazo

β-bloqueantes

Angina de pecho, infarto antiguo de miocardio, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta, embarazo, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), control de la frecuencia del ritmo de los ventrículos en la fibrilación auricular

Asma, bloqueo AV II/III grado, enfermedad arterial periférica, síndrome metabólicoa, TGAa, EPOC (excepto los bloqueantes β1-selectivos)a, deportistas y enfermos físicamente activosa

Calcioantagonistas

Derivados de la dihidropiridina

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, angina de pecho, enfermedad de las arterias periféricas, hipertensión arterial aislada (en la edad avanzada), síndrome metabólico, embarazo, hipertensión arterial en las personas de raza negra

Taquiarritmiasa, insuficiencia cardíacaa

Verapamilo y diltiazem

Control de la frecuencia del ritmo de los ventrículos en la fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, angina de pecho, enfermedad de las arterias periféricas, hipertensión sistólica aislada (en personas de edad avanzada), síndrome metabólico, embarazo, hipertensión arterial en personas de raza negra

Bloqueo AV II/III grado, disfunción severa del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca, bradicardia

IECA

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, ateroesclerosis asintomática, microalbuminuria, alteración de la función renal, antecedente del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), insuficiencia renal terminal/proteinuria, enfermedad de las arterias periféricas, síndrome metabólico, diabetes mellitus

Embarazo, angioedema, hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal bilateral, estenosis de la arteria renal en caso de riñón único, estenosis de la arteria renal en el riñón trasplantado, mujeres en edad de procreara

Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA-II)

Hipertrofia del ventrículo izquierdo, microalbuminuria, alteración de la función renal, antecedente del infarto de miocardio, prevención de la fibrilación auricular (a valorar), insuficiencia renal terminal/proteinuria, síndrome metabólico, diabetes mellitus

Embarazo, hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal bilateral, estenosis de la arteria renal en caso de riñón único, estenosis de la arteria renal en el riñón trasplantado, mujeres en edad de procreara

a Contraindicaciones relativas.
TGA — alteración de la tolerancia a la glucosa