Glomerulonefritis rápidamente progresiva (glomerulonefritis extracapilar proliferativa)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La GN rápidamente progresiva (GNRP, ing. RPGN) es un síndrome clínico consistente en un rápido deterioro de la función renal (con disminución de la TFG en ≥50 % en un período que oscila desde unas semanas hasta 3 meses), asociado a un cuadro histopatológico de GN extracapilar proliferativa (formación de semilunas en ≥50 % de los ovillos glomerulares).

La enfermedad primaria limitada al riñón puede transcurrir como GNRP o superponerse a otra GN primaria en cualquier período de su desarrollo. Las formas secundarias (~80 % de los casos de GNRP) aparecen en el curso de muchas enfermedades de etiología diversa (→tabla 3-2), caracterizadas por la presencia de vasculitis de pequeño vaso.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

La GNRP aparece como un síndrome nefrítico con insuficiencia renal de progresión muy rápida. En una parte de los enfermos, el inicio de la enfermedad es insidioso y los primeros síntomas incluyen fatiga, fiebre, sudoración nocturna y artralgias. En caso de GNRP secundaria aparecen síntomas de la enfermedad de base. En casos no tratados se desarrolla insuficiencia renal terminal, habitualmente con rapidez (en un período entre 1-2 semanas hasta unos meses).

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: sedimento urinario activo, proteinuria subnefrótica.

2. Análisis de sangre: alteraciones típicas de la insuficiencia renal aguda →cap. 14.1, indicadores inmunológicos asociados con la etiopatogenia →tabla 3-2.

3. Biopsia renal: un síndrome clínico de insuficiencia renal rápidamente progresiva es indicación de biopsia renal.

Criterios diagnósticos

La presencia de semilunas en ≥50 % de los glomérulos. Cuando no es posible realizar la biopsia renal, el diagnóstico se establece a base del curso clínico típico y de la presencia de indicadores inmunológicos relacionados con la GNRP.

Diagnóstico diferencial

Otras formas de la lesión renal aguda →cap. 14.1.

TRATAMIENTOArriba

Hay que comenzar el tratamiento lo más rápidamente posible, ya que, transcurridas 3-5 semanas, las lesiones renales son irreversibles. La afectación de casi todos los glomérulos, la presencia de semilunas fibrosas, la fibrosis intersticial difusa y la atrofia generalizada de los túbulos renales sugieren irreversibilidad de las lesiones y una pobre respuesta al tratamiento inmunosupresivo agresivo. La única opción terapéutica en estos casos es la diálisis.

Inducción y mantenimiento de remisión

1. GNRP con presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MGB, con o sin ANCA):

1) metilprednisolona 7-15 mg/kg/d (máx. 1 g/d) en infusión iv. durante 3 días, luego prednisona VO 1 mg/kg/d (máx. 80 mg/d) durante 7 días y reducir la dosis gradualmente de manera que a las 8-10 semanas la dosis sea de 30 mg/d, a las 15-16 semanas de 10 mg/d y posteriormente de 7,5-10 mg/d; el tratamiento con prednisona suele prolongarse 6 meses; simultáneamente se emplea

2) ciclofosfamida VO 2 mg/kg/d (iv. 0,5 g/m2 1 × mes cuando la administración VO no es posible) durante 3 meses; y

3) plasmaféresis diaria con recambio de 4 l de plasma en cada sesión, hasta la desaparición de los anticuerpos anti-MBG (generalmente 14 días).

2. GNRP con presencia de depósitos de inmunocomplejos: metilprednisolona 0,5-1 g/d en infusión iv. durante 3-5 días, luego prednisona VO 1 mg/kg/d durante 1 mes, luego pasar a días alternos e ir reduciendo la dosis cada dos días hasta 15-20 mg durante un período de 6-9 meses. En la inducción, el pulso de metilprednisolona suele realizarse acompañado de ciclofosfamida o micofenolato.

3. GNRP con escasos depósitos inmunes (sin depósitos de inmunoglobulinas, con o sin ANCA):

1) metilprednisolona 7-15 mg/kg/d (máx. 1 g/d) en infusión iv. durante 3 días, después prednisona VO 1 mg/kg/d durante 1 mes y después reduciendo gradualmente la dosis en un período de 6-12 meses; al mismo tiempo

2) ciclofosfamida VO 1,5-2 mg/kg/d o iv. 0,75 g/m2 1 × mes (si es necesario, aumentar la dosis hasta 1 g/m2/mes) durante 3 meses o más si no se consigue la remisión (generalmente hasta 6 meses, máx. 12 meses). Si no es posible utilizar la ciclofosfamida, una alternativa es el rituximab 375 mg/m2 1 × semana (durante 4 semanas) o micofenolato de mofetilo (MFM) VO 1,5-2,0 g/d. En la forma severa de la enfermedad se requiere diálisis → considerar plasmaféresis con un recambio de plasma 4 l cada 2 días durante las primeras 2 semanas. Tras obtener la remisión, utilizar el tratamiento de mantenimiento durante ≥24 meses (en caso de persistencia de niveles elevados de ANCA en la sangre o con c-ANCA en el momento de la presentación, hasta 5 años). Para el tratamiento de mantenimiento se utilizan 7,5 mg/d de prednisona en combinación con azatioprina 2 mg/kg/d o MFM 2,0 g/d. Se desconoce el período óptimo de tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides. Es posible mantener la prednisona durante 5 meses en pacientes con remisión total en los 3 meses desde el tratamiento de inducción. En el resto de los casos se debe usar prednisona durante >12 meses. En pacientes con afectación del tracto respiratorio superior se recomienda añadir cotrimoxazol (960 mg/d) al tratamiento de mantenimiento. En los casos que requieren un TRS sin síntomas de enfermedad extrarrenal y sin remisión después de 3 meses de haber completado el tratamiento de inducción, no está indicado el tratamiento de mantenimiento.

Observación durante la remisión

En el período de remisión, además del examen médico, periódicamente se debe evaluar la función renal (análisis de orina, TFG) y los marcadores inmunológicos asociados a la enfermedad (ANCA).

Tratamiento de recaída

1. GNRP con presencia de anticuerpos anti-MBG (con o sin ANCA) y GNRP con presencia de depósitos de inmunocomplejos: tratamiento como en el primer brote de la enfermedad.

2. GNRP con escasos depósitos inmunes, también llamadas paucinmunes (con o sin ANCA): si la recaída apareció tras la finalización del tratamiento de mantenimiento → reiniciar la inducción de la remisión y luego realizar el tratamiento de mantenimiento. Si la recaída ocurrió durante el mantenimiento de la remisión → puede ser eficaz aumentar las dosis de prednisona y azatioprina o MFM. Una alternativa puede ser la administración de inmunoglobulina iv. sin modificar el tratamiento de mantenimiento.

PRONÓSTICOArriba

El pronóstico de recuperación de la función renal es incierto y generalmente es desfavorable en pacientes con creatininemia inicial >528 µmol/l (6 mg/dl), que requieren diálisis. En estos casos solo un 10 % presenta mejoría de la función renal. No aparecen remisiones espontáneas. En la GNRP asociada a la presencia de anticuerpos anti-MBG las recidivas son escasas. Si aparecen anticuerpos ANCA, las recidivas aparecen en un 25-50 % de los pacientes en un período de pocos años.

tablasArriba

Tabla 3-2. Causas de glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) secundaria

Infecciones

Inmunocomplejos

Endocarditis bacteriana, infección de derivaciones ventriculoauriculares, sepsis de origen abdominal (abscesos viscerales), hepatitis B y C, micoplasmosis, histoplasmosis, infección por VIH, sífilis, lepra

Enfermedades sistémicas

Anticuerpos anti-MBG (10-20 % de los casos)

Enfermedad por anticuerpos antimembrana basal (síndrome/enfermedad de Goodpasture), aparece en receptores de trasplante renal con enfermedad de Alport

Inmunocomplejos (30-40 % de los casos)

LES, vasculitis asociada a IgA (púrpura de Schönlein-Henoch), crioglobulinemia mixta esencial, enfermedad de Behçet, vasculitis urticaria con hipocomplementemia, neoplasias (sobre todo del intestino grueso y pulmón)

ANCA
(50-60 % de los casos)

Vasculitis microscópica, granulomatosis con vasculitis (Wegener), granulomatosis eosinofílica con vasculitis (Churg-Strauss)

Fármacos

ANCA

Propiltiouracilo, metimazol, alopurinol, minociclina, penicilamina, hidralazina

ANCA — anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, LES — lupus eritematoso sistémico