Síndrome nefrótico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El síndrome nefrótico es una condición clínica caracterizada por la pérdida de proteínas por la orina >3,5 g/1,73 m2/24 h, por hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia y edemas.

Una persona sana elimina por la orina <150 mg/24 h (promedio de 50 mg) de proteína (proteinuria fisiológica). Se trata de proteínas plasmáticas (un 60 %; albúmina <30 mg/d, enzimas, hormonas y otras proteínas de bajo peso molecular) y proteínas de las vías urinarias (40 %; proteína de Tamm-Horsfall e inmunoglobulinas, principalmente IgA). La lesión de la barrera de filtración glomerular morfológica o funcional es la causa de una filtración elevada de proteínas del plasma. Al aumento de la proteinuria también contribuyen trastornos de la resorción de las proteínas filtradas por el túbulo proximal.

Causas del síndrome nefrótico en adultos

1) glomerulopatías primarias (la causa más común en un 70 % de los casos) como la GN de cambios mínimos, GNM, GSFS, GNMP, raramente GN mesangial (incluida la nefropatía por IgA), GNRP (extracapilar proliferativa), GN fibrilar, GIT

2) glomerulopatías en el curso de otras enfermedades (secundarias)

a) no inflamatorias (metabólicas): diabetes, amiloidosis

b) enfermedades autoinmunes: nefropatía lúpica, vasculitis sistémica, síndrome de Sjögren, sarcoidosis

c) neoplasias: linfoma Hodgkin y linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica, mieloma múltiple, tumores sólidos (pulmón, mama, colon, estómago, riñón)

d) reacciones medicamentosas y sustancias nefrotóxicas: AINE, oro, penicilamina, heroína, plomo, mercurio y litio

e) reacciones de hipersensibilidad: veneno de insectos himenópteros y de serpientes, vacunas, antitoxinas (enfermedad del suero)

f) infecciones: bacterianas (endocarditis, infección de derivaciones ventriculoauriculares, tuberculosis, lepra, sífilis), virales (VHB, VHC, VIH, VEB), enfermedades parasitarias (malaria, esquistosomiasis, filariasis)

g) alteraciones del flujo sanguíneo renal: trombosis de la vena renal, hipertensión arterial maligna, insuficiencia cardíaca, talasemia

h) otras: preeclampsia o eclampsia, rechazo de trasplante renal, hipotiroidismo

3) glomerulopatías congénitas: síndrome nefrótico congénito, síndrome de Alport, enfermedad de Fabry.

El edema habitualmente ocurre cuando la pérdida de proteínas es >5 g/d y la concentración de albúmina sérica es ≤25 g/l. La causa básica de los edemas es la alteración en la excreción de sodio y agua (mecanismo de diferente etiología: activación simpática, del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA), aumento de la secreción de vasopresina, disminución de la secreción del PNA). En pacientes con hipoalbuminemia <20 g/l disminuye la presión oncótica, lo que promueve la fuga de agua de la circulación al espacio extravascular.

La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia se desarrollan principalmente como resultado de la desaceleración del catabolismo y la aceleración de la síntesis de lipoproteínas VLDL (así como otras proteínas, en respuesta a la baja presión oncótica debida a la hipoproteinemia).

La pérdida urinaria de antitrombina, proteína S y de plasminógeno, así como el incremento en la síntesis del factor V, del factor de Von Willebrand, del factor tisular, de la α2-macroglobulina y de la antiplasmina favorece la trombosis. La pérdida de IgG por orina es la causa principal del aumento de la susceptibilidad a las infecciones.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Si el síndrome nefrótico se desarrolla lentamente, la aparición del edema viene precedido por debilidad, fatiga, cefalea, dolor abdominal, pérdida del apetito, náuseas, trastornos del ciclo menstrual. Observar si la orina es espumosa (debido al alto contenido de proteína). Inicialmente el edema blando aparece simétricamente y la localización depende de la posición del cuerpo (por la mañana son más frecuentes en la cara y por la tarde en las extremidades inferiores). Generalmente se forman cuando la retención de agua alcanza los 4-5 l en el adulto. Con el desarrollo del síndrome nefrótico pueden aparecer trasudados en cavidades corporales. La presencia de hipertensión arterial sugiere una glomerulopatía secundaria. La hipoalbuminemia severa en ancianos puede provocar hipotensión ortostática. En algunos pacientes con síndrome nefrótico severo puede aparecer crisis abdominal, es decir dolor abdominal súbito con vómitos, defensa muscular y fiebre, probablemente como resultado de una inflamación de la membrana mucosa del intestino. La hiperlipidemia severa puede cursar con xantelasmas en los párpados.

Un 10-40 % de los pacientes (hasta un 50 % en el síndrome nefrótico en el curso de la GNM) presenta trombosis venosa profunda. La trombosis de las venas renales puede manifestarse solo como incremento de proteinuria. La trombosis venosa aguda cursa con las manifestaciones del infarto renal (dolor en la región lumbar, deterioro rápido de la función renal, aparición súbita de hematuria).

Cuando además de la hipovolemia aparece un factor que disminuye aún más el flujo renal (p. ej. pérdida de líquido por el tracto digestivo, insuficiencia cardíaca, tratamiento con IECA, tratamiento intensivo con diuréticos), puede objetivarse una insuficiencia renal aguda.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria intensa (cociente proteína/creatinina >3000 mg/g o cociente albúmina/creatinina >2200 mg/g); hematuria microscópica y cilindros granulosos o eritrocitarios (en algunas glomerulopatías).

2. Análisis de sangre: hipoalbuminemia, aumento del porcentaje de α2- y β-globulinas, concentración variable de IgG (reducido en las GN primarias y aumentado en algunas GN secundarias), hipocalcemia (disminución de la concentración de calcio no ionizado; calcio unido a proteínas), hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Nota: la VHS como indicador de inflamación es inútil porque en el síndrome nefrótico generalmente aumenta significativamente. Por el contrario es útil la valoración de la concentración de proteína C-reactiva en el suero.

3. Pruebas de imagen: pueden revelar derrames en las cavidades corporales.

4. Biopsia renal: en la mayoría de los casos es necesaria para determinar la causa del síndrome nefrótico (p. ej. diabetes, amiloidosis).

Criterios diagnósticos

Pérdida diaria de proteína por la orina >3,5 g/1,73 m2 e hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edemas.

TRATAMIENTOArriba

Incluye:

1) tratamiento etiológico

2) tratamiento sintomático (sobre todo disminución del edema)

3) tratamiento con el objetivo de disminuir la progresión de la ERC

4) tratamiento de complicaciones como la trombosis.

Recomendaciones generales

Seguir una dieta con limitación de sodio hasta 50-100 mmol/d (3-6 g NaCl/d), de proteínas hasta 0,8-1 g/kg + la cantidad perdida por la orina, de colesterol y grasas saturadas (<30 % de demanda calórica).

Tratamiento farmacológico

1. Diuréticos: en pacientes con función renal conservada y edemas moderados → inicialmente diuréticos de baja potencia (tiacidas) junto con diuréticos ahorradores de potasio, p. ej. hidroclorotiazida 25-50 mg/d con amilorida 2,5-5 mg/d. Cuando no se alcanza el efecto esperado → diurético de asa, p. ej. furosemida 80-200 mg/d, inicialmente iv., porque el edema de las vellosidades intestinales reduce la indisponibilidad. En caso de resistencia a furosemida, una hora antes de su administración se puede asociar un diurético inhibidor de la resorción de sodio en el túbulo distal, p. ej. 25 mg de hidroclorotiazida. El objetivo terapéutico es alcanzar una reducción de peso de ~0,5 kg/d con diuresis 2-2,5 l/d. Si se desarrollan signos de hipovolemia (hipotensión ortostática, disminución de la tasa de filtración glomerular) y en presencia de edemas severos, antes de la administración de furosemida se pueden infundir 100 ml de albúmina al 20 %. Suplementar con potasio en caso de potasemia <3,5 mmol/l.

2. Inhibición del sistema RAA: las IECAARA-II (fármacos →cap. 2.20.1, tabla 20-7), al disminuir la presión intraglomerular, pueden reducir la proteinuria hasta en ~50 %. Comenzar el tratamiento con una dosis baja e incrementarla progresivamente hasta la máxima dosis tolerada. Vigilar regularmente la concentración sérica de potasio y creatinina. La combinación de IECAARA-II puede en algunos casos reducir aún más la proteinuria, sin embargo, está relacionada con mayor riesgo de efectos secundarios, especialmente en pacientes con función renal deteriorada.

3. Fármacos hipolipemiantes: la reducción de proteinuria se acompaña de una disminución de los lípidos en plasma. El tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia se administra en el síndrome nefrótico severo, cuando no se logra reducir la proteinuria. Se recomienda el uso de estatinas, inicialmente a dosis bajas (riesgo de rabdomiólisis elevado).

4. Tratamiento preventivo de trombosis: no se recomienda la profilaxis con anticoagulantes de forma rutinaria, salvo en pacientes con elevado riesgo de trombosis (GNM, concentración de albúmina sérica <25 g/l y otros factores de riesgo de trombosis). En caso de trombosis se recomiendan los anticoagulantes →cap. 2.33.1 y posteriormente profilaxis, por lo menos mientras se mantenga el síndrome nefrótico con hipoalbuminemia (<30 g/l).

tablasArriba

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d