Nefritis intersticial (tubulointersticial) crónica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Agrupa a un conjunto de nefropatías que se caracterizan por un proceso inflamatorio primario crónico del tejido intersticial del riñón.

Clasificación etiológica

1) nefritis intersticial crónica primaria:

a) pielonefritis crónica (de origen bacteriano)

b) tuberculosis renal

c) inducida por fármacos (fenacetina y derivados, paracetamol asociado al AAS, litio, AINE, ciclosporina)

d) tóxica (intoxicación por plomo o cadmio)

e) enfermedades metabólicas (gota, hipercalcemia, hipopotasemia, oxalosis primaria, cistinosis)

f) enfermedades inmunes (alergias, síndrome de Sjögren, rechazo crónico del injerto renal)

g) por enfermedades de la sangre (talasemia, enfermedad de las cadenas ligeras)

h) nefritis intersticial heredada de manera autosómica dominante

2) nefritis intersticial crónica secundaria:

a) glomerulopatías

b) enfermedades vasculares (nefropatía isquémica por ateroesclerosis de arterias renales)

c) anomalías del aparato urinario (enfermedad poliquística, nefropatía obstructiva, nefropatía por reflujo).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

El curso clínico de la nefritis intersticial crónica es asintomático durante un largo período de tiempo. Los primeros signos de daño renal son poco específicos y a menudo pasan desapercibidos a los pacientes y al médico. Los signos y síntomas de la IRC (→cap. 14.2) aparecen gradualmente con el deterioro progresivo de la función renal. Una complicación excepcional de algunas formas de nefritis intersticial crónica es la necrosis papilar renal, que puede cursar sin síntomas clínicos o como un cólico renal. Características clínicas más comunes de la nefritis intersticial crónica →tabla 4-1.

DIAGNÓSTICOArriba

Se suele basar en el cuadro clínico y resultados de exploraciones complementarias no invasivas.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: densidad relativa disminuida <1,020 (a menudo cercana a 1,010), proteinuria (<1-2 g/d), leucocituria de diferente intensidad, a veces cilindros leucocitarios, menos frecuentemente hematuria microscópica.

2. Análisis de sangre: anemia normocítica a menudo desproporcionadamente grave en comparación con la disminución de la TFG; concentración de creatinina elevada y alteraciones propias del descenso de la TFG; alteraciones electrolíticas (hipo- o hiperpotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia), resultantes de la disfunción tubular renal.

3. Pruebas de imagen: en la ecografía se observan riñones típicamente disminuidos de tamaño e hiperecogénicos, a veces con contornos irregulares.

4. Biopsia renal: realizada en raras ocasiones, solo en caso de duda diagnóstica.

TRATAMIENTOArriba

1. Eliminación de la causa: en la fase inicial de la enfermedad puede conducir a una mejoría significativa o incluso a la normalización de la función renal (si no hay fibrosis intersticial ni afectación glomerular).

2. Tratamiento inhibidor de la progresión a ERCcap. 14.2.

PRONÓSTICOArriba

Depende del grado de deterioro de la función renal en el momento del diagnóstico y de las opciones de tratamiento etiológico.

tablasArriba

Tabla 4-1. Etiología de la nefritis intersticial (tubulointersticial) crónica y características distintivas

Tipo

Causa

Características distintivas

Nefropatía por analgésicos

Abuso durante >3 años de analgésicos en diferentes combinaciones, también con AINE; más frecuente en mujeres

Hipertensión arterial, nicturia, leucocituria estéril, anemia hemolítica; calcificaciones características de las papilas renales en la TC; riñones disminuidos de tamaño con contornos irregulares, signos de necrosis papilar renal; frecuentes neoplasias del tracto urinario

Nefropatía por litio

Uso de litio por ~15 años

Proteinuria >1 g/d, hipertensión arterial, puede aparecer diabetes insípida nefrogénica

Nefropatía saturnina

Contacto prolongado con plomo (plantas siderúrgicas, fábricas de pinturas, baterías, refinerías de petróleo)

La concentración de plomo en el suero puede no estar elevada. La excreción en la orina (>0,6 mg/d después de la infusión iv. de edetato sódico) sugiere depósitos corporales elevados; altas concentraciones de ácido úrico en el suero; ataques agudos de gota (~50 %)

Nefropatía úrica

Gota mal controlada y de curso largo

Hipertensión arterial, proteinuria <1,0 g/d, capacidad disminuida de concentración urinaria; frecuentemente litiasis renal

Nefropatía por hipercalcemia

Hipercalcemia crónica

Diabetes insípida nefrogénica (en ~20 %), pérdida de sodio renal, acidosis tubular distal; posible nefrocalcinosis y litiasis por ácido úrico; la hipercalcemia aguda puede ser causa de AKI

Nefropatía por hipopotasemia

Hipopotasemia crónica

Síntomas extrarrenales de hipopotasemia →cap. 19.1.4.1; diabetes insípida nefrogénica, quistes renales

Nefropatía por hiperoxaluria

Defectos metabólicos congénitos (hiperoxaluria primaria); después de una resección ileal extensa o después de cirugías de derivación en enteritis crónicas

Nefrocalcinosis, litiasis renal

Síndrome de Sjögren, amiloidosis

Síntomas de la enfermedad de base. La nefritis intersticial se desarrolla a los 2-4 años desde el comienzo de la enfermedad; diabetes insípida nefrogénica (en ~10 %), acidosis tubular distal (~5 %), hipopotasemia (pérdidas renales aumentadas)

Nefropatía posradiación

Algunos años de exposición a radiación con dosis total >23 Gy (2300 rads)

Hipertensión arterial, proteinuria, disminución progresiva de la TFG

Nefropatía aristolóquica (nefropatía posterior al uso de las hierbas chinas)

Uso de productos (p. ej. adelgazantes, en enfermedades de la piel) con hierbas chinas (familia Aristolochia, nombres chinos tradicionales Mu Tong, Fang Ji) que contienen ácido aristolóquico (alcaloide nefrotóxico)

Proteinuria moderada, glucosuria, sin cambios en el sedimento urinario, anemia pronunciada; diagnóstico tras confirmar los metabolitos del ácido aristolóquico ligados a ADN de las células renales; deterioro rápido de la función renal, que en parte puede ser frenado con glucocorticoides; necesidad de tratamiento renal sustitutivo en >80 % de los enfermos durante 2 años; foco de cáncer de vías urinarias en 40-50 %

Nefropatía de los Balcanes

Endémica en el cauce del río Danubio (Bulgaria, Rumanía, Bosnia y Herzegovina, Serbia); exposición crónica al ácido aristolóquico en dietas basadas en cereales + predisposición genética

Anemia creciente y disminución de la TFG, pocas veces hipertensión arterial, conduce a la insuficiencia renal terminal en 15-20 años, ~100 veces más frecuentes neoplasias del tracto urinario

Necrosis papilar renal

Causadas por isquemia o productos tóxicos (analgésicos, AINE); factores de riesgo: diabetes mellitus, retención de orina, infección del tracto urinario, analgésicos, AINE

Poliuria, nicturia, cólico renal; en el análisis de orina: proteinuria, leucocituria, hematuria microscópica; diagnóstico: urografía, pielografía ascendente

Enfermedad quística medular autosómica dominante (nefropatía quística medular)

Congénita, con mayor frecuencia mutación en el gen de la uromodulina (proteína de Tamm-Horsfall); el defecto de la membrana basal de túbulos renales lleva a fibrosis intersticial progresiva, atrofia de túbulos, aparición de microquistes tubulares o quistes renales

Pérdida progresiva de la función renal, hiperuricemia temprana (ya en adolescentes) y gota; pequeña proteinuria o su falta; pequeñas alteraciones en el sedimento urinario; tamaño renal correcto o disminuido; tratamiento: no existe un tratamiento específico, disminución de la progresión de la ERC, tratamiento de la hiperuricemia