Litiasis renal

Definición y etiopatogeniaArriba

La litiasis renal se define por la presencia en las vías urinarias de cálculos que se forman a consecuencia de la precipitación de las sustancias químicas contenidas en la orina, cuando su concentración excede el límite de solubilidad. Los principales factores que favorecen la formación de cálculos son:

1) concentración elevada en orina de sustancias litógenas tales como oxalatos, calcio, fosfatos, ácido úrico, cistina

2) estasis de la orina

3) infecciones urinarias (ITU)

4) presencia de núcleos orgánicos de cristalización

5) disminución de los inhibidores de las de la cristalización

6) pH urinario <5,5 o >6,7.

La mayoría de los cálculos están constituidos por oxalato cálcico, con menor frecuencia por fosfato de calcio, uratos, estruvita y cistina. Etiopatogenia de las formas principales de la litiasis renal →tabla 15.8-1. Los cálculos se pueden formar a cualquier nivel en las vías urinarias, si bien son más frecuentes en los cálices o en la pelvis renal y desde allí migran hasta el uréter y la vejiga urinaria, donde pueden crecer o ser expulsados con la orina. A veces alcanzan tamaños considerables ocupando la pelvis y los cálices por completo (cálculos coraliformes) causando daño renal.  

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La manifestación típica es el cólico renal, que es un dolor en la región lumbar, que se extiende a la sínfisis púbica, genitales externos y cara interna de los muslos. En caso de obstrucción uretral se desarrolla dolor suprapúbico. El dolor aparece cuando el cálculo pasa forzadamente por el uréter con la luz estrecha. Pueden presentarse también náuseas y vómitos, tenesmo y polaquiuria, escalofríos y fiebre (si se acompaña de ITU), incluso hipotensión y síncope (en casos con dolor muy intenso), a veces hematuria. En la exploración física destaca un dolor del lado del cólico (puñopercusión fuertemente positiva) y tensión elevada de los músculos del mismo lado. Las manifestaciones desaparecen tras la desobstrucción y restitución del flujo de orina con paso del cálculo a la vejiga urinaria y la expulsión espontánea. En ~50 % de los casos la nefrolitiasis cursa de forma recurrente.

DiagnósticoArriba

Diagnóstico del episodio de litiasis renal

Se determina por la presencia de las manifestaciones clínicas descritas (generalmente de un ataque de cólico renal) y los resultados de las pruebas de imagen y el análisis de orina. A veces la litiasis se diagnostica casualmente al realizar pruebas de imagen por otro motivo.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: en 3/4 de los casos aparece hematuria o hematuria microscópica, en ~3 % de los enfermos leucocituria y bacteriuria por una ITU acompañante.

2. Análisis de sangre: no existe una alteración específica, a menudo moderada leucocitosis (<15 000/µl); el aumento de la VHS y de la concentración de proteína C-reactiva indican coexistencia de ITU.

3. Pruebas de imagen: para identificar los cálculos y evaluar la dilatación de las vías urinarias. TC helicoidal sin contraste: prueba de imagen de elección; evidencia cálculos en todos los segmentos del aparato urinario y revela signos de nefropatía obstructiva. Ecografía: debido a su disponibilidad suele ser la prueba de imagen inicial en pacientes con cólico renal. Es la exploración de elección en embarazadas. La radiografía simple de abdomen puede mostrar cálculos radiopacos y es el método complementario a la ecografía en la evaluación inicial en pacientes con cólico renal. Urografía por TC: se realiza cuando la TC sin contraste no proporciona la información diagnóstica necesaria, así como cuando se planifica la intervención quirúrgica.

Diagnóstico diferencial

Colelitiasis, abdomen agudo, pielonefritis aguda, otras causas de obstrucción de vías urinarias, como coágulos de sangre, fragmentos necróticos del tejido renal por necrosis aguda de papilas renales o tuberculosis.

Diagnóstico etiológico de nefrolitiasis

Exploraciones complementarias

1. Pruebas básicas tras el primer episodio de cólico renal (se realizan en el período entre episodios, después de 2-3 meses del cólico renal o después de una intervención urológica por litiasis en pacientes bajo dieta normal, o también en pacientes con nefrolitiasis asintomática detectada incidentalmente:

1) análisis de orina: la presencia de componentes minerales tales como cristales de ácido úrico, cistina, oxalato cálcico o fosfatos indica el tipo de litiasis

2) concentraciones séricas de la creatinina, sodio, potasio, calcio (repetir varias veces en caso de calcemia en el límite alto de la normalidad), fósforo y ácido úrico

3) PTH en personas con hipercalcemia, concentración alta y normal de calcio en suero (≥2,5 mmol/l), hipofosfatemia o hipercalciuria

4) gasometría sanguínea

5) ecografía de control después de un año, posteriormente cada dos años (si no hay otras indicaciones).

2. Pruebas de laboratorio adicionales en pacientes con nefrolitiasis recidivante, cálculos múltiples, cálculos que aumentan de tamaño, riñón único funcionante, insuficiencia renal, historia familiar positiva o edad <25 años: excreción de calcio, oxalatos, ácido úrico, citratos, sodio y creatinina por la orina, y cistinuria en caso de sospecha de la litiasis por cistina. Dada la variedad de la excreción diaria de estas sustancias por la orina, se deben realizar 2 o 3 determinaciones en orina de 24 h.

3. El análisis de la composición química del cálculo (expulsado o extirpado durante una intervención urológica) mediante cristalografía de rayos X o espectroscopia está indicado en todos los casos.

4. Otras exploraciones: dependen de la enfermedad de base.

TratamientoArriba

Tratamiento conservador del cólico renal

Analgesia temporal de dolor agudo

1. AINE iv. o IM, p. ej. ketoprofeno 100 mg o diclofenaco 75 mg; para el dolor grave son tan eficaces como los opioides, además reducen el edema y la reacción inflamatoria alrededor del cálculo atrapado, lo que puede facilitar su migración a la vejiga urinaria.

2. Opioides:

1) tramadol 100 mg iv. o IM

2) sulfato de morfina 2-5 mg iv. (repetir en caso de necesidad) o 10 mg IM o VSc cada 4 h.

3. Espasmolíticos del músculo liso ureteral, generalmente como suplemento de un opioide o AINE:

1) drotaverina 40-80 mg IM, iv. o VO

2) hioscina 20 mg iv., IM, VO o VR, también preparados con paracetamol o metamizol.

3) oxifenonio 5-10 mg VO; también disponible como un preparado compuesto: fenpiverina + metamizol + pitofenona

4) papaverina VSc o IM 40-120 mg o lentamente iv. máx. 40 mg; VR supositorios que contienen extracto de hoja de belladona.

Analgesia temporal de un dolor menos fuerte

1. Paracetamol 1,0 g iv. o preparados compuestos con tramadol.

2. AINE VO o VR, p. ej. ketoprofeno 50-100 mg, ibuprofeno 600-800 mg, diclofenaco 50-100 mg, naproxeno 500-750 mg (preparados →tabla 17.12-1).

3. Codeína, preparados con paracetamol, paracetamol y cafeína, o ibuprofeno.

4. Espasmolíticos del músculo liso del uréter →más arriba.

Cólico renal recidivante y alta probabilidad de expulsión del cálculo

Si el cálculo tiene un diámetro <10 mm, se puede facilitar y acelerar su expulsión espontánea, así como reducir la demanda de medicamentos analgésicos al utilizar (generalmente hasta 2-3 semanas) relajantes del músculo liso del uréter o inhibidores de su peristaltismo (tamsulosina 0,4 mg/d, doxazosina 4 mg/d, terazosina 5 mg/d).

Indicaciones para consulta urológica urgente u hospitalización

1) fiebre concomitante y síntomas de ITU

2) oliguria o anuria, con el fin de restaurar urgentemente el flujo urinario

3) el tratamiento farmacológico no alivia el dolor, especialmente con cálculos de diámetro ≥5 mm o cuando aparecen náuseas y vómitos.

Tratamiento invasivo de la litiasis renal

1. Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC): fragmentación de los cálculos renoureterales mediante la aplicación extracorpórea de energía mediante ondas de choque producidas por un generador (electrohidráulico, electromagnético o piezoeléctrico). Procedimiento en analgesia y sedación, generalmente en ambulatorio. Contraindicaciones: embarazo, púrpura (en pacientes que toman medicamentos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios es necesario suspender este tratamiento temporalmente), hipertensión arterial mal controlada. Es seguro realizar la LEOC en personas con marcapasos o cardioversor-desfibrilador implantado después de la evaluación por un cardiólogo de la necesidad de cambiar temporalmente los parámetros del equipo.

2. Nefrolitotomía percutánea (NLPC): extracción de los cálculos renales o del segmento superior del uréter utilizando un endoscopio (nefroscopio) introducido directamente en el sistema pielocalicial.

3. Litotricia ureterorrenoscópica: el cálculo se elimina por el ureterorrenoscopio (un endoscopio que se inserta a través de la uretra y la vejiga hasta el uréter).

4. Resección quirúrgica del cálculo, excepcionalmente de todo el riñón.

PronósticoArriba

La probabilidad de que una persona con un cálculo (o cálculos) detectado de manera incidental desarrolle síntomas de litiasis renal es de ~50 % en 5 años. La probabilidad de reaparición de un cólico renal después del primer episodio sin procedimiento profiláctico alcanza ~15 % el 1.er año, y hasta el 40 % a los 5 años, o el 50 % a los 10 años. Un diagnóstico precoz de la causa y el tratamiento específico mejoran el pronóstico, especialmente del cólico recidivante o presente a edad joven. La litiasis es una causa rara de la insuficiencia renal terminal con indicación de tratamiento con diálisis (la precisa un 2-4 % de los pacientes; en ~40 % de los casos se observa litiasis por estruvita, asociada a la formación de los cálculos coraliformes).

PrevenciónArriba

Tratamiento inespecífico

1. Aumentar la ingesta de líquidos (diuresis diaria ≥2 l).

2. Limitar el consumo de alimentos que contienen componentes de cálculos urinarios →tabla 15.8-2.

3. Limitar el consumo de sal a <5 g/d (debido al efecto calciurético de sodio en la mayoría de las formas de nefrolitiasis) y de proteínas animales distintas a las lácteas (puesto que la dieta rica en proteínas animales reduce el pH de la orina y disminuye la excreción de citratos con la orina).

Tratamiento específico de distintos tipos etiológicos de litiasis →tabla 15.8-2

Solamente en la litiasis de ácido úrico (cálculos de urato “puro”, es decir, los que no contienen otros componentes minerales) un tratamiento conservador intensivo puede llevar a la disolución de los depósitos.

En la mayoría de las personas con hipercalciuria idiopática resulta eficaz un procedimiento simplificado:

1) unos días de dieta con contenido moderado de calcio (600-800 mg/d) y restricción de sal y proteínas animales

2) revaluación de excreción de calcio en la orina de 24 h; si se ha normalizado → seguir con la dieta (forma absortiva de hipercalciuria)

3) persistencia de la excreción excesiva de calcio → añadir un diurético tiacídico; si la evaluación de la calciuria diaria muestra valores correctos → continuar con este procedimiento, y controlar de forma regular (cada 6-12 meses) la excreción urinaria de calcio

4) persistencia de hipercalciuria con el adecuado cumplimiento de las recomendaciones → ampliar el diagnóstico (prueba de sobrecarga con calcio).

TABLASArriba