Nefropatía obstructiva

Definición y etiopatogeniaArriba

La nefropatía obstructiva es un conjunto de alteraciones morfológicas y funcionales debidas a una obstrucción parcial o completa de las vías urinarias.

Etiología:

1) mecánica: hiperplasia y cáncer de próstata, estenosis del cuello de la vejiga, neoplasias (del útero, ovario, colon, tumores retroperitoneales), prolapso uterino, fibrosis retroperitoneal, estenosis pieloureteral (estenosis congénita o adquirida de la unión pieloureteral) o ureterovesical (estenosis congénita o adquirida del uréter distal), válvula en la porción posterior de la uretra, quiste en la unión ureterovesical

2) funcional (neurológica): lesiones de la médula espinal, vejiga neurógena (espasmo del cuello de la vejiga), anomalías del desarrollo de la médula espinal.

Una forma especial es la nefropatía por reflujo, una complicación del reflujo vesicoureteral.

Los trastornos funcionales consisten en una reducción de la capacidad de transportar iones de hidrógeno y de potasio, y en una pérdida de la capacidad de concentración de la orina, vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo y de la filtración glomerular. La obstrucción crónica conduce a la dilatación de las vías colectoras, fibrosis del tejido tubulointersticial y pérdida de parénquima renal. Un signo típico es la dilatación pielocalicial o hidronefrosis. En pacientes con infecciones del tracto urinario concomitante, la presencia de bacterias y de sus endotoxinas en el parénquima renal aumenta el daño ya existente.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los síntomas son poco característicos y muy diversos. Dependen de la localización de la obstrucción, así como de la rapidez del desarrollo y del grado de hidronefrosis. La hidronefrosis de crecimiento lento puede cursar sin dolor. El dolor puede estar relacionado con la causa de la hidronefrosis o con la infección. Un rápido crecimiento de la obstrucción puede provocar cólico renal. La diuresis puede ser normal, elevada o reducida, hasta la anuria. En caso de obstrucción parcial pueden alternar poliuria y oliguria. Tras eliminar la obstrucción suele producirse poliuria, que es resultado de diuresis osmótica y una respuesta reducida a la vasopresina. La hidronefrosis puede ser confundida con un tumor que puede palparse a nivel del hipocondrio. El paciente puede percibir dolor a la puñopercusión lumbar. En caso de dilatación de la vejiga urinaria puede ser palpable un tumor en la zona suprapúbica. A veces la hidronefrosis se acompaña de hipertensión arterial.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: las alteraciones dependen de la causa de la obstrucción. Con frecuencia se observa una densidad relativa de la orina reducida, hematuria o hematuria microscópica y leucocituria; puede aparecer proteinuria leve (<1,5 g/d).

2. Análisis de sangre: concentraciones elevadas de urea y creatinina en el suero (en caso de insuficiencia renal); acidosis e hiperpotasemia (como efecto de la acidosis tubular renal distal →cap. 14.5.2).

3. Pruebas de imagen: la ecografía muestra la hidronefrosis y a veces localiza la obstrucción. La ausencia de hidronefrosis no excluye la existencia de obstrucción completa de las vías urinarias. Otras pruebas (TC, urografía, cistografía miccional, pielografía ascendente) permiten localizar y determinar la naturaleza de la obstrucción. La renografía isotópica con furosemida a veces es útil en la diferenciación entre una extensión funcional del sistema pielocalicial y la hidronefrosis por obstrucción anatómica.

TratamientoArriba

El tratamiento depende de la localización de la obstrucción, de la causa y del grado de deterioro de la función renal. Una obstrucción completa de las vías urinarias con insuficiencia renal aguda requiere una intervención urgente. Es esencial eliminar la obstrucción o restaurar el flujo de orina, lo cual suele requerir una intervención urológica. Compensar los trastornos bioquímicos según los principios establecidos en los capítulos correspondientes.