Infección del tracto urinario

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La infección del tracto urinario (ITU) es la presencia en las vías urinarias, a un nivel proximal al esfínter de la vejiga urinaria, de microorganismos que en condiciones normales están ausentes.

La bacteriuria significativa es la presencia de bacterias vivas (conocidas como número de unidades formadoras de colonia, UFC) de una cepa por ml de orina, en una cantidad indicadora de una ITU. Dependiendo de la forma de ITU es:

1) ≥103 de UFC en mujeres con síntomas de cistitis o en hombres con síntomas de ITU

2) ≥104/UFC/ml en mujeres con síntomas de pielonefritis aguda (PNA)

3) ≥105/UFC/ml en el caso de ITU complicada

4) ≥102/UFC/ml en orina extraída por inserción única de sondaje vesical

5) cualquier número de UFC tras cultivar orina por punción vesical suprapúbica.

La bacteriuria asintomática consiste en una bacteriuria significativa (≥105 UFC/ml en orina obtenida a mitad de la micción o ≥102/UFC/ml en orina obtenida de una inserción única de sondaje vesical) en una persona sin síntomas ni signos de ITU. La presencia de leucocituria en un paciente asintomático no es suficiente para diagnosticar ITU.

ITU complicada:

1) toda ITU en hombres

2) ITU en mujeres con alteraciones anatómicas o funcionales que impide/obstruye el flujo urinario, o con mecanismos de defensa locales o sistémicos alterados

3) ITU por agentes infecciosos atípicos.

La ITU no complicada aparece en la mujer con tracto urogenital normal y sin alteraciones de la defensa bacteriana sistémica o local (es decir, sin factores de riesgo para ITU, →más adelante) y está causada por microorganismos típicos.

Una ITU recurrente es una nueva ITU que aparece después del tratamiento antibacteriano, debido a la persistencia en el tracto urinario de microorganismos que causaron el episodio anterior. En la práctica se diagnostica si los síntomas aparecen 2 semanas después de finalizar el tratamiento previo y se aísla el mismo agente etiológico.

La ITU recidivante (reinfección) está producida por un nuevo microorganismo que alcanza el tracto urinario. En la práctica se diagnostica si los síntomas se producen después de 2 semanas de finalizar el tratamiento previo, incluso si se aísla el mismo agente etiológico.

En condiciones normales las vías urinarias son estériles, con excepción de la parte distal de la uretra, donde habitan principalmente estafilococos saprófitos coagulasa negativos (p. ej. Staphylococcus epidermidis), bacilos vaginales (Haemophilus vaginalis), estreptococos no hemolíticos, corinebacterias y bacilos del ácido láctico (Lactobacillus). Los patógenos colonizan el sistema urinario principalmente por vía ascendente. La primera etapa del desarrollo de una ITU por vía ascendente es la colonización de la uretra por los gérmenes uropatógenos. Se produce más fácilmente en mujeres, debido a que el reservorio de los microorganismos es el vestíbulo vaginal, y a la menor distancia desde el meato urinario al ano. A continuación los microorganismos alcanzan la vejiga a menudo durante el acto sexual en las mujeres. En personas con buenos mecanismos defensivos la colonización finaliza en la vejiga. El riesgo de infección renal aumenta con el tiempo de permanencia de los microorganismos en la vejiga. Las ITU son de origen hematógeno o linfático en ~ 2 % de los casos. Son formas más graves y suelen producirse en enfermos graves o con inmunidad deficiente.

Factores de riesgo de ITU complicada: estasis de orina, urolitiasis, reflujo vesicoureteral, sonda vesical, diabetes (especialmente descompensada), edad avanzada, embarazo y puerperio, tratamiento hospitalario por otras razones.

Factores etiológicos

1) Bacterias

a) cistitis recurrente y no complicada: Escherichia coli (70-95 % de los casos), Staphylococcus saprophyticus (5-10 %; sobre todo en mujeres con actividad sexual), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp., etc. (≤5 %)

b) pielonefritis aguda (PNA) no complicada →más arriba, la mayor proporción son E. coli, sin presencia de S. saprophyticus

c) ITU complicada: E. coli (≤50 %), mayor prevalencia que en la ITU no complicada de otras especies como enterococo (hasta el 20 %), Klebsiella (10-15 %), Pseudomonas (~10 %), P. mirabilis e infecciones polimicrobianas

d) bacteriuria asintomática: en mujeres más frecuentemente por E. coli; en pacientes con sonda vesical permanente suelen ser polimicrobianas, entre ellos frecuentemente Pseudomonas spp. y bacterias ureasa positivas, como Proteus spp.

2) Microorganismos no detectados por métodos convencionales: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonococo), virus (principalmente el herpes simple), que son de transmisión casi exclusivamente sexual y provocan hasta el 30 % de todas las infecciones del tracto urinario inferior en mujeres con actividad sexual (→cap. 14.8.10cap. 14.8.11).

3) Hongos: frecuentemente Candida albicans y otras especies de Candida, Cryptococcus neoformans y Aspergillus; son causantes del 5 % de ITU complicadas. Aparecen con mayor frecuencia en pacientes diabéticos tratados con antibióticos, con sonda vesical, en personas sometidas a instrumentación del tracto urinario, sobre todo en pacientes tratados con inmunosupresores. Hongos levaduriformes pueden estar presentes en la orina, sin causar ITUcap. 14.8.9.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Dependiendo del desarrollo natural y de procedimientos diagnósticos o tratamiento necesario, se distinguen:

1) cistitis aguda en mujeres →cap. 14.8.1

2) cistitis recurrente en mujeres →cap. 14.8.2

3) PNA no complicada en mujeres →cap. 14.8.3

4) ITU complicada →cap. 14.8.4

5) bacteriuria asintomática (ITU asintomática) →cap. 14.8.5.

DIAGNÓSTICOArriba

El diagnóstico de ITU se determina a base de los síntomas y signos, y los resultados de las exploraciones complementarias.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: leucocituria, cilindros leucocitarios (sugieren pielonefritis), hematuria microscópica (a menudo por la inflamación de la vejiga urinaria en mujeres).

2. Urocultivo:

1) se puede suponer que la cistitis no complicada en una mujer no hospitalizada es causada por E. coli o S. saprophyticus, y se puede iniciar el tratamiento sin realizar urocultivo

2) hay que realizar examen bacteriológico de la orina en todos los demás casos de ITU y en mujeres con síntomas de cistitis, si el tratamiento empírico resulta ineficaz, si se sospecha ITU complicada o si la ITU actual se produce al mes de un episodio anterior

3) las tiras reactivas solo se utilizan para la investigación inicial de las ITU; detectan nitritos en orina procedentes del nitrato por participación de bacterias Enterobacteriaceae; su sensibilidad permite detectar bacterias cuando superan las >105 UFC/ml; por este motivo y ya que no detectan bacterias cuyo metabolismo no genera nitritos, las tiras reactivas no pueden reemplazar al urocultivo

4) en ~30 % de los casos de disuria causados por infección el resultado del urocultivo es negativo (inflamación no bacteriana de la vejiga o de la uretra →más adelante).

3. Análisis de sangre: leucocitosis, aumento de la VHS, incremento de la concentración de proteína C-reactiva.

4. Hemocultivo: positivo en las formas graves.

5. Pruebas de imagen: indicadas en la ITU complicada y también en la PNA sin complicaciones en mujeres, si los síntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento estándar. Ecografía del tracto urinario: permite detectar anomalías del tracto urinario (p. ej. litiasis, estasis de orina, quistes, malformaciones) y complicaciones de la ITU (absceso renal o perinefrítico). Urografía: indicada en caso de sospecha de anomalías del sistema pielocalicial o de los uréteres. TC con contraste: tiene mayor sensibilidad en la detección de los abscesos perinefríticos, permite mostrar pielonefritis bacteriana focal. La gammagrafía renal con DMSA es un estudio con muy alta sensibilidad en la detección de la pielonefritis aguda (PNA).

Criterios diagnósticos

La ITU se diagnostica por la presencia de los síntomas clínicos. Se debe intentar siempre confirmar mediante el urocultivo (con la excepción de la cistitis no complicada en mujeres). Una bacteriuria significativa confirma una ITU en pacientes sintomáticos.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades que pueden causar trastornos de la micción y dolor pélvico (enfermedades ginecológicas, enfermedades de la próstata), cólico renal, inflamación de los órganos abdominales.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento de la ITU clínicamente aparente implica la eliminación de los patógenos del tracto urinario empleando antimicrobianos apropiados. En el período inicial: seleccionados de forma empírica y posteriormente basados en el resultado del urocultivo, cuando está indicado. En todos los casos hay que intentar eliminar los factores de riesgo conocidos de la ITU.

Recomendaciones generales

1. Reposo en cama en caso de infecciones del tracto urinario superior que cursan de forma medio grave o grave.

2. Suministro adecuado de líquidos VO o iv. con el objetivo de hidratar adecuadamente al enfermo.

3. En caso de fiebre o dolor → p. ej. paracetamol.

Tratamiento antimicrobiano

Depende de la forma de la ITU →más adelante.

PRONÓSTICOArriba

1. ITU no complicada: buen pronóstico.

2. ITU crónica o recurrente en pacientes con anomalías anatómicas de las vías urinarias (p. ej. nefrolitiasis, reflujo vesicoureteral): puede causar insuficiencia renal crónica.

3. Complicaciones de la ITU (→cap. 14.8.13): algunas pueden causar alta mortalidad (p. ej. sepsis urológica, especialmente en ancianos).

PREVENCIÓNArriba

Las ITU recidivantes frecuentemente aparecen como cistitis no complicadas y con mucha menor frecuencia como PNA no complicada. En los apartados siguientes se presentan los métodos de prevención de las ITU recidivantes no complicadas. La ITU complicada es otro problema clínico asociado a anomalías del tracto urinario, trastornos del sistema inmune o resistencia bacteriana.

Métodos no farmacológicos

Recomendaciones para todas las mujeres con ITU recidivante.

1. Aumentar la ingesta líquida (incluyendo un vaso adicional de líquido antes del coito).

2. Orinar lo más pronto posible tras la aparición del deseo de la micción, regularmente cada 2-3 h, justo antes de acostarse, y también después del coito.

3. Evitar el uso de desodorantes íntimos, diafragma y espermicidas vaginales.

4. Evitar baños de burbujas y productos químicos añadidos al baño.

5. Consumir diariamente productos basados en arándanos rojos.

Métodos farmacológicos

1. Aplicar productos vaginales con Lactobacillus.

2. Aplicar crema vaginal con estrógenos (en mujeres posmenopáusicas).

3. Inmunoprofilaxis mediante el uso del extracto liofilizado de E. coli.

4. Tratamiento antimicrobiano profiláctico (opciones)

1) Tratamiento cuando aparecen síntomas, decisión tomada por la propia mujer según las normas como en la cistitis no complicada →más adelante. Esta estrategia está recomendada cuando el número de episodios de ITU durante un año es de ≤3. Recomendar a la paciente contactarse con su médico si los síntomas no mejoran durante 48 h o son poco comunes.

2) Prevención continua: antes de dormir diariamente o 3 × semana VO nitrofurantoina 50-100 mg, cotrimoxazol 240-480 mg, trimetoprim 100 mg o norfloxacino 200 mg. La alternativa es la fosfomicina a dosis de 3 g × 10 días. Durante el embarazo: cefalexina a una dosis de 125 mg o 250 mg, o cefaclor a dosis de 250 mg.

3) Prevención después de un acto sexual: una sola dosis del antibiótico a administrar inmediatamente tras el coito. Fármacos y dosis: como se ha descrito en la prevención continua. Estrategia recomendada cuando el número de episodios de ITU durante un año es >3 y existe una clara coincidencia temporal con las relaciones sexuales.

5. Normas de prevención de ITU en casos de sondaje vesical cap. 25.14.