Complicaciones de las infecciones del tracto urinario

1. Absceso renal corticomedular. Puede ser simple o múltiple, generalmente complica una pielonefritis con presencia de reflujo pieloureteral o de obstrucción urinaria. Cursa como una ITU grave. La prueba de imagen de elección es TC. Una antibioticoterapia precoz puede conseguir la curación completa. El absceso renal requiere intervención quirúrgica, generalmente drenaje y rara vez nefrectomía parcial o total.

2. Abscesos corticales múltiples. Se deben a una infección hematógena de un foco a distancia (principalmente cutáneo, óseo o endocárdico). El foco de base no se detecta en ~1/3 de los pacientes en el momento del diagnóstico de la infección renal. Un 90 % de los casos está causado por S. aureus. A nivel cortical se forman numerosos microabscesos, que confluyen formando abscesos de mayor tamaño, los cuales pueden alcanzar el tracto pieloureteral. Se producen con mayor frecuencia en usuarios de drogas intravenosas, diabéticos y pacientes en diálisis. Los cultivos de orina y de sangre son habitualmente negativos. La prueba de imagen de elección es TC. Tratamiento: antibióticos y procedimientos quirúrgicos como en el absceso renal corticomedular.

3. Absceso perinefrítico. Exudado purulento localizado entre la cápsula renal y la fascia perirrenal. Causas: pionefrosis (especialmente asociada a nefrolitiasis), pielonefritis y su complicación como el absceso corticomedular, abscesos corticales renales, raramente de origen hematógeno. ~1/4 de los casos ocurre en diabéticos. Generalmente se manifiestan con fiebre, escalofríos y dolor lumbar. A veces se puede palpar una tumoración en la región lumbar. El hemocultivo es positivo en un 10-40 % de los casos. La prueba de imagen de elección es TC (la ecografía produce falsos negativos en ~30 % de los casos). Tratamiento: drenaje quirúrgico o percutáneo y antibióticos basados en el urocultivo, hemocultivo y material drenado.

4. Pionefrosis. Suele derivar de la infección ascendente de una hidronefrosis, habitualmente asociada a litiasis. La pionefrosis aguda cursa como una ITU grave. Tratamiento: intervención urológica.

5. Pielonefritis gangrenosa. Nefritis bacteriana multifocal que provoca necrosis y presencia de gas en el parénquima renal o en el espacio perirrenal. En ~95 % de los casos ocurre en pacientes diabéticos con obstrucción urinaria, más comúnmente en mujeres. Clínicamente cursa como una ITU severa con manifestaciones de shock séptico. A veces se palpa crepitación alrededor del riñón afectado. Un caso menos grave es la pielitis gangrenosa con presencia de gas solo en el sistema pielocalicial. Las pruebas de imagen muestran la presencia de gas. Tratamiento: drenaje quirúrgico y antibióticos. A pesar del tratamiento la mortalidad alcanza el 60 % y la nefrectomía puede reducirla hasta el 20 %.

6. Necrosis papilar. Necrosis papilar y desprendimiento de una papila renal a consecuencia de una infección ascendente, que a su vez puede ocasionar un cólico renal. La mayoría de los casos ocurre en pacientes diabéticos. El cuadro clínico es similar a la PNA grave. Tratamiento: la antibioticoterapia suele ser eficaz. El tratamiento invasivo solo es necesario en caso de obstrucción urinaria por tejido necrótico.

7. Pielonefritis crónica. Nefritis tubulointersticial crónica causada por la infección crónica o recurrente del riñón. Se desarrolla casi exclusivamente en personas con anomalías anatómicas importantes del aparato urinario, tales como obstrucción urinaria, litiasis coraliforme, reflujo vesicoureteral (la causa más común en niños). Es característica la cicatrización focal del parénquima renal, lo que se refleja en una superficie renal irregular con depresiones. Puede afectarse un solo riñón. Con el tiempo aparece fibrosis progresiva, atrofia tubular y glomeruloesclerosis con desaparición de los glomérulos renales. Predominan los síntomas de ITU recurrente (→más arriba) y la insuficiencia renal crónica, cuando aparece un deterioro significativo de la función renal. En el análisis de la orina habitualmente se encuentra leucocituria, a veces con cilindros leucocitarios. El urocultivo negativo no excluye el diagnóstico. La proteinuria generalmente no supera 2,0 g/d y anuncia un progresivo deterioro de la función renal. En la ecografía suelen observarse riñones de tamaño disminuido, a veces con contornos irregulares, y las alteraciones de la enfermedad de base (cálculos, obstrucción urinaria). La urografía revela deformación de algunos o de todos los cálices (dilatación, aplanamiento de los fórnix caliciales). La gammagrafía renal es una técnica de máxima sensibilidad en la detección de las cicatrices del parénquima renal. La cistografía miccional puede mostrar reflujo vesicoureteral. Tratamiento: se centra en la causa y en el control de la progresión de la ERC.

8. Pielonefritis xantogranulomatosa. Severa infección crónica del parénquima renal, que provoca destrucción y fibrosis perirrenal. Casi siempre es causada por obstrucción urinaria crónica, en 3/4 de los casos presenta litiasis coraliforme con infección crónica. El cuadro clínico consiste en fiebre periódica, dolor lumbar y pérdida de peso. Los brotes cursan como ITU grave y sin tratamiento pueden formarse fístulas cutáneas o entéricas. Habitualmente se diagnostica después de la nefrectomía tras ser confundida con un tumor maligno. La prueba de imagen de elección es la TC. Un riñón aumentado de tamaño con presencia de litiasis coraliforme en la ecografía puede sugerir el diagnóstico. Tratamiento: nefrectomía.

9. Prostatitis aguda. Es casi siempre el resultado de una infección ascendente a partir de la uretra y puede ocurrir junto con una uretritis o con una ITU. Los agentes etiológicos más frecuentes son los bacilos de familia Enterobacteriaceae y microorganismos causantes de uretritis. Se manifiesta con un ascenso térmico rápido con escalofríos, dolor en la pelvis o en el perineo, disuria y orina turbia. La inflamación de la próstata puede ocasionar retención de orina. El tacto rectal (muy delicado por el riesgo de causar bacteriemia) muestra una próstata edematosa, blanda, caliente y muy dolorosa. En cualquier caso hay que realizar urocultivo y en hombres hospitalizados también hemocultivo (positivo en un 20 %). Tratamiento: empíricamente fluoroquinolona sola o con aminoglucósidos, o cotrimoxazol, a dosis como en la ITU complicada. Después de obtener los resultados de los cultivos hay que modificar el tratamiento (si está indicado) y continuar durante 2-4 semanas. La falta de mejoría después de una semana del tratamiento puede indicar absceso de la próstata.

10. Epididimitis aguda. Es la causa más frecuente de escroto agudo. La infección se produce por un flujo retrógrado de orina infectada hasta la porción prostática de la uretra a través del conducto deferente hasta el epidídimo. En hombres jóvenes los agentes etiológicos son típicamente C. trachomatis y N. gonorrhoeae (infección por transmisión sexual) y en los mayores aumenta la incidencia de enterobacterias. Un síntoma típico es el dolor escrotal unilateral; puede aparecer fiebre con escalofríos, disuria o síntomas de prostatitis aguda. En la exploración física el epidídimo aparece infiltrado, edematoso y muy doloroso. Más tarde acompañado de orquitis y puede surgir hidrocele testicular. Tratamiento: empírico antes de obtener los resultados de las pruebas microbiológicas. En hombres jóvenes ceftriaxona 0,25-1,0 g IM en dosis única en combinación con doxiciclina VO 100 mg 2 × d durante 10 días. Inflamación blenorrágica: ciprofloxacino 500 mg VO en dosis única, ofloxacino 400 mg VO en dosis única (sin exclusión de C. trachomatis acompañante: 200 mg 2 × d durante 7 días) o ceftriaxona IM 250 mg en dosis única. En hombres mayores con mayor frecuencia la causa son las bacterias Enterobacteriaceae y en el tratamiento empírico se usa la ceftriaxona 2,0 g/d por 10-14 días.

11. Sepsis urológicacap. 18.7.

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