Pielonefritis aguda (PNA) no complicada

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

La PNA no complicada es la consecuencia de infección ascendente desde el tracto urinario inferior. La infección y el proceso inflamatorio se extienden al sistema pielocalicial y al parénquima medular renal. El cuadro clínico puede caracterizarse por manifestaciones de cistitis (PNA “subclínica” en un 30-50 % de los casos de la cistitis no complicada) hasta una sepsis urológica. En los casos típicos aparecen dentro de las primeras 24 h: dolor en la región lumbar de diversa intensidad, malestar, escalofríos y fiebre. Puede acompañarse de disuria, náuseas y vómitos. La puñopercusión sobre la fosa renal es dolorosa, generalmente unilateral y a veces existe también sensibilidad en la parte inferior del abdomen, debido a una cistitis persistente que antecedió a la PNA.

En todos los casos se debe realizar un análisis de orina y urocultivo antes de comenzar el tratamiento. También en los pacientes hospitalizados junto con hemocultivos. La leucocituria ocurre casi siempre y el urocultivo es positivo casi en el 90 % de los casos (generalmente ≥105 UFC/ml). Las pruebas de imagen están indicadas en caso de dudas sobre el diagnóstico, si persiste la fiebre >48 h, si se deteriora el estado clínico, si es necesaria la hospitalización y si hay antecedentes de otro episodio de PNA.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento debe basarse en el resultado del urocultivo y prolongarse 10-14 días. Iniciar tratamiento empírico hasta obtener el resultado del cultivo.

1. Pacientes con síntomas leves, en buen estado general y que cumplen las recomendaciones médicas: se pueden tratar ambulatoriamente.

1) Fármacos de elección: fluoroquinolonas VO durante 7-10 días (p. ej. ciprofloxacino 500 mg 2 × d o levofloxacino 500 mg × 1 d).

2) Fármacos alternativos (si no es posible utilizar un fármaco de elección) VO durante 10-14 días: cefpodoxima 200 mg 2 × d, ceftibuteno 400 mg 1 × d, cotrimoxazol 960 mg × 2 d, amoxicilina con ácido clavulánico 1,0 g × 2 d.

En caso de resistencia conocida de las cepas E. coli no hospitalarias a las fluoroquinolonas ≥10 % y en caso de usar pautas alternativas → comenzar con dosis única por vía parenteral de antibiótico de larga duración (p. ej. ceftriaxona 1,0 g o aminoglucósido en dosis de 24 h).

2. Pacientes que precisan tratamiento hospitalario: indicado en caso de náuseas y vómitos persistentes, falta de mejoría o agravamiento de los síntomas a pesar del tratamiento ambulatorio, diagnóstico dudoso, embarazadas. Los medicamentos se administran generalmente iv., inicialmente de forma empírica:

1) fluoroquinolona: generalmente ciprofloxacino 200-400 mg iv. cada 12 h (no usar durante el embarazo)

2) aminoglucósido: gentamicina 5-7 mg/kg iv. 1 × d o 1 mg/kg iv. cada 8 h en monoterapia o con ampicilina (1,0 g iv. cada 6 h); amikacina 15 mg/kg iv. 1 x d o 7,5 mg/kg iv. cada 12 h

3) cefalosporinas de III generación, p. ej. ceftriaxona 1-2 g iv. 1 × d.

El tratamiento se modifica según los resultados del urocultivo y hemocultivo. La remisión de la fiebre y la mejoría clínica (generalmente durante 72 h) permiten cambiar el tratamiento iv. a VO basándose en los resultados de los cultivos (no necesariamente se empleará el mismo antibiótico que se administraba iv.). En pacientes sin síntomas clínicos después del tratamiento no se recomienda realizar pruebas de control.