Anemia por déficit de hierro

Definición y etiopatogeniaArriba

Anemia provocada por la alteración en la síntesis del grupo hemo, debido a déficit de hierro, que se caracteriza por la presencia de hematíes de pequeño tamaño con cantidad disminuida de hemoglobina. Es la forma más frecuente de anemia (60-80 %).

Causas de déficit de hierro:

1) Pérdida sanguínea (es la causa principal): sangrados digestivos (por el uso de AAS y otros AINE, anticoagulantes, cáncer de colon, cáncer de estómago, enfermedad ulcerosa gastrointestinal, varices esofágicas, angiodisplasia, úlceras en la hernia hiatal, teniasis, esquistosomiasis) →Hemorragia digestiva, genitales (menstruaciones abundantes, leiomiomas, entre otros), de vías urinarias (hematuria), respiratorios (hemorragia alveolar difusa, epistaxis recurrentes), traumatismos (incluidas las intervenciones quirúrgicas), en donantes de sangre habituales, en hemodiálisis crónica.

2) Aumento de la demanda con reposición insuficiente: adolescencia, embarazo (2.o y 3.er trimestre) y lactancia, intensificación de la eritropoyesis durante el tratamiento del déficit de vitamina B12.

3) Deficiente absorción digestiva: tras gastrectomía o cirugía bariátrica, gastritis por H. pylori (→Gastritis por H. pylori), gastritis autoinmune (~20 años antes del desarrollo del déficit de la vitamina B12), enfermedad celíaca, tras resección intestinal, dieta pobre en proteínas, rica en sustancias que dificultan la absorción de hierro (fosfatos, oxalatos, fitatos, taninos).

4) Dieta deficiente en hierro (caquexia, dieta vegetariana o vegana no equilibrada)

5) Anemia ferropénica refractaria al tratamiento con hierro (rara, de herencia autosómica recesiva).

Cuadro clínicoArriba

1. Síntomas generales de anemia →Anemias. La debilidad también puede presentarse en personas con déficit de hierro que no presenten anemia. 

2. Síntomas de ferropenia prolongada (en muchos enfermos no se presentan): pica (ingesta de arcilla, tiza, almidón), dolor, ardor y depapilación lingual, sequedad de piel, fisuras dolorosas en las comisuras de los labios, alteración de las uñas (pálidas, frágiles, con surcos verticales) y del pelo (fino, frágil, con puntas abiertas, pérdida de cabello).

3. Síntomas de la enfermedad de base (p. ej. del cáncer colorrectal).

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica →tabla 16.1-1 y tabla 16.1-2; anemia hipocrómica (disminución de HCM y CHCM), microcítica (disminución de VCM), pudiendo ser en la etapa temprana normocítica y normocrómica; recuento de reticulocitos normal o disminuido, aumento de RDW (amplitud de distribución eritrocitaria; a menudo antes que la reducción del VCM). En el frotis de sangre periférica se ven eritrocitos hipocrómicos y de diferentes tamaños (anisocitosis), incluidos los microcíticos, y con diferentes formas (poiquilocitosis), leucopenia (en ~10 % de los enfermos, por lo general asociada a gran ferropenia). El recuento de plaquetas es normal o está aumentado.

2. Índices de metabolismo férrico →tabla 16.1-1 y tabla 16.1-2. La disminución de la ferritina sérica (<30 ng/ml) es el mejor índice de déficit de hierro, siempre y cuando no se comporte como reactante de fase aguda.

3. Otras exploraciones: para el diagnóstico de las causas del déficit de hierro

1) Endoscopia digestiva alta y baja: realizar en todos los hombres y en mujeres en período posmenopáusico y también en las mujeres premenopáusicas si presentan síntomas digestivos, antecedentes familiares del cáncer de colon y falta de respuesta al tratamiento con hierro. Se puede prescindir de la colonoscopia solo en el caso de que se diagnostique cáncer de estómago o enfermedad celíaca. También se sugiere realizar pruebas endoscópicas en mujeres premenopáusicas que no presenten síntomas digestivos tras comentar con la paciente la probabilidad del diagnóstico de neoplasia digestiva en esta población (<1 %) y el riesgo de complicaciones secundarias a estas pruebas.

2) Pruebas digestivas de imagen: en caso de contraindicaciones para el estudio endoscópico.

3) Tamizaje para la enfermedad celíaca (anticuerpos anti transglutaminasa tisular o antiendomisio): en todos los enfermos.

4) Análisis de orina: en todos los enfermos para descartar hematuria.

Si no se ha establecido la etiología y se confirma la refractariedad al tratamiento con hierro → considerar las siguientes pruebas: test no invasivo para detectar infección por H. pylori, nivel sérico de gastrina, anticuerpos anti células parietales y/o anti factor intrínseco, endoscopia del intestino delgado.

No se recomienda buscar sangre oculta en heces, ya que su sensibilidad y especificidad son demasiado bajas, y el resultado no influye en la decisión sobre realizar o no las pruebas endoscópicas mencionadas.

Criterios diagnósticos

Anemia por déficit de hierro: anemia (con mayor frecuencia microcítica e hipocrómica) con índices del metabolismo férrico alterados, sobre todo con una concentración de ferritina reducida <30 ng/ml (algunos proponen <45 ng/ml, o incluso <100 ng/ml en personas con enfermedades crónicas). Cuando la evaluación de los depósitos de hierro basada en el nivel de ferritina es difícil o imposible (infecciones, inflamaciones, neoplasias, hepatopatías, enfermedad renal crónica [ERC]), se recurre a la saturación de transferrina (TSAT) disminuida y/o al aumento de la concentración de sTfR, o eventualmente a la respuesta al tratamiento con hierro (raramente).

Déficit de hierro latente: índices del metabolismo férrico alterados con concentración normal de Hb.

Déficit de hierro funcional (a diferencia del absoluto): disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis (TSAT <20 %) a pesar de la presencia de depósitos tisulares de hierro (concentración de ferritina sérica ≥100 ng/ml y <500-800 ng/ml); puede presentarse en anemias desarrolladas en el curso de una enfermedad neoplásica o ERC.

Diagnóstico diferencial

→tabla 16.1-1 y tabla 16.1-2.

TratamientoArriba

El tratamiento consiste en suprimir la causa del déficit de hierro, suplementar con hierro (debe suplementarse también en la mayoría de las personas con déficit de hierro latente y en algunos enfermos con déficit de hierro funcional) y normalizar la concentración de Hb y de ferritina.  En caso de necesidad, transfundir concentrados de hematíes.

1. Enfermo sin alteraciones conocidas de la absorción: recomendar un preparado de hierro oral a dosis equivalente de 60-200 mg de hierro elemental al día en 1 o 2 dosis divididas (dosis más bajas [incluso de 30 mg] también pueden ser eficaces), p. ej. complejo de hidróxido de hierro (III) polimaltosado en comprimidos para masticar o en jarabe, sulfato ferroso (II), gluconato ferroso (II), fumarato ferroso (II) proteinsuccinilato férrico (III). Se deben tomar mejor entre comidas, ya que los lácteos ricos en calcio y el contenido en fosfatos y fitatos de alimentos como la gacha, nueces o guisantes, o el contenido en taninos del té negro, el café o el cacao, reducen la absorción de hierro. También deben evitarse en lo posible los IBP. La eficacia del tratamiento se demuestra por el aumento de los reticulocitos después de 7 días y de la concentración de Hb en ~2 g/dl después de 1-2 semanas desde el inicio de la terapia. Continuar el tratamiento hasta la normalización de la concentración de Hb y ferritina, para suplementar los depósitos de hierro (generalmente ≥3 meses desde la normalización de Hb). La resistencia al tratamiento con hierro se define como una falta de incremento de la concentración de Hb ≥1 g/dl después de 4-6 semanas de tratamiento con hierro VO 100 mg/d. Puede deberse a la persistencia de sangrado, a un diagnóstico erróneo, alteraciones en la absorción, incumplimiento del tratamiento, o a una dieta deficiente en hierro. 

Efectos adversos: dolor abdominal, náuseas, estreñimiento, entre otros. Se pueden mitigar al disminuir la dosis, administrar hierro 1 × d o cada 2 días, cambiar por otro preparado oral o administrar el fármaco con la comida.

Contraindicaciones: estados con sobrecarga de hierro, otras anemias sin déficit de hierro concomitante, infección aguda.

2. Los enfermos que no toleran preparados orales de hierro o en los que estos preparados resultan ineficaces, con gran pérdida de hierro (p. ej. como resultado de hemorragia digestiva), o que requieren almacenar rápidamente cantidades grandes de hierro (p. ej. en la hemodiálisis, durante la quimioterapia, con los factores estimulantes de la eritropoyesis, antes de una cirugía programada), con el síndrome de malabsorción, colitis inespecífica, enfermedad inflamatoria crónica o ERC: utilizar hierro parenteral, iv. excepcionalmente IM, cumpliendo con las instrucciones de administración de la ficha técnica del preparado. Comenzar la infusión a la mitad de la velocidad recomendada (en enfermos con factores de riesgo de reacciones de hipersensibilidad, al 10 % de la recomendada), y en caso de ausencia de reacciones adversas a los 15 min, incrementarla hasta la dosis recomendada. Determinar la cantidad de hierro administrada durante el tratamiento según la fórmula:

peso corporal (kg) × 2,4 × [concentración de Hb (g/dl) deseada – concentración de Hb (g/dl) actual] + reservas tisulares (habitualmente 500 mg)

Habitualmente administrar 100-200 mg de hierro 2-3 × semana y monitorizar el efecto →más arriba.

Se puede administrar una dosis única elevada, p. ej. 1000 mg, para equilibrar el déficit rápidamente.

Efectos adversos de la administración de hierro iv.: dolor y edema en el sitio de inyección (rara vez flebitis), artritis, cefalea, sabor metálico en la boca, sensación de calor o fiebre, náuseas, presíncope/síncope, hipofosfatemia (en caso de administrar complejo con carboximaltosa). Las reacciones de hipersensibilidad son raras, pero pueden ser potencialmente mortales (incluso un shock anafiláctico), por lo que el hierro iv. debe ser administrado por personal cualificado, y en un sitio con disponibilidad inmediata de un equipo de resucitación. Previo al comienzo de la ferroterapia iv., no se recomienda el uso profiláctico de antihistamínicos, dado que pueden reducir la presión arterial. Hay que observar al enfermo durante ≥30 min después de la administración del hierro iv. Ante la aparición de una reacción de hipersensibilidad, se debe suspender la infusión inmediatamente. Se puede reanudar la infusión a la mitad de la velocidad, después de ≥15 min, y solamente en los enfermos con reacciones leves y autolimitadas.

Situaciones especialesArriba

Desde el inicio del embarazo y durante la lactancia, las mujeres deben tomar profilácticamente hierro a la dosis de 30 mg/d y en caso de déficit de hierro: 100-200 mg/d. No administrar hierro iv. en el 1.er trimestre de embarazo. En el 2.o y 3.o se puede valorar en casos justificados.

TABLASArriba