Anemia en enfermedades crónicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Esta anemia es el resultado de la disminución de la producción de eritrocitos por la activación de la inmunidad celular y la producción de citoquinas proinflamatorias y de hepcidina. Es la segunda más frecuente, después de la anemia por déficit de hierro. Su frecuencia aumenta con la edad.

Causas: infecciones bacterianas, infecciones por protozoos y por hongos, neoplasias malignas, enfermedades autoinmunes (sobre todo AR, LES, vasculitis sistémica).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Suele manifestarse unos meses después del inicio de la enfermedad de base y su intensidad aumenta con el empeoramiento de la enfermedad subyacente. Se objetivan síntomas generales de anemia y de la enfermedad de base →cap. 15.1.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica tabla 1-2tabla 1-3; recuento de reticulocitos disminuido, índice RDW normal; otras alteraciones típicas de inflamación: neutrofilia, monocitosis, trombocitosis.

2. Índices de metabolismo férrico tabla 1-2tabla 1-3.

3. Otras exploraciones: alteraciones relacionadas con la enfermedad de base. Es frecuente el aumento de los reactantes de fase aguda. La concentración de la eritropoyetina endógena no concuerda con el grado de anemia.

Criterios diagnósticos

Anemia leve o moderada, normocítica y normocrómica en una persona que padece una enfermedad crónica, habitualmente relacionada con un estado inflamatorio crónico, excluyendo otras causas de anemia (sobre todo ferropenia).

Diagnóstico diferencial

Anemia por déficit de hierro (puede coexistir) →tabla 1-2, otras anemias →tabla 1-1.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento de la enfermedad de base: tiene el papel principal.

2. En anemia grave transfundir concentrados de hematíes, sobre todo en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca, angina de pecho o alteraciones a nivel del SNC.

3. En enfermos con síntomas de anemia y Hb ≤10 g/dl durante el tratamiento quimioterapéutico por neoplasia maligna valorar el uso de fármacos estimulantes de la eritropoyesis (ESA): eritropoyetina α humana recombinante, 40 000 uds. VSc 1 × semana, o eritropoyetina β humana recombinante 30 000 uds. VSc 1 × semana, darbepoetina 500 μg VSc cada 3 semanas para aumentar la concentración de Hb hasta lograr una concentración más baja que permita evitar la transfusión de concentrados de hematíes. Si en 4-6 semanas no hay respuesta, se puede aumentar la dosis. En caso de falta de respuesta después de 6-8 semanas, se debe retirar el tratamiento. Contraindicaciones y efectos adversos →cap. 14.2.

4. Ferropenia absoluta (concentración de ferritina sérica <100 ng/ml), se presenta en algunos enfermos con anemia de enfermedad crónica: tratar como en las anemias por déficit de hierro →cap. 15.1.2, preferentemente iv., dada la frecuente alteración de la absorción en el tracto gastrointestinal.

tablasArriba

Tabla 1-1. Clasificación de las anemias según el recuento de reticulocitos, el volumen corpuscular medio (VCM) y la amplitud de distribución eritrocitaria (RDW)

VCM

RDW

RC ≥100 000/μl

RC <100 000/μl

microcítica VCM ↓

N

Talasemia β

– anemia de enfermedades crónicas (algunos casos)

Talasemia β

– anemia por déficit de hierro

– anemia sideroblástica congénita (algunos casos)

normocítica VCM (N)

N

– anemia de enfermedades crónicas

– anemia en la enfermedad renal crónica

– anemia aplásica

– anemia poshemorrágica aguda

– la mayoría de las anemias hemolíticas

– fase temprana de la anemia por déficit de hierro

– anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico

– anemia carencial mixta

– síndrome mielodisplásico

macrocítica VCM ↑

N

Enfermedades hepáticas crónicas

– quimioterapia

– alcoholismo

– anemia aplásica

– algunas anemias inmunohemolíticas

– enfermedades hepáticas crónicas

– anemia por déficit de vitamina B12 y/o de ácido fólico

– síndrome mielodisplásico

N — normal, ↑ aumentado/a, ↓ reducido/a

Tabla 1-2. Diagnóstico diferencial de la anemia hipocrómica

Parámetro

Anemia por déficit de hierro

Anemia de enfermedades crónicas

Talasemia β

Anemia sideroblástica

Grado de anemia

Cualquiera

Raras veces Hb <9 g/dl

Cualquiera

Cualquiera

VCM

N o ↓

↓↓

N, ↓a o ↑b

Ferritina sérica

↑ o, con menor frecuencia, N

N o ↑

TIBC

N o ↓

N

Saturación de hierro de la transferrina

N o ↓

Hierro

sérico

↓↓

↓ o, con menor frecuencia, N

N o ↑

medular

↓ o ausente

Presente

Presente

Presente

a En formas congénitas.

b En formas adquiridas.

↓ disminuido, ↑ aumentado, Hb — concentración de Hb, VCM — volumen promedio de los eritrocitos, N — normal, TIBC — capacidad total de fijación de hierro

Tabla 1-3. Diagnóstico diferencial de la anemia de enfermedades crónicas con la anemia por déficit de hierro 

Característica

Anemia

Enfermedades crónicas

Déficit de hierro

Gravedad de la anemia

Hb en general ≥9 g/dl

Variada

Síntomas dependientes de la anemia

Pocos

Pueden ser graves

Enfermedad crónica concomitante

Posible

Eritrocitos

En general normocrómicos y normocíticos. En anemia grave y prolongada pueden ser microcíticos e hipocrómicos

Microcíticas, hipocrómicas

Leucocitos y plaquetas

Puede presentarse leucocitosis y trombocitosis (en el curso de la enfermedad de base)

A veces trombocitosis

HCM

N o ↓

CHCM

N o ↓

Hierro sérico

↓↓

TIBC

Saturación de hierro de la transferrina

N o ↓

Ferritina sérica

↑ o raras reces N

a

Receptor soluble de la transferrina sérica

N

Reservas de hierro en médula ósea

N o ↑

↓ o ausente

a Sin estado inflamatorio concomitante.

↑ aumentado, ↓ disminuido, N — normal, CHCM — concentración de hemoglobina corpuscular media, HCM — hemoglobina corpuscular media, TIBC — capacidad total de fijación de hierro