Anemia por déficit de vitamina B12

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La anemia megaloblástica está causada por la deficiencia de vitamina B12, que produce la alteración en la producción de eritroblastos, su destrucción precoz en la médula (eritropoyesis inefectiva) y el acortamiento de la vida media eritrocitaria. Los mínimos requerimientos diarios de la vit. B12 son de ≤5 µg (un promedio de 2,4 µg). Sus mayores fuentes se encuentran en la carne y en la leche. Las reservas corporales son suficientes para 4 años. La vit. B12 se absorbe en la porción distal del intestino delgado tras unirse al factor intrínseco (FI) que se produce en las células de la mucosa gástrica. En la sangre se une a la transcobalamina. La deficiencia de la vitamina B12 produce alteraciones en la síntesis de las bases púricas, necesarias para la síntesis de ADN, lo cual afecta principalmente a los tejidos con gran recambio celular (p. ej. la mucosa del tracto digestivo) y del SNC (alteraciones del metabolismo de la mielina y atrofia neuronal).

Causas de deficiencia severa de vitamina B12

1) alteraciones en la absorción (causadas por un defecto del factor Castle o del receptor para la absorción del complejo IF-B12 en el íleon): anemia perniciosa (anemia de Biermer), antecedente de gastrectomía, cirugía bariátrica y de resección ileal, deficiencia congénita del factor Castle, gastritis por Helicobacter pylori, enfermedad de Crohn, síndrome de Zollinger-Ellison, síndrome de sobrecrecimiento bacteriano

2) alteraciones metabólicas congénitas, p. ej. deficiencia de transcobalamina

3) óxido de nitrógeno utilizado en anestesia.

Causas de deficiencia de vitamina B12 leve o moderada

1) alteraciones en la absorción moderadas y leves (liberación defectuosa de vitamina B12 de los alimentos): gastritis crónica atrófica no inmunológica leve, metformina, fármacos inhibidores de la secreción de ácido gástrico, pancreatitis crónica, alteraciones congénitas en la absorción selectiva

2) veganismo o vegetarianismo, desnutrición

3) alcoholismo.

La causa más frecuente es la anemia perniciosa (anemia de Biermer), causada por la presencia de autoanticuerpos anticélulas parietales de la mucosa gástrica y el FI →cap. 4.6.3. La edad media de aparición de la enfermedad es de 70-80 años.

CUADRO CLINÍCO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas generales de anemia (→cap. 15.1): aparecen en los estadios avanzados.

2. Manifestaciones digestivas: ~50 % de los enfermos describen pérdida de sabor y adelgazamiento, ardor en la lengua, lengua aumentada, alisada y de color rojo oscuro, náuseas, estreñimiento o diarrea.

3. Manifestaciones neurológicas: parestesias en manos y pies (habitualmente el primer síntoma es la sensación de dolor punzante en las yemas de los dedos de los pies), una sensación de descarga eléctrica que ocurre al flexionar la cabeza hacia delante (el signo de Lhermitte, aparece raramente), adormecimiento de los miembros, alteraciones de la marcha, alteraciones de la micción, síntomas vegetativos (hipotensión ortostática, impotencia). Habitualmente el síntoma más precoz de la lesión de los cordones posterolaterales de la médula espinal es la pérdida de la sensación de localización del segundo dedo del pie y de la sensación de vibración. En déficit grave y prolongado se observa una alteración de los reflejos tendinosos y extrapiramidales (aumentados o disminuidos), disminución del tono muscular, alteraciones de la visión (atrofia del nervio óptico) o de la audición. Síntomas psiquiátricos: alteraciones de las funciones cognitivas, depresión, manía, cambios del estado de ánimo, delirio. En personas mayores el síndrome demencial puede ser el síntoma principal. Una deficiencia grave no tratada puede producir alteraciones neurológicas irreversibles. El empeoramiento de los síntomas neurológicos no está relacionado con la gravedad de la anemia.

4. Lesiones cutáneas: piel ligeramente ictérica (color limón), pelo canoso prematuro, en algunos enfermos vitiligo adquirido y con menor frecuencia púrpura trombocitopénica.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma: macrocitosis eritrocitaria (un VCM habitualmente >100 fl) y normocromía (HCM 27-31 pg/l), precede a la aparición de anemia, anisocitosis y poiquilocitosis significativas, a menudo presencia de megalocitos (hematíes ovalados de gran dimensión). El recuento de reticulocitos está disminuido. Puede observarse leucopenia con neutropenia y la presencia de numerosos granulocitos con núcleo hipersegmentado, que podría ser el primer síntoma del déficit. Trombocitopenia moderada, a veces con presencia de plaquetas grandes.

2. Exploraciones bioquímicas e inmunológicas: disminución de la concentración sérica de la vit. B12 (hay un gran porcentaje de falsos positivos y negativos), aumento de la concentración de homocisteína sérica o plasmática y/o de ácido metilmalónico (MMA) en suero (>400 nmol/l), signos de hemólisis moderada (gran aumento de la actividad sérica de LDH, disminución de la concentración de haptoglobina, aumento leve de la concentración de bilirrubina no conjugada) y aumento de la concentración sérica de hierro. En la anemia perniciosa están presentes autoanticuerpos anticélulas parietales de la mucosa gástrica y anti-FI.

3. Aspirado y biopsia de médula ósea: en la médula existe una hipercelularidad con proliferación megaloblástica, características de eritropoyesis ineficaz y de hemólisis intramedular, con numerosos metamielocitos gigantes y granulocitos gigantes de núcleo en banda, granulocitos hipersegmentados y megacariocitos con núcleos multilobulados.

4. Gastroscopia: signos de gastritis atrófica (en anemia perniciosa).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece según el cuadro clínico, una baja concentración de la vitamina B12 y/o el aumento de la concentración de MMA antes del tratamiento. Al diagnosticar la deficiencia de la vit. B12 hay que establecer sus causas, principalmente descartar la anemia perniciosa por la presencia de autoanticuerpos. Se debe excluir el déficit concomitante de ácido fólico.

Diagnóstico diferencial

Anemia por deficiencia de ácido fólico, otras anemias diseritropoyéticas (sideroblástica, síndrome mielodisplásico [SMD]), otros estados que cursan con macrocitosis eritrocitaria, como el alcoholismo, la cirrosis hepática o el consumo de fármacos que alteran la síntesis de las bases púricas (metotrexato, mercaptopurina, ciclofosfamida, zidovudina, trimetoprim) y el hipotiroidismo.

TRATAMIENTO Arriba

1. Utilizar la vitamina B12 (cianocobalamina) 1 mg IM o profundamente VSc cada día durante 7-14 días, posteriormente 1 × semana, hasta el cese de anemia (4-8 semanas). En el tratamiento de mantenimiento (sobre todo en pacientes con trastornos neurológicos) administrar 1 mg IM cada mes de por vida. La vit. B12 VO a dosis altas, de entre 1-2 mg/d, es igualmente eficaz que la administrada por vía parenteral. Los enfermos con déficit grave pueden desarrollar hipopotasemia al comienzo del tratamiento por consumo de potasio tras la reactivación de la eritropoyesis.

2. En el caso de anemia grave con síntomas cardiovasculares transfundir concentrados de hematíes.

PRONÓSTICO Arriba

El tratamiento conlleva la desaparición de la anemia y de los trastornos hematológicos asociados. El aumento del recuento de reticulocitos y la disminución del VCM se observan a los 4-5 días de iniciar el tratamiento. El aumento de la concentración de Hb, del recuento de hematíes y Hto aparece después de 7 días y la normalización de esos parámetros a los ~2 meses. La neuropatía periférica puede remitir parcialmente (normalmente pasados los 6 meses), las lesiones de la médula espinal son irreversibles. La anemia perniciosa se relaciona con un aumento de 2-3 veces del riesgo de cáncer glandular de estómago. El déficit de vit. B12 (o de ácido fólico) puede causar hiperhomocisteinemia, que favorece el desarrollo de ateroesclerosis y de trombosis.

PREVENCIÓN Arriba

Se debe vigilar la aparición de déficit de vitamina B12 en enfermos con antecedentes de gastrectomía o de cirugía bariátrica y en personas con dieta vegetariana estricta o vegana (especialmente durante el embarazo y lactancia), y valorar su administración profiláctica por vía parenteral u oral.