Anemia aplásica (AA)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Insuficiencia medular causada por hipoplasia o aplasia medular, que provoca pancitopenia (no solamente anemia). La causa más frecuente es una reacción autoinmune de los linfocitos T dirigida contra las células madre hematopoyéticas o, menos frecuentemente, un defecto congénito o un daño adquirido de estas células, que provoca una hipoproliferación y una disminución de la diferenciación.

Formas de AA:

1) congénita (un 20 % de los casos): anemia de Fanconi, anemia de Diamond-Blackfan, síndrome de Dubowitz, anemia aplásica familiar

2) adquirida (un 80 %): forma idiopática (>70 %), hepatitis aguda pasada (5-10 %), radiación ionizante, sustancias químicas (benceno y otros disolventes orgánicos, trinitrotolueno, insecticidas, herbicidas), fármacos (citostáticos, fenilbutazona, cloranfenicol, sulfonamidas, compuestos de oro, cloroquina, clorpropamida, fenitoína, alopurinol, tiacidas), infecciones víricas (retrovirus, VHA, VHB, VHC, VIH, VEB, herpes virus, parvovirus B19, virus del dengue), enfermedades de tejido conectivo (p. ej. LES), timoma, otras enfermedades hematológicas (HPN, SMD, crisis aplásica en el transcurso de anemia hemolítica), embarazo (muy raro).

CUADRO CLINÍCO Arriba

La AA puede desarrollarse rápidamente (en el transcurso de unos días) o lentamente (a lo largo de varias semanas o meses). Los signos y síntomas son consecuencia de la anemia, la neutropenia →cap. 23.2.5 y de la trombocitopenia →cap. 15.19.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma. Usualmente pancitopenia: anemia normocítica normocrómica (raramente macrocítica), con escasa cantidad de reticulocitos (<10 000/µl), leucopenia con neutropenia (habitualmente <1500/µl), y trombocitopenia (en casos graves <10 000/µl).

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: disminución en el número de células hematopoyéticas (celularidad <30 %). La proporción entre el recuento de adipocitos y de células hematopoyéticas >3. Ausencia de células neoplásicas, el resto de las células está constituido principalmente por linfocitos y plasmocitos.  

3. Otras exploraciones: en ~50 % presencia del clon de células de HPN en la citometría de flujo (→cap. 15.1.6, Diagnóstico) estudios citogenéticos y moleculares (en la mayoría de los casos se detecta hematopoyesis clonal), concentración de vit. B12 y de ácido fólico, estudios virológicos, valoración de la función hepática, estudio de anticuerpos antinucleares y anti-dsDNA, radiografía o TC de tórax, ecografía abdominal.

Criterios diagnósticos

Citopenia (≥2 de las 3 líneas celulares: neutropenia <1500/µl, trombocitopenia <100 000/µl y anemia Hb <10 g/dl) en sangre periférica y disminución de la celularidad medular tras excluir otras causas →más adelante. Criterios de AA severa: celularidad medular <25 % o <50 %, si las células hematopoyéticas constituyen <30 % de las células medulares, o ≥2 de estos 3 criterios.

Una AA severa requiere el cumplimiento de ≥1 de estos 3 criterios: recuento de neutrófilos <500/µl, recuento de plaquetas <20 000/µl y recuento de reticulocitos <20 000/µl.

Diagnóstico diferencial

Leucemias agudas (sobre todo LLA), tricoleucemia, leucemia de linfocitos grandes granulares, SMD, anemia megaloblástica grave, HPN, infiltrados en la médula ósea (linfomas y otras neoplasias sólidas, fibrosis), infecciones (VIH, VHC, VHB), hiperesplenismo.

TRATAMIENTO Arriba

Eliminar la causa potencial. Los enfermos con AA no severa normalmente no precisan tratamiento y la enfermedad no constituye un riesgo para su vida. Inmediatamente derivar a una unidad de hematología a los pacientes con una AA severa.

Tratamiento de soporte

1. Solo si es imprescindible se deben realizar transfusiones de componentes sanguíneos leucorreducidos, como concentrados de hematíes, concentrados de plaquetas o eventualmente concentrados de granulocitos →cap. 25.22 (de donantes no emparentados). En caso de tratamiento con ATG o alo-TPH solo se transfunden componentes sanguíneos leucorreducidos e irradiados. Se debe vigilar y tratar la sobrecarga de hierro secundaria →cap. 7.9.2.

2. Considerar las indicaciones para la administración profiláctica de fármacos antibacterianos y antimicóticos (habitualmente son necesarios en caso de neutropenia <200/µl →cap. 23.2.5), G-CSFcap. 15.17 (en infecciones graves, resistentes a antibióticos y antimicóticos), y de prevención de neumocistosis e infecciones virales (en caso de tratamiento con globulina antitimocítica [ATG] o alo-TPH).

Tratamiento causal

1. alo-TPH: es el tratamiento de elección en pacientes <50 años con una AA  severa cuando existe un donante familiar adecuado. La curación se logra en un 60-90 % de los casos. En caso de falta de respuesta después de 6 meses de tratamiento inmunosupresor se recomienda bien el alo-TPH de donante familiar en pacientes >50 años o bien el alo-TPH de donante no familiar HLA compatible en enfermos <50 años. En caso de falta de donante HLA compatible se puede considerar el trasplante haploide.

2. Tratamiento inmunosupresor: ATG combinado con ciclosporina; indicado en pacientes con AA adquirida no prevista para el alo-TPH, incluidos los enfermos con AA no grave que necesitan transfusiones de concentrados de hematíes o de concentrados de plaquetas. Se consigue mejoría en un 60-80 % de los enfermos. Es también eficaz en recaídas de AA. Se suele utilizar junto con glucocorticoides con el fin de reducir las reacciones adversas de la ATG. En los demás casos y a pesar de su uso frecuente en AA, no se recomiendan los glucocorticoides debido al riesgo de micosis invasivas.

3. Andrógenos (oximetolona, danazol): pueden ser eficaces en anemia de Fanconi o en una AA adquirida, en caso de resistencia o contraindicaciones del tratamiento inmunosupresor. Si no hay mejoría al cabo de 4-6 meses, se debe retirar el tratamiento. En caso de un efecto beneficioso los andrógenos se retirarán gradualmente.

4. Alemtuzumab: a considerar en enfermos resistentes al tratamiento inmunosupresor.

5. Eltrombopag: agonista del receptor de la trombopoyetina; en enfermos con anemia aplásica adquirida grave, que han sido refractarios al tratamiento inmunosupresor previo o que han pasado el tratamiento intensivo y no son candidatos al alo-TPH.

PRONÓSTICO Arriba

Durante los 2 primeros años fallece un 80 % de los pacientes que no han sido sometidos al tratamiento causal. La causa más frecuente de fallecimiento son las infecciones bacterianas y micóticas (sobre todo aspergilosis pulmonar invasiva →cap. 3.13.3.5). La AA puede transformarse en un SMD, una leucemia aguda o en una HPN. En casos graves que llegan a trasplante de médula ósea, el nivel de recuperación alcanza el 80 %.