Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Neoplasia mielodisplásica mieloproliferativa que se caracteriza por la presencia de monocitosis crónica en la sangre periférica, con ausencia de cromosoma Ph y del gen BCA-ABL1 y blastosis medular ≤20 %.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas y signos generales: astenia (anemia), pérdida de peso (pérdida de apetito), febrícula, fiebre y sudoración nocturna.

2. Síntomas y signos causados por citopenia: anemia → astenia, fatigabilidad fácil, taquicardia, palidez de piel; neutropenia → aumento de susceptibilidad a las infecciones; trombocitopenia → púrpura.

3. Signos causados por infiltrados extramedulares de células leucémicas: hepato- y esplenomegalia, adenopatías, lesiones cutáneas, derrame pleural, derrame pericárdico con presencia de monocitos.

4. Historia natural: depende del número de blastos y de subtipo (→más adelante). El riesgo de transformación en LMA es de un 15-30 %.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: monocitosis >1000/µl. En un ~50 % de los pacientes el recuento de leucocitos es normal o está un poco disminuido (leucopenia), en los demás ligeramente aumentado (leucocitosis), a veces cambios displásicos. Otros hallazgos son basofilia y eosinofilia no significativas; anemia normocítica (raramente macrocítica), a menudo trombocitopenia moderada (pueden aparecer plaquetas gigantes).

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: en el aspirado en el 75 % de los casos se observa celularidad incrementada, en general predomina la línea granulopoyética o eritropoyética, presencia de proliferación monocítica, en >50 % de los pacientes se observan cambios displásicos, en >80 % megacariocitos con segmentación nuclear alterada. La biopsia revela adicionalmente una mielofibrosis en ~30 % de los pacientes.

3. Estudio citogenético y molecular: se describen alteraciones citogenéticas clonales, no especificas en un 20-30 % de los pacientes. En >90 % de los casos se han identificado mutaciones genéticas repetidas (p. ej. del JAK2). Resultado negativo para BCR-ABL1, exclusión del rearreglo PDGFRA PDGFRB.

4. Pruebas de imagen. En la ecografía abdominal: esplenomegalia, hepatomegalia, adenopatías y ascitis. Radiografía de tórax: derrame pleural. Ecocardiografía: derrame pericárdico.

Criterios diagnósticos

1. Criterios según la OMS 2016

1) monocitosis persistente en sangre periférica >1000/µl con un porcentaje de monocitos ≥10 % de los leucocitos de sangre periférica

2) incumplimiento de los criterios diagnósticos de LMC, MFP, PV y TE, en los que la monocitosis puede presentarse excepcionalmente

3) ausencia del rearreglo PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 y del gen PCM1-JAK2

4) blastosis en sangre periférica y en médula ósea <20 % (mieloblastos, monoblastos, promonocitos)

5) displasia de ≥1 línea celular hematopoyética; en caso de existencia de una mínima displasia o en caso de su ausencia tiene que cumplirse un criterio adicional:

a) presencia de alteraciones citogenéticas o moleculares clonales adquiridas en células de médula ósea, o

b) monocitosis que persiste ≥3 meses y exclusión de otras causas de monocitosis.

2. Subtipos de LMMC: con recuento de leucocitos ≤13 000/µl mielodisplásico (LMMC-MD); con recuento de leucocitos >13 000/µl mieloproliferativo (LMMC-MP).

Diagnóstico diferencial

Otras posibles causas de monocitosis:

1) infecciones: bacterianas (tuberculosis, sífilis, endocarditis), víricas (CMV, VEB, varicela, herpes zóster, herpes simple), protozoarias (malaria), micóticas

2) enfermedades del tracto digestivo: enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis alcohólica

3) enfermedades del tejido conectivo: p. ej. AR, LES, vasculitis sistémica, polimiositis

4) enfermedades granulomatosas: p. ej. sarcoidosis

5) enfermedades del sistema hematopoyético: leucemias monocítica y mielomonocítica agudas, neoplasias mieloproliferativas (LMC), neoplasias mieloides con rearreglo PDGFRB, linfomas no Hodgkin, LLC, linfoma Hodgkin, mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, anemia hemolítica, histiocitosis de las células de Langerhans, trombocitopenia inmune primaria.

6) Otras: terapia con corticoides, antecedente de esplenectomía, intoxicación por tetracloroetano, convalecencia después de una infección aguda, recuperación de médula después de la quimio- o radioterapia, uso de G-CSF o GM-CSF, embarazo.

TRATAMIENTO Arriba

Salvo el alo-TPH, el tratamiento tiene carácter paliativo. Su objetivo es mejorar la calidad de vida. El tratamiento antineoplásico está indicado en caso de aparición de síntomas o progresión de la enfermedad.

Tratamiento antineoplásico

1. alo-TPH: es el único método capaz de conseguir curación. A considerar en pacientes jóvenes que tienen donante HLA compatible. Los resultados son equivalentes a los obtenidos en los SMD.

2. Tratamiento citorreductor: en general hidroxiurea, sobre todo en LMMC-MP

3. Agentes hipometilantes: azacitidina en LMMC-MD con blastosis medular ≥10 %.

Tratamiento de soporte

Como en el SMD →cap. 15.4

PRONÓSTICO Arriba

La quimioterapia y el tratamiento hipometilante raramente conducen a la remisión completa de la enfermedad. La mediana de supervivencia es mayor en LMMC-MD (16-31 meses) que en la LMMC-MP (11-17 meses).