Linfoma de Hodgkin (LH)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se caracteriza por la expansión clonal de las denominadas células de Reed-Sternberg y células de Hodgkin, originadas en la línea de células B, rodeadas por células reactivas, sobre todo localizada en los ganglios linfáticos. La etiología de la enfermedad es desconocida. Puede haber agregación familiar. Incidencia máxima a edad 20-40 y ≥50 años.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Signos y síntomas generales: inespecíficos (llamados signos y síntomas B; →tabla 13-1; en ~30 %), debilidad significativa, cansancio excesivo, puede estar presente dolor de ganglios linfáticos después del consumo de alcohol, prurito.

2. Adenopatías: los ganglios no son dolorosos. Con mayor frecuencia se ven afectados los ganglios supradiafragmáticos cervicales y mediastínicos (60-80 %) y axilares (20-40 %); raramente subdiafragmáticos (10 %): inguinales y retroperitoneales. Cuando hay afectación de los ganglios linfáticos cervicales y supraclaviculares del lado izquierdo o bilateral, en un 50 % de los casos están afectados también los ganglios subdiafragmáticos. En caso de afectación de los ganglios linfáticos cervicales en el lado derecho solo en un 7 %.

3. Signos y síntomas relacionados con la presencia de adenopatías

1) en el mediastino: disnea, tos, en casos extremos síndrome de la vena cava superior

2) en el espacio retroperitoneal: molestia en la cavidad abdominal, obstrucción urinaria, meteorismo, estreñimiento y obstrucción en la enfermedad avanzada.

4. Compromiso extraganglionar: esplenomegalia y hepatomegalia. Compromiso extralinfático: óseo (en un 10-30 %), renal, en útero, ovarios, vejiga, piel, SNC, testículos. A diferencia de los NHL, raramente están afectados el anillo de Waldeyer, el tracto digestivo, el hígado y la médula ósea.

5. Historia natural: inicialmente la enfermedad se expande por continuidad a las regiones adyacentes, posteriormente por vía sanguínea hasta las estructuras linfáticas lejanas y los órganos internos. Sin tratamiento ~5 % de los enfermos sobrevive 5 años.

6. Estadio clínico: clasificación de Ann Arbor modificada por Lugano (2014) →tabla 13-1.

7. Clasificación histopatológica (OMS, 2008):

1) LH clásico: esclerosis nodular (NSCHL; 70-80 % de los casos de LH), con celularidad mixta (MCCHL), con disminución linfocitaria (LDCHL), rico en linfocitos (LRCHL); la mayoría de los casos se diagnostica en el estadio temprano con compromiso de los ganglios cervicales superiores, en general no están presentes los síntomas generales, se expande a los grupos de ganglios linfáticos adyacentes

2) LH nodular con predominio linfocítico: hay bajo porcentaje de enfermos, con compromiso ganglionar periférica (más frecuentemente en una región linfática), generalmente cursa muy despacio, durante varios años sin progresión clínica, las recidivas responden bien al tratamiento.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: se observan alteraciones en un 10-15 % de los enfermos. Es posible encontrar neutrofilia, eosinofilia, linfopenia, trombocitopenia, anemia normocítica (más frecuentemente por enfermedades crónicas) o (más raramente) anemia hemolítica autoinmune.

2. Biopsia de médula ósea: se identifican células del linfoma en ~6 % de los enfermos.

3. Examen histológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático (se recomienda extirpar el ganglio entero) u otro tejido afectado.

4. Otras pruebas de laboratorio: es posible detectar un aumento de la actividad de LDH o de la fosfatasa alcalina en el suero, VHS elevada, hipergammaglobulinemia, disminución de la concentración de albúmina, aumento de la concentración de β2-microglobulina en el suero.

5. Pruebas de imagen: PET-TC, TC con contraste (cuello, tórax, abdomen y pelvis menor), radiografía de tórax.

6. Estudio de la función cardíaca y de la capacidad pulmonar previo al inicio del tratamiento.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece a base de los datos obtenidos en el examen histológico e inmunohistoquímico del ganglio linfático o de la biopsia de otro tejido afectado.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de adenopatías →cap. 1.27.

Valoración del pronóstico

Factores pronósticos desfavorables en estadios I y II: tumor extenso en el mediastino (de tamaño >1/3 del diámetro transversal máximo del tórax), VHS >50 mm (>30 mm si se presentan síntomas B), edad ≥50 años, ≥3 grupos de ganglios linfáticos afectados, afectación de órganos extralinfáticos.

Factores pronósticos desfavorables en estadios III y IV: concentración de albúmina <4,0 g/dl, concentración de Hb <10,5 g/dl, sexo masculino, edad ≥45 años, estadio IV, leucocitosis ≥15 000/ µl, linfopenia <600/µl o <8 %.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento de LH clásico

1. Tratamiento de elección: quimioterapia (ABVD [doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina] o BEACOPPesc [bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona]), generalmente en combinación con radioterapia para los cambios residuales o alrededores inicialmente afectados.

2. Progresión o recidiva: en la mayoría de los casos administrar quimioterapia de segunda línea, seguida de quimioterapia a dosis altas + auto-TPH + eventualmente radioterapia. En pacientes no aptos de auto-TPH y con recidiva tardía (>12 meses) se puede aplicar la terapia combinada (quimioterapia + radioterapia). En pacientes no aptos de quimioterapia intensiva se debe considerar quimioterapia y/o radioterapia paliativa y tras >2 líneas de quimioterapia: brentuximab vedotina. En los casos de progresión tras auto-TPH: alo-TPH, ensayos clínicos, brentuximab vedotina o tratamiento paliativo.

Tratamiento de LH nodular con predominio linfocítico

1. Estadio IA o IIA sin factores pronósticos desfavorables (a excepción de casos con afectación de >2 regiones ganglionares o enfermedad infradiafragmática extensa): resección quirúrgica de los ganglios linfáticos afectados y radioterapia.

2. Estadios más avanzados o estadio temprano con factores pronósticos desfavorables: quimioterapia (ABVD, CHOP, CVP), eventualmente se puede añadir rituximab y radioterapia.

3. Recaída: radioterapia (recaída local), quimioterapia combinada (recaída sintomática evolucionada), u observación (recaída asintomática evolucionada).

PRONÓSTICO Arriba

Con las estrategias terapéuticas modernas un 80-90 % de los pacientes con LH presenta curación permanente. En un 10 % de los enfermos en estadios tempranos y en un 25-30 % en estadios avanzados se produce recaída o resistencia al tratamiento. La supervivencia global a largo plazo en los pacientes tras auto-TPH es de ~50 %. 

tablasArriba

Tabla 13-1. Valoración de la estadificación de linfomas primariamente ganglionares según la clasificación (Lugano 2014), clasificación de Ann Arbor modificada

Estadio

Característica

I

1 ganglio linfático o 1 región linfática, o 1 alteración extraganglionar única sin afectación de ganglios linfáticos

IIa

≥2 regiones ganglionares en un lado de diafragma o grado I o II para alteraciones ganglionares con afectación limitada de un órgano extraganglionar por continuidad

III

Ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma o ganglios linfáticos por encima del diafragma con afectación simultánea del bazo

IV

1 órgano extralinfático no por continuidad con los ganglios linfáticos afectados

Las amígdalas, el anillo de Waldeyer y el bazo se consideran tejido ganglionar.

Además, en el linfoma de Hodgkin: A — síntomas generales ausentes; B — síntomas generales presentes: fiebre (>38 °C) sin causa evidente, sudoración nocturna o pérdida de >10 % de la masa corporal en los últimos 6 meses.

a Grado II masivo — grado II como más arriba y una alteración ganglionar voluminosa (bulky), es decir una alteración ganglionar aislada de ≥10 cm de diámetro o que presenta >1/3 del ensanchamiento mediastínico valorado por TC a cada nivel de la columna vertebral torácica. 

A partir de: J. Clin. Oncol., 2014; 32: 3059-3067.