Síndrome hemofagocítico (SHF)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El SHF es un trastorno de la regulación del sistema inmunológico causado por citoquinas proinflamatorias y presencia simultánea de disfunción de la inmunidad celular (NK y linfocitos T citotóxicos). Puede estar determinado genéticamente (forma primaria), sobre todo en niños, aunque formas más leves de esta variedad también pueden observarse en adultos. Las variedades secundarias responden a “parálisis” de estas células, inducidas por infecciones severas, frecuentemente por VEB, enfermedades autoinmunes o neoplasias malignas (sobre todo linfoma). Ocasionalmente la base del SHF es expresión de inmunodeficiencias congénitas. Los casos idiopáticos constituyen un 6-18 %. Las citoquinas se secretan en cantidades cada vez mayores, dando origen a un círculo vicioso que condiciona una reacción inflamatoria sistémica, lo que conlleva el daño de todos los órganos.

El síndrome de activación de macrófago (SAM →cap. 16.3, Situaciones especiales) es una forma de SHF, que se diferencia del SHF típico por presentar una concentración alta de proteína C-reactiva en plasma. Se presenta más frecuentemente en el curso de la enfermedad de Still, LES y también después del trasplante de médula ósea.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Se presenta con fiebre persistente, hepatomegalia y esplenomegalia; se pueden observar también signos de diátesis hemorrágica (no siempre), palidez y/o ictericia, a veces edemas, exantema eritematoso, macular o vesicular (puede ser hemorrágico), exudados en las cavidades corporales y alteraciones de la conciencia. Sin tratamiento la mortalidad es del 100 %.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) hemograma de sangre con frotis: pancitopenia (generalmente con linfopenia)

2) análisis bioquímicos →más adelante

3) a veces alteraciones de la hemostasia correspondientes a CIDcap. 15.21.2.

2. Examen morfológico: en la médula ósea, bazo, ganglios linfáticos, a veces también en otros órganos o LCR (en casos de afectación del SNC) se pueden detectar células hemofagocíticas: macrófagos, en cuyo citoplasma son visibles los eritrocitos fagocitados, a veces también otras células (p. ej. leucocitos, plaquetas) o sus fragmentos.

3. Otras pruebas: para el diagnóstico diferencial →más adelante.

Criterios diagnósticos

Diagnóstico molecular (detección de la mutación adecuada) o cumplimiento de ≥5 de los 8 criterios diagnósticos:

1) fiebre ≥38,5 °C

2) esplenomegalia

3) citopenia en sangre periférica ≥2 de 3 líneas (hemoglobina <9 g/dl, plaquetas <100 000/µl, neutrófilos <1000/µl)

4) hipertrigliceridemia (en ayunas ≥3 mmol/l [265 mg/dl]) y/o hipofibrinogenemia (<1,5 g/l)

5) hiperferritinemia ≥500 µg/l (es el signo más característico y puede alcanzar valores superiores a los 70000 µg/l; una concentración baja de ferritina descarta el diagnóstico de SHF)

6) hemofagocitosis en médula ósea, LCR o ganglios linfáticos

7) actividad disminuida de las células NK o su ausencia

8) concentración de sCD25 (cadena α del receptor de interleucina 2) ≥2400 U/ml.

Calculadora que computa la probabilidad de diagnóstico del SHF adquirido según los datos clínicos del enfermo individual (HScore) → http://saintantoine.aphp.fr/score/

Diagnóstico diferencial

1) Sepsis: el estado más importante para diferenciar del SHF (puede también coexistir) →cap. 18.7.

2) Otras causas de elevación de ferritina →cap. 28.1, incluida la enfermedad de Still (que a menudo induce el SHF).

Procedimiento diagnóstico

Para el diagnóstico diferencial de las causas de las alteraciones particulares que constituyen los criterios diagnósticos realizar.

1) pruebas de laboratorio: recuento de reticulocitos, VHS, análisis bioquímicos (LSH, aminotransferasas, bilirrubina, creatinina, urea, proteína C-reactiva), análisis del sistema de coagulación, electroforesis de proteínas séricas, inmunoglobulinas, prueba de Coombs

2) pruebas para detectar virus, incluido VEB, además de estudios inmunohistoquímicos en tejidos para la detección de LMP1

3) examen neurológico; en caso de manifestaciones del SNC examen del LCR con valoración del frotis

4) ecografía y/o TC de bazo e hígado, eventualmente TC o RMN de cráneo

5) aspirado y biopsia de médula ósea

6) otras pruebas según las indicaciones, incluida la búsqueda del linfoma (examen histológico de adenopatía).

TRATAMIENTO Arriba

Realizado en un centro hematológico.

1. Tratamiento causal: protocolo SHF-2004 (etopósido, dexametasona, ciclosporina); durante 8 semanas; en caso de afectación del SNC → metotrexato por vía intratecal. En caso de resistencia a este tratamiento se pueden administrar protocolos de quimioterapia utilizados en el tratamiento de linfomas y alemtuzumab, y también el anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6, y a continuación alo-TPH. En los enfermos en los que el SHF se ha desarrollado a partir de un linfoma u otra neoplasia, en vez del protocolo SHF-2004, administrar el protocolo estándar para esta neoplasia. Cuando el SHF es secundario a la infección por el VEB → considerar el uso de rituximab. En caso de recidiva → repetir la actuación mencionada más arriba, a continuación el alo-TPH. Tratamiento de SAMcap. 16.3, Situaciones especiales. 

2. Tratamiento sintomático: plasmaféresis, transfusión IGIV y componentes de sangre, aislamiento en condiciones con mínimo número de bacterias, administración de fármacos antibacterianos, antifúngicos y antivirales, fármacos antipiréticos.