Inmunodeficiencias

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Estados patológicos relacionados con la insuficiencia del sistema inmunológico. Clasificación de las inmunodeficiencias:

1) las primarias (congénitas) son muy raras, la causa es un defecto del sistema inmunológico determinado genéticamente: trastorno de la producción de anticuerpos (el más frecuente: inmunodeficiencia común variable), trastornos de la respuesta celular, trastornos de la fagocitosis, deficiencias del complemento y otras muy raras

2) las secundarias (adquiridas) están causadas por la acción de factores externos o por una enfermedad, y suelen tener un carácter mixto (defecto de la inmunidad específica [humoral y celular] e inespecífica [p. ej. trastornos del sistema de complemento]). Las causas principales son: tratamiento inmunosupresor, infecciones (VIH, virus del sarampión, virus del herpes simple, bacterianas [incluidas las micobacterias] y parasitarias [malaria]), neoplasias (LLC, linfoma de Hodgkin, gammapatías monoclonales, neoplasias sólidas), trastornos metabólicos (en el curso de diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnutrición), enfermedades autoinmunes (LES, AR, síndrome de Felty), quemaduras, factores ambientales (radiación ionizante, compuestos químicos), embarazo, estrés, ausencia del bazo (asplenia congénita o tras una esplenectomía) o su disfunción (asplenia funcional: hipoesplenismo, en el curso de varias enfermedades con afectación del bazo), cirrosis hepática, envejecimiento. Disminución adquirida del recuento de leucocitos en la sangre →cap. 28.1.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Infecciones frecuentes, crónicas y recurrentes o (menos frecuentemente) manifestaciones de autoinmunidad. Las infecciones tienen un curso severo, a veces atípico y largo, son resistentes a antibioticoterapia. Suelen ser causadas por microorganismos que en personas sanas raramente producen infección, p. ej. Mycobacterium avium, Cryptosporidium parvum, CMV, Candida albicans. Para las inmunodeficiencias humorales son características las infecciones recurrentes de las vías respiratorias y de los senos paranasales, provocadas por bacterias encapsuladas (p. ej. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae). Los falsos negativos obtenidos en las pruebas serológicas a menudo dificultan el diagnóstico. Es frecuente que se presenten reacciones alérgicas a antibióticos y alérgenos alimentarios.

DIAGNÓSTICO Arriba

Sospechar la presencia de una inmunodeficiencia en cualquier persona que presente infecciones virales y/o bacterianas recurrentes o severas o infecciones por patógenos oportunistas. Realizar pruebas para valorar los componentes individuales de la respuesta inmunológica: primer tamizaje y posteriormente especializadas.

Síntomas de alarma de inmunodeficiencia primaria en adultos:

1) 6 síntomas según la ESID (2008): ≥4 infecciones con requerimiento de antibioticoterapia (otitis, bronquitis, sinusitis o neumonía) en un año; infecciones recurrentes o infecciones que requieren una antibioticoterapia prolongada; ≥2 infecciones bacterianas graves (osteomielitis, meningitis, celulitis, sepsis); ≥2 neumonías confirmadas radiológicamente en 3 años; infecciones de localización atípica o provocadas por patógenos atípicos; presencia de inmunodeficiencia primaria en la familia.

2) 10 síntomas según la Jeffrey Modell Foundation (2013): ≥2 otitis anuales; ≥2 sinusitis anuales en personas sin alergia; 1 neumonía anual durante >1 año; diarrea crónica con pérdida de masa corporal; infecciones víricas recurrentes (rinitis catarral, infecciones por virus Herpes, VPH); necesidad recurrente de antibioticoterapia intravenosa; abscesos profundos en piel u órganos internos recurrentes; infección fúngica prolongada; infecciones por micobacterias atípicas; presencia de inmunodeficiencia primaria en la familia.

Valoración de la inmunidad humoral

1. Tamizaje: concentración de inmunoglobulinas (IgG, IgM, IgA) en suero, título de anticuerpos específicos (dirigidos contra los antígenos de las vacunas administradas en la infancia), título de anticuerpos específicos en respuesta a las dosis de refuerzo, determinación del recuento de linfocitos B por citometría de flujo.

2. Pruebas avanzadas: determinación de la subpoblación de linfocitos B por citometría de flujo, síntesis de inmunoglobulinas in vitro en respuesta a mitógenos, CD40 y citoquinas, valoración del título de anticuerpos específicos en respuesta la vacuna φX174.

Valoración de la inmunidad celular

1. Tamizaje. Hemograma de sangre periférica con frotis: valoración del porcentaje de linfocitos y otros leucocitos, determinación del número (subpoblaciones) de linfocitos T y células NK por citometría de flujo, pruebas cutáneas: estudio de hipersensibilidad retardada cutánea (pruebas de la respuesta a la administración intradérmica del antígeno, p. ej. BCG, PPD), pruebas radiológicas del timo, valoración de la respuesta citotóxica espontánea de las células NK.

2. Pruebas avanzadas: determinación de la subpoblación de linfocitos T por citometría de flujo, valoración de la capacidad citotóxica de linfocitos T, pruebas enzimáticas (adenosina desaminasa, purina nucleósido fosforilasa), estudio de la respuesta proliferativa in vitro a la estimulación con mitógeno o antígeno, estudio in vitro de síntesis y secreción de citoquinas y de la expresión de marcadores de superficie en respuesta a la estimulación con mitógeno o antígeno, valoración de la fosforilación de proteínas citoplasmáticas después de la estimulación con mitógeno, estudio con la técnica FISH dirigido a la detección de deleción 22q11 y 10p11.

Valoración de la función de las células fagocíticas

1. Tamizaje: hemograma de sangre periférica con frotis, valoración de la morfología de neutrófilos con la tinción estándar, prueba de reducción de NBT, evaluación de la presencia de moléculas de adhesión por citometría de flujo. Observación de neutrófilos ayuda a diagnosticar enfermedad de Chediak-Higashi.

2. Pruebas avanzadas: quimioluminiscencia (sirve para valorar la intensidad de los procesos oxidativos en las células fagocíticas), estudios de quimiotaxis, estudios de fagocitosis por citometría de flujo, estudios citoquímicos (actividad de mieloperoxidasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), estudio de la actividad bactericida o fungicida y biopsia de médula ósea, que permitirá la valoración cuantitativa y morfológica de la línea mielopoyética.

Valoración del sistema de complemento

1. Tamizaje: estudio de la actividad hemolítica total del complemento (CH50), estudio de la actividad hemolítica de la vía alternativa de activación del complemento (AH50).

2. Pruebas avanzadas: concentración o actividad de los componentes individuales del complemento, actividad quimiotáctica de los productos de fragmentación de componentes del complemento.

3. En algunos casos estudios genéticos o de secuencia de generación futura, como en el síndrome de Wiskott-Aldrich (gen WAS) permitirá identificación de genes ligados con síndromes de inmunodeficiencias

TRATAMIENTO Arriba

1. Evitación de situaciones que favorecen la infección.

2. Eliminación de las causas de inmunodeficiencia secundaria.

3. Tratamiento sustitutivo con preparados intravenosos de inmunoglobulinas (IGIV; preparados →cap. 25.23.6.4): en inmunodeficiencias que cursan con hipo- o agammaglobulinemia. La vida media de IgG es de ~21 días, por lo tanto se recomienda la administración de IGIV cada 21-28 días para obtener una concentración protectora de IgG (≥500 mg/dl). En enfermos con agammaglobulinemia o hipogammaglobulinemia severa IgG (<200 mg/dl) considerar la administración de dosis de carga 1g/kg. Se consigue obtener una concentración protectora de IgG en la mayoría de los enfermos que reciben IGIV 300-600 mg/kg cada 3 semanas o 400-800 mg/kg cada 4 semanas. Existen diferencias individuales entre los enfermos en cuanto a la dosis requerida para mantener un título protector de IgG y obtener mejoría clínica. Inmunoglobulinas para la administración VSc/IM (IGSC, solamente para la administración VSc), en general 1 × semana hasta el momento de obtener una concentración protectora de IgG, posteriormente a dosis de mantenimiento menores.

4. Antibioticoterapia profiláctica: amoxicilina (dosis de 500 mg/d o 250-500 mg 2 × d) o cotrimoxazol (dosis de 160 mg de trimetoprim 1 × d u 80-160 mg 2 × d), o azitromicina a dosis de 500 mg 1 × semana. Si estos fármacos resultan ineficaces → claritromicina a dosis de 500 mg/d o amoxicilina con clavulánico 875 mg o 1000 mg 1 × d. Indicaciones: hipogammaglobulinemia severa o moderada, cuando solo la sustitución de IgG no previene infecciones frecuentes; déficit severo de IgA o subclases de IgG que cursa con infecciones frecuentes. Se recomienda la profilaxis de la infección por Pneumocystis jiroveci a los enfermos con inmunodeficiencia combinada severa y en enfermos con tratamiento inmunosupresor intenso.

5. Los factores de crecimiento G-CSF y GM-CSF se utilizan en neutropenias. Pueden acelerar la resolución de la neutropenia de diferentes etiologías (incluida la neutropenia severa congénita, neutropenia cíclica y SIDA) y disminuir la severidad y duración de una infección. Durante el tratamiento antineoplásico considerar su administración en enfermos con neutropenia con mal estado general y en los que existe un alto riesgo de complicaciones infecciosas, sobre todo si han existido complicaciones infecciosas o procesos febriles con anterioridad al inicio del tratamiento antineoplásico. Preparados de G-CSF: filgrastim a dosis de 3,45-11,5 µg/kg/d VSc, lenograstim, GM-­CSF 300 µg/d.

6. IFN-α e INF-γ: indicado en defectos congénitos de inmunidad humoral (p. ej. inmunodeficiencia común variable), en defectos de las células fagocitarias (p. ej. enfermedad granulomatosa crónica).

7. alo-TPH: en algunas deficiencias primarias.

8. Vacunación en enfermos con inmunodeficiencia cap. 18.10.

9. Transfusiones de componentes celulares de la sangre: en enfermos con algún defecto de la inmunidad celular transfundir solamente concentrados irradiados de hematíes o plaquetas (para disminuir el recuento de linfocitos) y estos deben proceder de donantes CMV negativos.

10. Actuación en la fiebre neutropénica cap. 23.2.5.

11. Actuación en asplenia: a causa del alto riesgo de infecciones bacterianas de curso agresivo y con una mortalidad elevada, se recomienda la administración de vacunas contra bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis), así como la vacuna anual contra la influenza. En caso de esplenectomía programada, la vacunación se debe realizar a más tardar 2 semanas antes de la intervención. Si esto no es posible, se puede poner poco tiempo después de la intervención. En caso de fiebre o escalofríos (síntomas de alarma), la persona con asplenia debe tomar inmediatamente la primera dosis del antibiótico que lleve consigo (amoxicilina con ácido clavulánico, cefuroxima, levofloxacino o moxifloxacino) y acudir al médico. A continuación debe administrarse antibioticoterapia empírica de amplio espectro (p. ej. ceftriaxona o cefotaxima en combinación con vancomicina).