Púrpura trombocitopénica trombótica (síndrome de Moschcowitz)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una microangiopatía trombótica causada por la presencia de autoanticuerpos contra la metaloproteasa plasmática ADAMTS-13, que suele cortar en fragmentos inusualmente grandes los multímeros del factor de Von Willebrand (ULvWF). La disminución de la actividad de la ADAMTS-13 lleva a la aparición en el plasma de ULvWF, los cuales se unen a las glicoproteínas en la superficie de las plaquetas, lo que provoca su agregación. Como consecuencia, se forman trombos intravasculares y trombocitopenia por consumo plaquetario. A consecuencia de estas alteraciones en la microcirculación se produce una anemia hemolítica intravascular y los síntomas derivados de la isquemia de diversos órganos, afectándose con mayor frecuencia el SNC. Los síntomas clínicos suelen presentarse después de la aparición de un factor de riesgo adicional, p. ej. una infección o el embarazo.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El inicio de la enfermedad es brusco, con mayor frecuencia en un adulto joven, sin historial médico previo. Están presentes síntomas de diátesis hemorrágica trombocitopénica y de hemólisis (anemia e ictericia), síntomas de isquemia del SNC (en ~65 % de los enfermos; muy a menudo de carácter leve, como confusión y cefalea, alteraciones transitorias focales [alteraciones de la visión, parestesias, afasia], y con menor frecuencia convulsiones, ACV, coma), fiebre, dolor abdominal (muy a menudo), con menor frecuencia dolor torácico, e insuficiencia renal.

La mortalidad en los enfermos no tratados es de un 90 %.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: se observa una anemia normocítica, eritroblastos y esquistocitos en el frotis, aumento del recuento de reticulocitos, trombocitopenia significativa.

2. Análisis bioquímicos de sangre: aumento de la concentración de bilirrubina libre y de la actividad de LDH, concentración reducida de haptoglobina, en una parte de pacientes la función renal está alterada.

3. Análisis de orina: proteinuria, hematuria microscópica y cilindros en el sedimento (en algunos enfermos).

4. Análisis del sistema de coagulación: características de CIDcap. 15.21.2 (en 15 %, generalmente en el período de hemólisis intensa o en caso de una sepsis asociada).

5. Otras: generalmente disminución significativa de la concentración y actividad de ADAMTS-13, anticuerpos anti-ADAMTS-13 (<10 %); prueba de Coombs negativa.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece generalmente a base del cuadro clínico. La confirmación de anemia hemolítica microangiopática (con presencia de esquistocitos) y de trombocitopenia sin otra causa aparente es suficiente. Es útil demostrar una actividad disminuida de ADAMTS-13 y la presencia de anticuerpos anti-ADAMTS-13.

Diagnóstico diferencial

Otras microangiopatías trombóticas →más arriba, síndrome de Evans.

TRATAMIENTO Arriba

Iniciar inmediatamente después del diagnóstico inicial de PTT y tras obtener muestras de sangre para el estudio de actividad de ADAMTS-13.

1. Tratamiento de primera línea:

1) Plasmaféresis total (recambio plasmático) de 1-1,5 de volumen de plasma en 24 h, suplementa las deficiencias de ADAMTS–13 y elimina los autoanticuerpos anti-ADAMTS–13. Trasfundir PFCa dosis de 30 ml/kg/d hasta organizar la plasmaféresis. Continuar el tratamiento hasta la desaparición de los síntomas neurológicos, normalización de la actividad de LDH, y hasta 2 días después de obtener un recuento de plaquetas >150 000/µl.

2) Glucocorticoides (junto con plasmaféresis): prednisona a dosis de 1 mg/kg/d VO durante ≥5 días, y si no se alcanza remisión completa continuar incluso durante 3-4 semanas, o metilprednisolona a dosis de 1 g/d durante 3 días.

3) Rituximab: 375 mg/m2 iv. 1 × semana durante 4 semanas, valorar su uso conjunto con la plasmaféresis y los glucocorticoides, sobre todo en el caso de enfermos con un curso clínico severo y/o sin respuesta rápida al tratamiento.

2. Tratamiento de enfermedad refractaria o en recaída:

1) descartar otras causas de anemia hemolítica microangiopática y de trombocitopenia (infecciones, fármacos)

2) mantener o reiniciar la plasmaféresis total (en caso de refractariedad valorar aumentar el volumen del plasma intercambiado hasta 1,5 l/d o realizar la intervención 2 × d)

3) glucocorticoides: metilprednisolona a dosis de 1 g/d iv. durante 3 días

4) rituximab: 375 mg/m2 iv. 1 × semana durante 4 semanas (si no se ha utilizado en el tratamiento de episodio actual)

5) en enfermos refractarios a los tratamientos previamente comentados, valorar la esplenectomía, los fármacos inmunosupresores (ciclosporina, ciclofosfamida, vincristina, micofenolato de mofetilo), y tratamientos experimentales (bortezomib, acetilcisteína, caplacizumab, ADAMTS-13 recombinada y su variante que no reacciona con anticuerpos).

3. Prevención de recaídas

1) rituximab: considerar en enfermos con antecedentes de PTT, y con actividad baja mantenida de ADAMTS-13

2) esplenectomía: realizarla en el período de remisión después de la primera recidiva.

4. Tratamiento de soporte:

1) anemia → transfusiones de concentrados de hematíes

2) las transfusiones de concentrados de plaquetas se realizan solamente en casos de hemorragias de riesgo vital

3) la heparina a dosis terapéuticas está contraindicada, se puede valorar la HBPM a dosis profilácticas, si el recuento de plaquetas es >50 000/µl.

PRONÓSTICOArriba

La plasmaféresis reduce la mortalidad hasta un 10-20 %. La PTT puede reactivarse con mayor frecuencia en enfermos más jóvenes con baja actividad de ADAMTS-13 (<5-10 %) y anticuerpos anti-ADAMTS-13 que se presentan después de alcanzar remisión.