Síndrome urémico hemolítico (HUS) y síndrome urémico hemolítico atípico (aHUS)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El HUS es una microangiopatía trombótica con anemia hemolítica severa y trombocitopenia, y con afectación de la función renal que predomina en el cuadro clínico. En 90 % de los casos la causa es una infección por una bacteria que produce verotoxina: cepa enterohemorrágica de Escherichia coli (EHEC, serotipo O157:H7 o O104:H4) o Shigella dysenteriae (más frecuentemente en niños).

A consecuencia del daño de las células epiteliales en los riñones producido de una toxina bacteriana los multímeros inusualmente grandes del factor de Von Willebrand (UlvWF) pasan a la circulación renal y se unen a las plaquetas originando la formación local de agregados plaquetarios. Cambios similares pueden producirse también en otros órganos.

En el aHUS se produce una activación incontrolada del complemento por la vía alternativa (en la mayoría de los enfermos se observan mutaciones congénitas de los genes que codifican las proteínas que participan en la inhibición de la activación o la formación de autoanticuerpos contra el factor H). Como consecuencia aparece síntesis incontrolada de C5a y C5b-9 en la superficie de células endoteliales, que puede incrementarse p. ej. en relación con infecciones, intervenciones quirúrgicas, embarazo. Un endotelio dañado, así como los componentes de complemento acumulados en la superficie plaquetaria, provocan su activación, lo que a su vez provoca trombosis en la microcirculación, sobre todo en los vasos renales.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El HUS suele estar precedido por una diarrea hemorrágica, infección de vías urinarias o de la piel. En el cuadro clínico predominan: anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal, a menudo con hipertensión arterial y fiebre. Los síntomas neurológicos raramente se presentan. En un 25% de los enfermos el fallo renal será permanente.

El aHUS puede aparecer en niños y adultos en forma familiar, o en forma esporádica (20 % de casos). El curso clínico del aHUS es mucho más grave que en el HUS. Las alteraciones trombóticas afectan sobre todo a riñones, pero en un 30 % de los enfermos afecta también a la circulación cerebral, cardíaca, pulmonar y pancreática. Las recaídas son frecuentes. Durante los primeros 3 años desde el inicio de aHUS en un 40-50 % de los enfermos se desarrolla una insuficiencia renal crónica severa o se produce la muerte.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: se observa una anemia normocítica, eritroblastos y esquistocitos en el frotis de sangre, aumento del recuento de reticulocitos, trombocitopenia.

2. Análisis bioquímico de sangre: aumento de la concentración de bilirrubina libre y de la actividad de LDH y función renal alterada.

3. Análisis de orina: se describen proteinuria y hematuria microscópica.

4. Análisis del sistema de coagulación: hay un aumento de la concentración de productos de degradación de la fibrina (FDP) y a veces también del dímero D.

5. Pruebas serológicas: pruebas de Coombs negativas.

6. Estudio microbiológico: en HUS presencia de Shigella dysenteriae o cepas enterohemorrágicas de E. coli (EHEC) en heces, presencia de toxina Shiga en heces, en el suero presencia de anticuerpos de clase IgM contra los lipopolisacáridos EHEC.

7. Estudio del sistema del complemento: en aHUS estudio de la actividad de C3, C4, CFH, CFI y anticuerpos anti-CFH en suero, medición de CD46, análisis de la mutación de genes.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece a base del cuadro clínico.

Diagnóstico diferencial

Otras microangiopatías trombóticas →más arriba, síndrome de Evans.

TRATAMIENTO Arriba

1. HUS: es necesario un tratamiento sintomático, un inicio precoz de la hemodiálisis y la trasfusión de concentrados de hematíes.

2. aHUS: eculizumab (bloqueador de activación del C5), si no está disponible administrar plasmaféresis total. Además tratamiento de soporte (TSR, transfusión de concentrados de hematíes).