Enfermedad de Von Willebrand

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Es la coagulopatía congénita más frecuente en el mundo occidental (0,6-1,3 % de la población). Está causada por una deficiencia o por alteraciones en la función del factor de Von Willebrand (FVW). La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia debido a sangrados menstruales abundantes. Presenta la herencia autosómica dominante con expresión y penetración variables, con excepción de los tipos 2N y 3 (herencia autosómica recesiva). Están afectadas la hemostasia primaria y secundaria (el FVW toma parte en la adhesión de las plaquetas a la pared vascular dañada y protege el FVIII de la inactivación).

Clasificación

1) tipo 1 (65-75 % de los enfermos): deficiencia cuantitativa parcial del FVW con una actividad del FVIII normal o disminuida

2) tipo 2 (20-25 % de los enfermos): alteración de la función del FVW (subtipos 2A, 2B, 2M y 2N), la actividad del FVW está disminuida de forma desproporcionada a la concentración del FVW

3) tipo 3 (severo): la concentración de FVW no es detectable y la actividad del FVIII generalmente es <10 %.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Síntomas. Sangrados mucocutáneos: sangrados frecuentes y prolongados de la nariz y las encías, facilidad para la aparición de equimosis en la piel, menstruaciones abundantes y prolongadas, hemorragias después de extracciones dentarias y después de las intervenciones quirúrgicas, sangrados del tracto digestivo, sangrados en las articulaciones y los músculos que se dan casi exclusivamente en el tipo 3 y que pueden llevar a artropatía. Durante la gestación, los síntomas de sangrado, principalmente en el tipo, 1 pueden desaparecer.

DIAGNÓSTICO Arriba

Dentro de lo posible, las pruebas para establecer diagnóstico no deberían realizarse muy próximas a un sangrado reciente, embarazo, infección aguda o ejercicio extenuante, ya que en estas situaciones pueden estar aumentados los niveles del FVW. La evaluación debería incluir el tamizaje para la hemostasia: hemograma completo (el recuento de plaquetas es normal, excluyendo el subtipo 2B que puede cursar con trombocitopenia periódica), tiempo de protrombina (normal), concentración de fibrinógeno (normal), TTPa (puede estar alargado), concentración de antígeno de FVW (FVW:Ag), actividad de VWF (FVW:RCo ), actividad de FVIII, prueba de unión del FVIII al FVW, actividad de unión del FVW al colágeno (FVW:CBA), agregación de plaquetas inducida por ristocetina, análisis de multímeros de FVW, pudiéndose llegar a la secuenciación de ADN en casos de sospecha de los tipos 2 y 3, propéptido vWF.

Criterios diagnósticos

Sobre la base de los datos obtenidos en la anamnesis sobre el historial de sangrados espontáneos o tras intervenciones quirúrgicas en el enfermo y en los miembros de su familia, así como sobre la base de los resultados de las pruebas, el diagnóstico de la enfermedad de Von Willebrand puede considerarse seguro, si la relación FVW:RCo (cofactor de ristocetina) es <30 UI/dl. En el caso de valores dentro del rango de 30-50 UI/dl se diagnostica una “posible EVW de tipo 1” o un “descenso del valor del FVW en el plasma”. Se determina el tipo y el subtipo de la enfermedad en función de las pruebas específicas, para lo cual es necesario un laboratorio bien implementado y con experiencia en el diagnóstico de esta patología. Una anamnesis negativa y valores normales de TTPa y FVII no descartan la EVW. Un resultado negativo de las pruebas de confirmación de la EVW debe ser revisado o repetido, si la sospecha de enfermedad está fundada.

Diagnóstico diferencial

Hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand adquirida (más frecuentemente en el curso de enfermedades autoinmunes, neoplasias del sistema linfático y gammapatías monoclonales, policitemia vera, trombocitosis esencial, tratamiento trombolítico, cardiopatías, uso de dispositivos de asistencia ventricular, hipotiroidismo, fármacos [p. ej. ácido valproico]), tormbocitopatías congénitas (incluida la pseudoenfermedad de Von Willebrand [alteración congénita del receptor plaquetario de GP Ib que causa aumento de su afinidad por el FVW, lo que produce un cuadro de trombocitopenia y diátesis hemorrágica, que se asemeja mucho a la EVW de tipo 2B]).

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. No utilizar fármacos que alteren la función de las plaquetas, sobre todo AAS (las mismas restricciones que para hemofilia A y B).

2. Evitar inyecciones IM.

3. Las intervenciones quirúrgicas mayores y el tratamiento de los sangrados importantes se deben realizar, si es posible, en un hospital que durante 24 h disponga de la posibilidad de determinar la actividad de FVW y FVIII.

4. En caso de sangrado administrar cuanto antes desmopresina o un concentrado de FVIII rico en FVW.

Tratamiento farmacológico

1. Desmopresina: a dosis de 0,3 µg/kg en infusión iv. que dura 30 min o VSc, cada 12-24 h o 300 µg por vía intranasal. Es el fármaco de elección en el tipo 1, eficaz en una parte de los casos con el tipo 2 (en tipo 2B puede inducir trombocitopenia) e ineficaz en el tipo 3. Es obligatorio realizar el test de respuesta al medicamento. Produce un aumento de entre 2-5 veces de la actividad de FVW y del FVIII en plasma por su liberación de las reservas tisulares. Las reservas se agotan tras 3-5 días de tratamiento continuo con desmopresina → entonces considerar la administración del concentrado de FVIII rico en FVW. En pacientes tratados con desmopresina (sobre todo de edad avanzada) se debe limitar el aporte de fluidos (hasta ~1 l/24 h tras su administración), para disminuir el riesgo de hiponatremia y convulsiones.

2. Concentrado de FVIII rico en FVW derivado de plasma en enfermos en los cuales la desmopresina es ineficaz o está contraindicada. La administración iv. de 1 UI de FVW/kg aumenta la actividad de FVW en plasma en ~2 % de la normalidad. Dosificación →tabla 20-1. En pacientes seleccionados con hemorragias recurrentes se debe considerar el uso de forma habitual de un tratamiento profiláctico.

3. El ácido tranexámico está indicado en caso de sangrados mucosos VO o iv. a dosis de 10-15 mg/kg cada 8 h. Se puede usar en monoterapia en las formas leves y como fármaco complementario en formas graves. Agentes hemostáticos locales como tratamiento coadyuvante en sangrados mucosos.

4. Anticonceptivos orales combinados (con estrógeno y progestágeno) o dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel, ablación endometrial, histerectomía: a veces a considerar en mujeres con sangrados menstruales abundantes.

5. FVW recombinante (disponible en algunos países de Latinoamérica).

tablasArriba

Tabla 20-1. Dosificación del concentrado de FVIII rico en vWF en la prevención y tratamiento de sangrados en pacientes con déficit significativo de vWF y FVIII (<10 %)

Tipo de sangrado

Dosificación

Actividad recomendada del FVIII o vWF en plasma (% de normalidad)

Cirugía mayora

Inyección antes de la cirugía, posteriormente cada 12-24 h hasta la cicatrización de herida

>50 durante 5-7 días, posteriormente se pueden reducir las dosis

Cirugía menor

Inyección antes de la cirugía, posteriormente cada 24-48 h hasta la cicatrización de herida

>50 durante 1-5 días

Extracción dentalb

Dosis única antes del procedimiento

>50 durante 12 h

Sangrado menor

En caso de necesidad repetir cada 24 h

>30-50 hasta resolución del sangrado

Parto

Cada 24 h

>50 el día del parto y durante 3-4 días siguientes

a En caso de sangrado importante (p. ej. en el SNC) utilizar las mismas dosis que para la cirugía mayor. Para disminuir el riesgo de trombosis se sugiere mantener la actividad del FVIII <250 % de la normalidad.

b Desde el día de la extracción y durante los siguientes 7-14 días, además administrar ácido tranexámico VO a dosis de 10-15 mg/kg cada 8 h.