Hemofilia A y hemofilia B (enfermedad de Christmas)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La hemofilia A es una diátesis hemorrágica congénita causada por la disminución de la actividad del FVIII, y la hemofilia B por la del FIX. El resultado de la mutación del gen de FVIII o FIX en el cromosoma X puede ser una disminución o ausencia de la síntesis de proteína o la síntesis de una proteína anormal. Estas enfermedades se presentan sobre todo en hombres, las mujeres son portadoras (desarrollan la enfermedad muy raramente). En un 30-50 % de los enfermos la mutación aparece espontáneamente, la historia familiar es negativa. La hemofilia B es 6-7 veces menos frecuente que la hemofilia A. Clasificación de las hemofilias según la actividad del FVIII o IX: <1 % de la normalidad — severa; 1-5 % de la normalidad — moderada; 5-50 % de la normalidad — leve.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Las manifestaciones de la diátesis hemorrágica generalmente aparecen a la edad de 1-2 años. En la hemofilia severa predominan los sangrados espontáneos en las articulaciones (más frecuentemente en rodillas, codos y tobillos), que condicionan la destrucción de la articulación, su deformación y una atrofia muscular secundaria (es la denominada artropatía hemofílica). Otros síntomas son: hemorragia muscular, hematuria, sangrados del tracto digestivo, hemorragias intracraneales (causa muy frecuente de muerte), en la pared posterior de la garganta y en el suelo de la boca. Es característico que los sangrados de las heridas quirúrgicas y después de una extracción dental se prolonguen en el tiempo. Un sangrado en el músculo iliopsoas puede ser diagnosticado equívocamente como apendicitis. Los sangrados espontáneos en las articulaciones y en los músculos rara vez se dan en la hemofilia moderada y prácticamente no se presentan en la forma leve.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Tamizaje de hemostasia: alargamiento del TTPa, siendo normales TP, TT, concentración de fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo de obturación en el sistema PFA-100 o PFA-200. El TTPa puede estar normal en la hemofilia leve con una actividad de FVIII/FIX >30 % de la normalidad.

2. Pruebas de confirmación: disminución de la actividad procoagulativa del FVIII/IX en plasma, pruebas genéticas.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece sobre la base de una detallada anamnesis familiar, sobre todo de la rama materna, así como del resultado del tamizaje complementario y de confirmación.

Diagnóstico diferencial

1. Enfermedad de Von Willebrandcap. 15.20.1.

2. Hemofilia adquirida cap. 15.21.3.

3. Otras causas de TTPa prolongado con TP normal: déficit del FXII, precalicreína o cininógeno de alto peso molecular (en este tipo de alteraciones no aparecen sangrados), falta del FXI (hemofilia C: coagulopatía autosómica dominante [bastante rara], tendencia al sangrado/hemartrosis, prolongación del TTPa, el dosaje de FVIII y FIX normales y el FVW:Ag presente y en cantidad adecuada), hemofilia A adquirida (→cap. 15.21.3), anticoagulante lúpico (SAFcap. 16.4), HNF.

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. Al enfermo con hemofilia se debe proporcionar información sobre el diagnóstico, actuación a seguir en situaciones de urgencia y los datos de contacto del médico responsable. Los enfermos deben realizar actividad física, pero evitando los traumatismos.

2. No utilizar fármacos que alteren la función de plaquetas, sobre todo el AAS. Para el tratamiento de dolor (p. ej. en caso de hemartros) utilizar paracetamol, inhibidores selectivos de COX-2 y opioides. En situaciones especiales se permiten fármacos antiplaquetarios e incluso anticoagulantes, bajo la condición de mantener en el plasma una actividad del factor de coagulación deficiente por encima de un nivel determinado.

3. Evitar inyecciones intramusculares.

4. El tratamiento profiláctico protege de las complicaciones →más adelante; recomendado en todo paciente con hemofilia severa.

5. Un enfermo que ha sido educado en el manejo de su enfermedad puede realizar el tratamiento de la mayoría de los sangrados y la profilaxis de forma autónoma en su domicilio. Para mitigar el dolor en caso de hemartros → descarga de la articulación, compresas con hielo (según algunos expertos las compresas con hielo podrían intensificar el sangrado), inmovilización con vendaje compresivo, elevación del pie. Los casos de sangrado graves no tratables en el ámbito doméstico, de riesgo vital, que se asocia al dolor grave o a traumatismo extenso, sobre todo localizados en la cabeza y cuello, tórax o abdomen → necesidad de hospitalización. 

6. Las intervenciones quirúrgicas y el tratamiento de los sangrados de riesgo vital deben ser realizados en centros que dispongan de la posibilidad de monitorización diaria del tratamiento en el laboratorio (determinación de la actividad del FVIII o FIX y del título de inhibidor del FVIII o FIX).

Tratamiento farmacológico

El tratamiento de estos pacientes se hace en centros especializados, dotados de los productos necesarios para evitar el desarrollo de hemartrosis, que puede complicar una vida plena y útil.

1. Concentrados del FVIII y FIX derivados de plasma o recombinantes: inyecciones iv.

1) tratamiento profiláctico de forma regular: hemofilia A → concentrado del FVIII (varios regímenes de dosificación); hemofilia B → concentrado del FIX a dosis de 25-50 UI/kg 2-3 × semana

2) tratamiento profiláctico antes de realizar cualquier actividad física planeada que pueda causar sangrado y antes de los procedimientos quirúrgicos (extracción dental →tabla 20-2)

3) tratamiento de los sangrados: hemofilia A → administrar concentrado del FVIII; hemofilia B → administrar concentrado del FIX. Dosificación →tabla 20-2; empezar el tratamiento cuanto antes (idealmente en 2 h) y en caso de sangrado con riesgo vital (en la cabeza y cuello, tórax o tracto digestivo) antes de realizar el diagnóstico completo.

La administración iv. de 1 UI de concentrado liofilizado del FVIII/kg aumenta la actividad del FVIII en plasma ~2 % de la normalidad. La administración iv. de 1 UI de concentrado liofilizado del FIX/kg aumenta la actividad del FIX en plasma ~1 % de la normalidad. En caso de una pobre respuesta clínica al tratamiento hay que realizar una prueba dirigida a detectar la existencia de un inhibidor del FVIII o FIX.

2. Desmopresina: fármaco de elección en hemofilia A leve (dosificación →cap. 15.20.1). Después de 3-5 días de tratamiento continuo se agotan las reservas tisulares del FVIII → considerar la administración del concentrado del FVIII. La desmopresina no influye en la actividad del FIX en plasma, no utilizar en hemofilia B.

3. Medicamentos coadyuvantes. Ácido tranexámico: estabilización del coágulo en enfermos con sangrados de cavidad oral, nariz y vaginales (dosificación →cap. 15.20.1), agentes hemostáticos locales.

COMPLICACIONES Arriba

1. Aparición de inhibidores del FVIII o FIX: los anticuerpos IgG contra FVIII (inhibidor de FVIII) aparecen en un 20-30 % de los enfermos con hemofilia A severa y en un 5-10 % de los enfermos con forma moderada y leve. Los anticuerpos contra FIX aparecen en <5 % de los enfermos con hemofilia B grave y pueden provocar reacciones alérgicas después de la transfusión del FIX. Si el título del inhibidor es <5 uds. de Bethesda/ml (uds. B/ml) → utilizar un concentrado del FVIII/FIX a dosis más alta en el tratamiento y en la profilaxis de los sangrados, observando la actividad de FVIII/FIX en plasma. Cuando el título es ≥5 uds. B/ml utilizar un concentrado de complejo de protrombina activado (a dosis de 50-100 uds./kg cada 8-12 h) o FVIIa recombinante (a dosis de 90-120 µg/kg cada 2-3 h; en el caso de hemorragias en las articulaciones se pueden administrar 270 µg/kg en dosis única). Hay que conseguir la eliminación del inhibidor del FVIII con inyecciones regulares del concentrado de FVIII (100-200 UI/kg/d), se trata del fenómeno de inmunotolerancia. En algunos enfermos llega a la desaparición espontánea del inhibidor del FVIII.

2. Artropatía: en algunos países la mayoría de los enfermos con hemofilia severa presenta una artropatía avanzada, que es causa de discapacidad. En países que inician rápida profilaxis en tales pacientes, esta complicación disminuye notoriamente.

3. Infecciones víricas relacionadas con el uso de componentes sanguíneos: desde el final de los años 80 del siglo XX, gracias a la aplicación de los procedimientos de inactivación de virus, el riesgo de transmisión de los virus VHC, VHBVIH por vía de concentrados de factores de coagulación producidos de plasma es mínimo.

tablasArriba

Tabla 20-2. Dosis de FVIII y FIX en el tratamiento sustitutivo de la hemofilia severa y moderada 

Indicación

Hemofilia A, dosis del concentrado de FVIII (UI/kg)

Hemofilia B, dosis del concentrado de FIX (UI/kg)a

Duración del tratamientob

Hemorragias en articulaciones y músculos, sangrados nasales o de encías, hematuria

20-30

40-60

Dosis única o cada 24 h

Extracción dentalc

25

40

Dosis única antes del procedimiento

Hemorragias en el suelo de la boca y cuello, hematomas que comprimen un nervio o una arteria, sangrados del tracto digestivo, traumatismos extensos, traumatismos de la cabeza, fracturas de huesos, pequeñas intervenciones diagnósticas o terapéuticas (punciones, cortes pequeños)

40-50

60-80

Cada 12-24 h

Hemorragias intracraneales, hematomas retroperitoneales, intervenciones quirúrgicas

40-50

 60-80

cada 8-24 h (FVIII), cada 12-24 h (FIX)

a En caso del concentrado recombinante la dosis es mayor en el 25 %.

b Dependiendo de la situación clínica administrar el concentrado de FVIII cada 8, 12 o 24 h (hemofilia A) y el concentrado de FIX cada 12, 18 o 24 h (hemofilia B).

c Desde el día de extracción durante los 7-14 días posteriores administrar ácido tranexámico 10-15 mg/kg cada 8 h.