Alteraciones de la hemostasia en las enfermedades hepáticas

Definición y etiopatogeniaArriba

En las enfermedades hepáticas se presentan alteraciones de la hemostasia de carácter tanto pro- como anticoagulante, por lo que la hemostasia está en general en equilibrio. La pérdida progresiva de parénquima hepático se asocia con una disminución de todos los factores de la coagulación en el plasma a excepción del fibrinógeno (no disminuye hasta fases avanzadas de la cirrosis hepática), el vWF (producido en las células endoteliales y megacariocitos), y del FVIII cuya actividad puede incluso aumentar (también producido en las células endoteliales). La frecuente trombocitopenia se debe a hiperesplenismo y a una disminución en la producción de trombopoyetina hepática, así como a un eventual alcoholismo o infección por el VHC. También se produce disfibrinogenemia y alteraciones de la función plaquetaria. El aumento en la actividad del t-PA y la disminución de la actividad de los inhibidores de la fibrinólisis (α2-AP, TAFI) conducen a una fibrinólisis excesiva, la cual puede equilibrarse por la disminución en la síntesis de plasminógeno y el aumento de la liberación de PAI-1 por el endotelio. El mayor riesgo de trombosis está favorecido por el aumento de la actividad del FVW y del FVIII y por la disminución de la actividad de la ADAMTS13, la antitrombina, la proteína C y la proteína S. La propensión al sangrado, que con frecuencia se observa en enfermos con cirrosis hepática descompensada, puede también estar provocada por otros mecanismos coexistentes, como hipertensión portal, disfunción endotelial, infecciones bacterianas e insuficiencia renal. También puede existir un desequilibrio en favor de la trombosis, por la presencia de factores de riesgo tromboembólico típicos.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

A excepción de las hepatitis fulminantes, no se suele observar mayor propensión al sangrado en caso de insuficiencia hepática aguda. Una pequeña alteración de la coagulación no suele tener consecuencias clínicas en casos de cirrosis hepática. Pueden presentarse epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiva alta (más frecuentemente por varices esofágicas), equimosis, menorragia, hematuria. También está aumentado el riesgo de trombosis venosa profunda (en las extremidades inferiores, y en la vena porta), y puede presentarse trombosis arterial (ACV, infarto de miocardio).

DiagnósticoArriba

Se establece mediante la anamnesis y de los resultados de las pruebas de laboratorio. Se observan , entre otros: TP alargado (uno de los índices más sensibles de disfunción hepática que precede a otras manifestaciones de descompensación de la cirrosis hepática), TTPa normal o alargado, frecuentemente elevación del fibrinógeno (junto con la pérdida del parénquima hepático se produce hipofibrinogenemia o hipodisfibrinogenemia), con frecuencia trombocitopenia, prolongación del tiempo de oclusión de PFA, actividad del FV y FVII reducida, con actividad normal o aumentada del FVIII, aumento de la actividad del FVW, dímeros D normales o ligeramente aumentados, otras alteraciones de laboratorio de cirrosis hepática o de insuficiencia hepática aguda. Los resultados de las pruebas rutinarias de coagulación en estos enfermos no reflejan la tendencia a la trombosis.

Diagnóstico diferencial

Sangrado en el curso de

1) CID: déficit de fibrinógeno y elevación plasmática de los productos de degradación de fibrinógeno y de la fibrina (FDP y dímeros D), aunque en las enfermedades hepáticas las concentraciones de FDP y de dímeros D también pueden estar aumentadas

2) déficit de vitamina K, actividad reducida del FVII, FIX, FX con concentraciones normales del FV, FVIII y fibrinógeno.

TratamientoArriba

1. Teniendo en cuenta la complejidad de las alteraciones de la hemostasia, estas no deben corregirse en enfermos sin sangrado.

2. Las hemorragias por rotura de varices esofágicas o gástricas, frecuentes en la cirrosis hepática, no suelen deberse principalmente a alteraciones de la coagulación, por lo que no se recomienda su corrección rutinaria.

3. Iniciar el tratamiento en caso de hemorragia activa provocada por trastornos de coagulación:

1) crioprecipitado 1-2 uds./10 kg, o concentrado de fibrinógeno 1-2 g, si la concentración de fibrinógeno es <1,0 g/l (o en caso de disfibrinogenemia)

2) transfusión del PFC (10-15 ml/kg cada 12-24 h) en caso de un déficit importante de factores de coagulación

3) concentrado de plaquetas, si el recuento es <50 000/µl

4) vitamina K (fitomenadiona) 10 mg iv. en enfermos con sospecha de deficiencia (p. ej. en colestasis)

5) CCP o (con mucha menor frecuencia) rFVIIa, en caso de hemorragias masivas persistentes; aumentan el riesgo de trombosis en enfermos con daño hepático grave, al igual que los inhibidores de la fibrinólisis 

6) inhibidores de la fibrinólisis: ácido tranexámico 10-15 mg/kg/h iv., en caso de la fibrinólisis intensa.

4. Preparación para una intervención invasiva con elevado riesgo de hemorragia (p. ej. biopsia hepática): las plaquetas deben ser ≥50 000/µl (después de una eventual transfusión de concentrados de plaquetas). La decisión sobre la transfusión de hemoderivados o de PFC puede basarse en los resultados de tromboelastografía o tromboelastometría (y no en los valores de TP y concentración de fibrinógeno). Para esta indicación, avatrombopag y lusutrombopag (análogos de la trombopoyetina) son una alternativa a las transfusiones de concentrado de plaquetas. No realizar transfusiones profilácticas con concentrado de plaquetas y PFC antes de intervenciones con bajo riesgo de hemorragia (p. ej. extracción dental, ligadura de varices esofágicas o paracentesis) en enfermos sin signos de diátesis hemorrágica.

5. Tratamiento anticoagulante, incluida la profilaxis, según las reglas establecidas →Principios generales del tratamiento anticoagulante, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado por varices esofágicas. Trombosis aguda de la vena porta en un enfermo con cirrosis hepática →Cirrosis hepática) → utilizar HNF o HBPM, en el tratamiento de soporte continuar con HBPM o pautar warfarina controlando INR durante ≥6 meses, y en enfermos aptos para el trasplante hepático hasta la cirugía. No utilizar NACO en enfermos con cirrosis hepática.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El lusotrombopag y el avatrombopag no están disponibles en la mayoría de los países de América Latina.